通过多靶点背根神经节控温射频热凝术治疗腰椎肿瘤转移引起下肢癌痛的疗效及并发症观察，评价控温射频热凝术对下肢疼痛疗效及运动功能的影响。
对2016年4月至2018年4月兰州军区兰州总医院收治的41例符合下肢癌痛的患者分为射频热凝组和神经阻滞组。两组患者均在数字减影血管造影术（DSA）引导下经皮穿刺到目标神经根所在椎间孔外口，通过射频和神经刺激仪刺激，找到背根神经节进行控温射频热凝术（射频热凝组）或注射神经阻滞药液（神经阻滞组）。根据视觉模拟评分法（VAS）观察两组患者治疗前及治疗后第1、7天的疗效，并进行肌力评级。
两组患者治疗后第1天，射频热凝组和神经阻滞组组内VAS评分分别较治疗前显著下降[射频热凝组：（1.30±0.86）分比（6.32±0.75）分，t=34.496，P<0.01；神经阻滞组：（1.29±1.15）分比（6.41±0.88）分，t=1.275，P<0.01]，各观察点两组间VAS评分差异均无统计学意义（均P>0.05）；神经阻滞组肌力较治疗前差异有统计学意义[（2.05±0.74）分比（4.12±0.78）分，t=34.496，P<0.01]，射频热凝组肌力较治疗前差异无统计学意义[（4.44±0.50）分比（4.17±0.48）分，t=1.275，P>0.05]，治疗后第1天射频热凝组与神经阻滞组肌力评分比较差异有统计学意义（t=14.662，P=0.000）。治疗后第7天，射频热凝组VAS评分[（1.19±0.94）分]较治疗前差异有统计学意义（t=34.496，P<0.01），射频热凝组与神经阻滞组间VAS评分比较差异有统计学意义（t=-18.248，P=0.000）；治疗后第7天射频热凝组与神经阻滞组间肌力评分比较差异无统计学意义[（4.51±0.50）分比（4.52±0.43）分，t=0.841，P=0.841]。
控温射频热凝术治疗腰椎肿瘤转移引起的下肢癌痛具有显著的疗效，且对下肢运动功能影响甚微。
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骨转移癌症患者大多以疼痛不适为最初临床表现，3个月内发病者占到54.84%，尤其以脊柱转移为多发[1]。肿瘤腰椎转移的患者容易出现下肢疼痛，在排除腰丛神经、坐骨神经受非肿瘤因素刺激造成的下肢疼痛外，要考虑肿瘤因素导致的癌痛。此类癌痛药物治疗效果不显著，而我们针对引起下肢疼痛的多靶点背根神经节控温射频热凝术既可达到疼痛治疗的目的，又能保留下肢运动功能不受影响。应用此技术对兰州军区兰州总医院收治的41例肿瘤腰椎转移导致下肢疼痛的患者进行治疗，效果显著，现报道如下。
选择2016年4月至2018年4月兰州军区兰州总医院确诊为肿瘤椎管内转移导致的下肢癌痛患者41例，其中前列腺癌切除术后化疗患者16例，直肠癌切除术后化疗患者17例，子宫颈癌切除术后化疗患者8例。按患者意愿分为射频热凝组和神经阻滞组。射频热凝组19例患者中，男性11例，女性8例，年龄（62.5±5.9）岁，病程（12.8±2.2）年；神经阻滞组22例患者中，男性12例，女性10例，年龄（60.6±6.0）岁，病程（13.1±1.9）年。入组标准：患者有明确的肿瘤诊断及治疗病史，通过影像学检查明确腰椎转移，患者均出现了下肢的重度疼痛；使用止痛药物治疗2周以上，疼痛治疗均不满意，视觉模拟评分法（VAS）7分以上。排除标准：局部及全身感染，凝血机制障碍及严重的系统性疾病。本研究经医院伦理委员会批准。向患者及家属阐明经阻滞和射频热凝术可能发生如出血、感染及运动障碍等严重并发症，并征得其同意，签署治疗知情同意书。
射频治疗系统（型号：XJ-03）中射频电极、穿刺针（22G）为西安西洁有限责任公司生产。贝朗医疗（上海）国际贸易有限公司生产的贝朗神经刺激仪和神经丛刺激针D-55 mm。神经阻滞药物为：利多卡因注射液40 mg，曲安奈德注射液10 mg，甲钴胺注射液500 μg，0.9%氯化钠溶液稀释至8 ml。
所有患者均完善相关检查，符合治疗指征，无治疗禁忌证。从下肢疼痛放射的部位确定出责任神经根。纳入受试的患者治疗当天停用止痛药物，治疗后VAS评分在3分以上者再次给予止痛药物。所有患者治疗前开放静脉通道，行血压、心电图及血氧饱和度监测。两组患者均采用俯卧位，腰椎穿刺点消毒铺巾后，在数字减影血管造影术（DSA）引导下，射频针或神经刺激针经皮穿刺至椎间孔外口处，寻找目标神经。在射频热凝组中，射频感觉测试采用50 Hz 0.3 V，下肢出现放射痛，换为运动测试，2 Hz 0.3 V；如果下肢复制出疼痛部位的肌肉跳动，认为射频穿刺针和神经接触良好；注射1%盐酸利多卡因注射液2 ml开始射频热凝术；射频治疗参数设置为：3 min，60 ℃，2个循环。在神经阻滞组中，神经刺激针将电流调至0.6 mA以下时，下肢出现相应部位肌肉抽动，认为穿刺针和神经接触良好，每个靶点注射3~5 ml神经阻滞药液。
对两组患者治疗前、治疗后第1、7天作出疗效及并发症评估。上肢疼痛的评估采用VAS：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛；肌力的分级：0级为肌肉完全麻痹，无收缩力；1级为肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动；2级为可以带动关节活动，但不能对抗地心引力；3级为能对抗地心引力做主动关节活动，能抬离床面，但不能对抗阻力；4级为能对抗较大阻力，但比正常者弱；5级为正常肌力。
采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（
±s）表示，组内采用重复测量的方差分析，组间采用两样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者治疗后第1天，两组内VAS评分分别较治疗前显著降低（射频热凝组：t=34.496，P<0.01；神经阻滞组：t=1.275，P<0.01），第1天两组间比较差异无统计学意义（t=0.123，P=0.796）。治疗后第7天，射频热凝组VAS评分较治疗前差异有统计学意义（t=34.496，P<0.01），神经阻滞组VAS评分较治疗前差异无统计学意义（t=1.275，P>0.05），第7天两组间比较差异有统计学意义（t=-18.248，P=0.000）（表1）。
不同治疗组腰椎肿瘤转移引起下肢癌痛患者治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分比较（分，
±s）
不同治疗组腰椎肿瘤转移引起下肢癌痛患者治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分比较（分，±s）
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后第1天 | 治疗后第7天 |
|---|---|---|---|---|
| 射频热凝组 | 19 | 6.32±0.75 | 1.30±0.86 | 1.19±0.94 |
| 神经阻滞组 | 22 | 6.41±0.88 | 1.29±1.15 | 5.46±0.87 |
| t值 | -0.167 | 0.123 | -18.248 | |
| P值 | 0.879 | 0.796 | 0.000 |
注：射频热凝组为多靶点背根神经节射频热凝术
两组患者治疗后第1天，神经阻滞组肌力较治疗前差异有统计学意义（t=34.496，P<0.01），射频热凝组肌力与治疗前差异无统计学意义（t=1.275，P>0.05），射频热凝组与神经阻滞组肌力评分差异有统计学意义（t=14.662，P=0.000）；治疗后第7天，射频热凝组间和神经阻滞组间肌力与治疗前差异均无统计学意义（射频热凝组：t=0.255，P>0.05；神经阻滞组：t=-0.326，P> 0.05），两组间肌力评分比较差异无统计学意义（t=0.212，P=0.841）（表2）。
不同治疗组腰椎肿瘤转移引起下肢癌痛患者治疗前后肌力评级评分比较（分，
±s）
不同治疗组腰椎肿瘤转移引起下肢癌痛患者治疗前后肌力评级评分比较（分，±s）
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后第1天 | 治疗后第7天 |
|---|---|---|---|---|
| 射频热凝组 | 19 | 4.17±0.48 | 4.44±0.50 | 4.51±0.50 |
| 神经阻滞组 | 22 | 4.12±0.78 | 2.05±0.74 | 4.52±0.43 |
| t值 | -0.579 | 14.662 | 0.212 | |
| P值 | 0.574 | 0.000 | 0.841 |
注：射频热凝组为多靶点背根神经节射频热凝术
王达等[2]认为不明原发灶的转移癌中，骨属于第三好发部位。王莉莉等[3]在一项乳腺癌骨转移调查报道中认为脊椎转移占第一位。本研究纳入的41例患者中，3例早期脊柱源性癌痛患者找不到影像学或实验室证据，但通过临床症状和体征，很容易判定受累的神经根。在排除椎管外一切可能导致神经卡压和刺激因素后，盆腔肿瘤中晚期患者多考虑是肿瘤腰椎转移导致神经根受累产生的下肢癌痛。部分患者疼痛药物治疗不理想或难以忍受药物不良反应，对疼痛治疗产生怀疑，以致不能接受肿瘤的后续治疗。
本研究认为腰椎肿瘤转移使用背根神经节注射消炎镇痛药液，止痛时间较短，不能达到长期止痛的目的。采用多靶点控温射频热凝术治疗，止痛疗效显著，对下肢功能影响轻微，关键是能达到长期止痛的目的。姜雨鸽等[4]研究证明，阻断背根神经节对治疗顽固性癌痛具有明显效果。背根神经节射频热凝毁损术已经被广泛应用于各种慢性疼痛的治疗，由于背根神经节毁损后，支配区相应的感觉神经无法再生，疗效确切而持久，在癌痛治疗中的应用越来越广泛[5,6]。
外周神经，尤其是神经节对温度有极大的敏感性。刘灵慧和黄仁辉[7]通过控制射频温度在65 ℃~75 ℃，选择性地破坏半月神经节传导痛觉、温度觉的无髓鞘的Aδ及C细神经纤维，保留了传导触觉和运动的有髓鞘Aα和β粗神经纤维，达到了止痛效果，同时保留了触觉和咬合功能。因此，背根神经节射频治疗中控制射频温度，就会达到理想的治疗目的，即毁损感觉神经纤维达到止痛效果，保留运动纤维达到下肢运动功能不受影响的目的。该研究佐证了这一治疗目的。
在多靶点背根神经节射频热凝术中，准确的穿刺定位和通过刺激复制出疼痛部位是保障疗效的关键所在。我们采用DSA引导，使穿刺针准确到达目标神经所在的椎间孔外口上1/3处，此处最接近背根神经节。通过设定的刺激全面复制出下肢疼痛的部位和相应部位的肌肉抽搐，然后进行神经阻滞或射频热凝治疗。
明确癌痛的诊断是关键，必须与腰椎间盘突出症、椎旁感染、梨状肌综合征等引起的坐骨神经痛、股神经痛、闭孔神经痛、股外侧皮神经痛相鉴别。通过腰椎及盆腔磁共振成像、骨扫描甚至PET-CT等辅助检查，排除以上诊断，患者要有恶性肿瘤诊断史。文献[8,9,10]认为肿瘤骨骼转移部位中，脊柱约占70%；脊柱肿瘤转移中胸椎约占70%，腰椎约占20%，颈椎、骶椎最少。这与本研究的情况相一致。
本研究针对腰椎肿瘤转移导致下肢癌痛的患者采用射频热凝术，得到了良好的治疗效果，大大提高了患者的生命质量，为患者后续治疗打下基础。对于癌痛的患者，在解除疼痛的同时，加强营养[11]、辅以心理干预[12]不失为一种良好的治疗途径。同时，我们也在尝试在更低温度下，甚至脉冲射频下治疗腰椎肿瘤转移导致的下肢癌痛。以上实验还有待进一步完善，从而为癌痛的患者提供更广阔的治疗前景和理论依据。
利益冲突 无
