研究保乳术后放疗的乳腺癌患者采用CT模拟定位系统精确定位时，体质量指数（BMI）对摆位误差的影响。
选取2013年3月至2016年3月山西省肿瘤医院收治的46例乳腺癌患者，根据BMI将患者分为体瘦组BMI<18 kg/m2，正常组BMI 18~23.9 kg/m2，超重组BMI 24~28 kg/m2，肥胖组BMI>28 kg/m2。患者仰卧于MED-TEC乳腺托架上，在健侧乳头附近建立原点X、Y、Z三轴坐标系，经过CT扫描，计算治疗中心X（左右）、Y（上下）、Z（前后）三轴坐标系的数值，确定病变位置，测量治疗中心与原点之间移动的数值。复位三次求出X轴（左移为正，右移为负）、Y轴（向头侧移位为正，足侧移位为负）、Z轴（腹侧为正，背侧为负）数值，当测量值为0时视为摆位正确。
46例患者中体瘦组4例，正常组24例，超重组11例，肥胖组7例。对于体瘦组及正常组，X、Y、Z轴摆位误差<3 mm患者分别为22、25、25例；对于超重组及肥胖组，12例摆位误差>5 mm。摆位误差主要表现在随机误差，与正常组摆位误差相比，体瘦组误差相近，超重组与肥胖组误差较大，其中肥胖组误差最大。
明确不同BMI患者的摆位误差可进一步指导医师确定对靶区面积扩边范围，采用不同标准适当扩大或缩小外放边界，从而提高治疗精确度。
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乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升并有年轻化趋势，肥胖与乳腺癌有重要的关系。乳腺癌局部复发常见，术后常辅以精确放疗以提高患者生存率。三维适形放疗、调强放疗、螺旋断层放疗等新技术的应用，可以更好地保护乳腺邻近的肺和心脏等正常组织，能获得更好的靶区适形性和均匀性，多数患者耐受良好，初步结果显示可提高肿瘤的局部控制率[1,2]。保乳术后选择精确放疗的患者越来越多。精确治疗要求定位、复位及治疗摆位体位一致，摆位误差将直接导致受照剂量不足[3]。我们分析了保乳术后放疗的乳腺癌患者采用CT模拟定位系统精确定位时，体质量指数（BMI）对摆位误差的影响，现报道如下。
纳入标准：经病理证实为乳腺浸润性导管癌保乳术后的患者，患侧上肢能进行良好的上举和外展，可满足托架摆位要求。选取2013年3月至2016年3月山西省肿瘤医院收治的46例乳腺癌患者，年龄27~61岁，中位年龄47岁，病变位于左侧28例，右侧18例。按照2004年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中推荐的方法测量患者身高、体质量并计算BMI，以BMI<18 kg/m2为体瘦，BMI 18~23.9 kg/m2为正常，BMI 24~28 kg/m2为超重，BMI>28 kg/m2为肥胖。
定位室内的矢状激光灯与乳腺托架对应好的矢状标记一致，固定托架不动。患者仰卧于MED-TEC乳腺托架上，患侧自然平躺在托架上，上肢外展上举置于支架上，调整乳腺托架参数并记录。使患者足够舒适，乳腺与腋窝充分暴露，健侧手臂置于体侧，头偏向健侧，将颈部充分展开。患侧用铅丝标记胸壁边界：上界为锁骨头下，下界为健侧乳腺皱褶下2 cm左右水平，内界为胸骨中线，外界为腋中线或腋后线。在患者乳腺附近建立X、Y、Z原点坐标系，做好体表标记，X代表左右方向的移动度，Y代表头脚上下方向的移动度，Z代表腹背前后方向的移动度。患者自由平静呼吸状态下使用荷兰Philips公司85 cm孔径16排CT进行扫描。扫描范围：自颈部扫描至下界铅丝下3 cm处，扫描层厚5 cm，层间距5 cm，扫描电压130~160 kV，电流27 mA，扫描后将CT横断面图像传至P系统，由放疗医师和物理师共同完成靶区勾画并制定出最佳计划。
物理师设计计划并计算此坐标系中的治疗等中心点坐标数值。打印等中心所在的CT层面图，并标记等中心位置作为等中心较位图。患者再次到CT定位室进行复位，根据定位时原点参数与托架参数，将模拟激光灯和三个参考点完全重合，按计算出的原点到病变中心的距离进行坐标移位。首先通过CT床的平行移动找到Z轴坐标，然后通过冠位线上下移位确定Y轴坐标，再通过矢位线左右移位确定X轴坐标，即为病变等中心坐标。用铅珠标记后，以病变中心三点层面为0层，用2 mm薄层S12与I12之间进行扫描，0层平面与病变中心较位图平面解剖标记完全一致为Y轴平面，Y轴平面中测量病变左右距离，确定X轴位置，测定病变前后距离确定Z轴位置。确定病变位置后，测量出治疗中心与原点之间移动的数值，复位三次求出X轴（左移为正，右移为负）、Y轴（向头侧移位为正，足侧移位为负）、Z轴（腹侧为正，背侧为负）的数值，当测量值为0时视为摆位正确。测量先后由两人分别完成，两人测量结果差异<1 mm。患者进行三次摆位后复位求出平均值，平均层面为物理师、放疗医师确定治疗中心平面。计算出每例患者所有摆位误差的系统误差和随机误差，系统误差用所有分次摆位误差的平均值表示，随机误差用所有分次摆位误差的标准差表示。
46例患者中体瘦组4例，正常组24例，超重组11例，肥胖组7例。对于体瘦组及正常组，X、Y、Z轴摆位误差<3 mm范围内患者分别为22、25、25例；对于超重组及肥胖组，12例摆位误差>5 mm。摆位误差主要表现在随机误差，与正常组摆位误差相比，体瘦组误差相近，超重组与肥胖组误差较大，其中肥胖组误差最大（表1）。
不同体质量指数乳腺癌患者不同方向放疗摆位误差比较（mm）
不同体质量指数乳腺癌患者不同方向放疗摆位误差比较（mm）
| 组别 | 例数 | X轴 | Y轴 | Z轴 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 系统误差 | 随机误差 | 系统误差 | 随机误差 | 系统误差 | 随机误差 | ||
| 体瘦组 | 4 | 0.6 | 1.30 | -1.1 | 2.10 | 1.2 | 1.87 |
| 正常组 | 24 | 0.8 | 1.50 | 0.9 | 1.95 | 0.7 | 1.40 |
| 超重组 | 11 | 1.3 | 2.57 | 1.9 | 3.53 | 1.6 | 3.70 |
| 肥胖组 | 7 | 1.6 | 3.59 | 2.2 | 3.09 | 2.3 | 3.77 |
注：表中数据取三次摆位平均值；体瘦组为BMI<18 kg/m2；正常组为BMI 18~23.9 kg/m2；超重组为BMI 24~28 kg/m2；肥胖组为BMI>28 kg/m2；X轴左移为正，右移为负；Y轴向头侧移位为正，足侧移位为负；Z轴腹侧为正，背侧为负
BMI患者摆位误差来源于摆位过程中系统误差和随机误差[4]。造成摆位误差的原因很多，可能与设备如模拟机、治疗机、激光灯等有关，也可能与患者摆位有关。与设备有关的因素可通过采取质量保证程序将其减少；患者运动、体形变异及皮肤标记点不准确等因素与治疗部位和患者一般情况及技术员的摆位技术密切相关，这类误差不能完全消除，但通过努力可将其减少。本研究结果表明摆位所带来的偏差主要表现在随机误差上。乳腺癌摆位的误差主要发生在Y、Z轴方向，出现摆位误差和移动度比较大的原因主要是胸部存在呼吸运动所致[5]。
在实际操作过程中，摆位误差是难以避免的，关键是如何减小误差。我们考虑：（l）乳腺托架应正确使用，患者应轻松躺在托架上，技术工作者通过双手抬起、放下，使患者尤其是肥胖患者胸背部肌肉分布均匀。（2）自由呼吸下放疗，训练患者均匀一致呼吸，避免情绪紧张造成呼吸急促。（3）叮嘱患者控制体质量，避免因体质量发生较大改变而影响靶区精度，从而使计划靶区和实际靶区误差减少到最小。（4）肥胖患者摆位误差往往较大，因此在有条件的情况下，每次摆位时应尽可能获取射野图像并及时纠正[6]。（5）延长原点与治疗等中心的激光灯"十"字线，以减少摆位误差。（6）根据公式计划靶区外扩间距值M（margin）=2.5Σ+0.7δ-3计算，指导医师更准确地外扩靶区范围，其中Σ为每例患者系统误差的标准差值，δ为每例患者随机误差的标准差值，可在勾画靶区中计算出外扩边界[7]。
总之，使用乳腺托架固定既保证了放疗剂量的可靠性，也有效保护了乳腺周围正常组织[8]。随着精确放疗的普及，体位固定装置能有效减少摆位误差，成为保证治疗体位重复性和准确性的重要一环。对不同BMI患者进行不同的临床靶区和计划靶区外扩是乳腺癌精确治疗的关键之一。
利益冲突 无
