分析易误诊为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的病理类型，探讨DLBCL的诊断、鉴别诊断及临床病理特征。
回顾性分析2016年10月至2017年12月于北京大学基础医学院病理学系血液病理研究室会诊的原单位初步诊断为DLBCL的431例患者的临床病理资料，必要时完善免疫组织化学标记及分子生物学检测。
DLBCL的诊断准确率为88.86%（383/431），误诊主要见于滤泡淋巴瘤（FL）（36例，8.35%）、高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）伴c-myc和bcl-2或bcl-6基因重排（4例，0.93%）、淋巴组织非典型增生（3例，0.70%）、套细胞淋巴瘤（3例，0.70%）、经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）（1例，0.23%）及组合性淋巴瘤（DLBCL和CHL）（1例，0.23%）。误诊原因除切片质量差外，免疫组织化学标记不完善、对DLBCL诊断尺度掌握不全面、对高级别FL及HGBL认识不足是造成误诊的主要原因。
DLBCL的诊断及鉴别诊断建立在形态学基础之上，需联合相应的免疫组织化学标记，必要时进行分子生物学检测。应加强对各类易误诊淋巴瘤类型的临床及病理学特征的认识。
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弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，也是在临床工作中诊断最多的一种淋巴瘤。DLBCL形态学上诊断并不困难，但有时需与其他的侵袭性B细胞淋巴瘤类型进行鉴别。世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤分类（2017修订版）[1]提出了高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）的概念，而概念不清易使病理工作者在临床工作中发生误诊，此外形态观察的不仔细及免疫标志物的不完善，易导致其他侵袭性B细胞淋巴瘤与DLBCL的混淆。因此本研究回顾性分析了原单位诊断为DLBCL的会诊病例431例，并探讨了误诊原因，为淋巴瘤的诊断提供方向及线索。
收集2016年10月至2017年12月于北京大学医学部病理学系血液病理研究室会诊的原单位初步诊断为DLBCL病例431例，其中男性233例，女性198例；年龄20~74岁，中位年龄55岁。全部病例均经两位及以上血液病理专家阅片及会诊，按照WHO造血与淋巴组织肿瘤分类（2017修订版）标准[1]，对病例的病理组织学及免疫表型进分析及诊断分型。
全部病例标本均经4%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，3~4 μm厚连续切片并常规HE染色。免疫组织化学采用EnVision二步法，所用一抗包括CD20、PAX-5、CD3、CD21、Ki-67、CD10、bcl-6、MUM-1、bcl-2、c-myc、CD5、cyclin D1、p53等相关抗体，分别购自丹麦Dako公司、上海基因科技有限公司及北京中杉金桥生物技术有限公司。二抗均购自丹麦Dako公司。应用原位杂交方法检测EB病毒（EBV）编码的小分子RNA（EBER），探针及相应试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司，所有操作均参考说明书进行。荧光原位杂交（FISH）法检测c-myc、bcl-2和bcl-6，应用双色分离探针标记，Vysis FISH探针试剂盒购自美国Abbott Molecular公司，通过日本Olympus公司BX51荧光显微镜油镜下双通道绿色/橘色放大1 000倍观察，每张切片至少计数100个细胞核，10%以上的细胞出现分离信号可判定为基因断裂易位，即为阳性。
431例DLBCL会诊病例中，383例（88.86%）经会诊确诊为DLBCL，36例（8.35%）更正诊断为滤泡性淋巴瘤（FL），4例（0.93%）为HGBL伴c-myc和bcl-2或bcl-6基因重排，3例（0.70%）为淋巴组织非典型增生（LAT），3例（0.70%）为套细胞淋巴瘤（MCL），1例（0.23%）为经典型霍奇金淋巴瘤（CHL），1例（0.23%）为组合性淋巴瘤（DLBCL和CHL）（表1）。382例DLBCL中，根据Hans模型进行细胞起源判定，生发中心B细胞起源109例（28.53%），非生发中心B细胞起源273例（71.47%）；同时高表达c-myc和bcl-2蛋白的双重表达淋巴瘤146例（38.22%）。诊断DLBCL的特殊亚型有：EBV阳性DLBCL-非特指型3例（0.79%），原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤9例（2.36%），富于T/组织细胞大B细胞淋巴瘤2例（0.52%）。因细胞增生活跃（Ki-67增殖指数≥80%）、生发中心B细胞起源或双重表达淋巴瘤进行FISH检测的病例共22例，其中3例最终更正诊断为HGBL伴c-myc和bcl-2基因重排，1例最终诊断为HGBL伴c-myc和bcl-6基因重排。
431例原诊断为DLBCL会诊病例的病变部位及会诊结果（例）
431例原诊断为DLBCL会诊病例的病变部位及会诊结果（例）
| 病变部位 | 例数 | 会诊诊断 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| DLBCL | FL 2级 | FL 3级 | FL 3级+DLBCL | LAT | HGBL | MCL | CHL | DLBCL+CHL | ||
| 鼻咽部 | 45 | 44 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 扁桃体 | 49 | 43 | 0 | 5 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 胃肠道 | 54 | 53 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 腹腔及腹膜后 | 30 | 28 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 颈部淋巴结 | 145 | 119 | 0 | 17 | 4 | 1 | 2 | 1 | 1 | 0 |
| 腋窝淋巴结 | 38 | 37 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 腹股沟淋巴结 | 23 | 14 | 2 | 6 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 纵隔 | 12 | 11 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 肺 | 7 | 7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 睾丸 | 7 | 7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 脾 | 7 | 7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 骨及软组织 | 10 | 9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 肾及肾上腺 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 其他 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 合计 | 431 | 383 | 2 | 30 | 4 | 3 | 4 | 3 | 1 | 1 |
注：DLBCL为弥漫大B细胞淋巴瘤；FL为滤泡性淋巴瘤；LAT为淋巴组织非典型增生；HGBL为高级别B细胞淋巴瘤伴c-myc和bcl-2或bcl-6基因重排；MCL为套细胞淋巴瘤；CHL为经典霍奇金淋巴瘤
本组病例中，易误诊为DLBCL的FL主要是高级别FL（3级）或伴较高Ki-67增殖指数的低级别FL（2级）。在误诊的36例FL中，34例（94.44%）为3a级FL，其中4例伴DLBCL的片状区域；仅2例（5.56%）为2级FL，均发生在腹股沟淋巴结，因对结节状形态观察不仔细，忽略肿瘤细胞的结节状增生以及滤泡树突细胞（FDC）网的存在而导致误诊。30例3a级FL中，17例见于颈部淋巴结，6例见于腹股沟淋巴结，5例见于扁桃体，2例见于腹膜后淋巴结。HE切片常可见淋巴结被膜增厚、纤维化，正常淋巴滤泡结构破坏，异型淋巴细胞呈结节状增生（图1A），结节内细胞较单一，部分细胞体积大，核圆形，可见核仁，其内见少量散在的中心细胞样细胞及散在小淋巴细胞。有时因组织处理或穿刺标本等原因，结节状结构较模糊，但免疫组织化学CD21、CD23可勾勒FDC网的存在（图1B），CD3、CD5免疫标记也可反衬出结节的轮廓，有助于识别结节状增生的特点。4例3a级FL中，除观察到结节状区域和弥漫性区域有FDC网存在外，30%~70%的片状弥漫性区域缺乏CD21+/CD23+ FDC网，提示伴DLBCL转化，应诊断为DLBCL伴3a级FL。
4例进行FISH检测后更正诊断为HGBL。其中1例发生于腹股沟淋巴结，形态特点介于DLBCL与伯基特淋巴瘤（BL）之间，细胞体积中等偏大，可见明显的"星天现象"及凋亡现象，核分裂象易见；免疫表型上起源于非生发中心（Hans模型），细胞增生活跃（Ki-67指数约90%），肿瘤细胞高表达myc和bcl-2，支持为双重表达淋巴瘤；FISH检测结果提示，肿瘤细胞存在myc基因和bcl-6基因断裂，支持为HGBL伴myc和bcl-6基因重排。1例发生于胃，形态介于DLBCL与BL之间，局灶可见"星天现象"；2例发生于颈部淋巴结，形态类似于DLBCL，且具有多形性；这3例均起源于生发中心B细胞（Hans模型），Ki-67增殖指数80%~90%，FISH检测结果提示，肿瘤细胞存在myc基因和bcl-2基因的断裂，支持为HGBL伴myc和bcl-2基因重排。
3例会诊后更正诊断为MCL。其中1例发生于小腿皮下软组织，1例发生于鼻咽部，1例见于颈部淋巴结。形态上与DLBCL极为相似，细胞多形，核仁明显，核分裂象易见。在全面观察切片并增加CD5和（或）cyclin D1染色后，确诊为MCL。
1例会诊后更正诊断为CHL混合细胞型。患者为31岁男性，发生于颈部淋巴结，HE切片可见淋巴结被膜轻度增厚，增生的纤维组织间见淋巴细胞浸润。边缘窦结构不清，未见正常淋巴滤泡结构。混合性淋巴细胞、组织细胞增生的背景中见散在异型大细胞，胞质淡染，核大、单核、双核或分叶核，部分核仁清楚，核分裂象易见，可见凋亡。因形态上可见异型大细胞散在分布，免疫组织化学上弱表达PAX5，不表达LCA，且EBER原位杂交可见大细胞核阳性，故诊断为混合细胞型CHL。
1例会诊后更正诊断为组合性淋巴瘤。患者为25岁女性，发生于纵隔，伴锁骨上淋巴结受累，20张HE切片中，多数病变形态及免疫组织化学为典型DLBCL，仔细观察后，于5张切片中同时见到两种病变的存在：部分区域表现为典型DLBCL特征，脂肪及纤维结缔组织间弥漫异型大的淋巴样细胞增生浸润；部分区域可见CHL的病变，混合性淋巴细胞、组织细胞及嗜酸性粒细胞增生背景中散在HRS细胞。免疫组织化学标记结果分别支持DLBCL和CHL的诊断，故诊断为混合细胞型DLBCL和CHL组合性淋巴瘤（图2）。
3例会诊后更正诊断为LAT。1例发生在扁桃体，1例为颈部淋巴结，1例为腋窝淋巴结。3例免疫组织化学结果均提示有部分淋巴滤泡结构的存在，B细胞呈灶性及片状分布，并可见多量T细胞的存在，难以诊断B细胞肿瘤性病变。其中1例进行了聚合酶链反应（PCR）检测，未发现IG基因的克隆性增生，不支持B细胞淋巴瘤。
本组431例会诊病例中，共有48例被误诊。除人为原因导致切片质量差、影响观察外，免疫组织化学标记不完善、对DLBCL诊断尺度掌握不全面、对高级别FL及HGBL认识不足是造成误诊的主要原因。
低级别FL的误诊原因在于忽略肿瘤细胞结节状增生及FDC网的存在，在低级别FL中，10%~15%病例bcl-2阴性表达，而在高级别FL中bcl-2阳性率约50%，因此不能因bcl-2表达缺失否定FL的诊断。结节内细胞表达生发中心标志物bcl-6和CD10，但高级别FL中常伴CD10缺失，同时可伴MUM1蛋白表达，亦不能根据CD10的表达丢失否定高级别FL的诊断。弥漫性区域有时需与FL累及滤泡间区相鉴别。伴组织学转化的FL，即组织学表现为弥漫性3级结构且FDC网消失，往往具有更高的侵袭性，临床过程快速进展，某些临床特征可提示组织学转化的发生，如乳酸脱氢酶短期内显著升高、淋巴结短期内增大、一般状况迅速变差、新发B症状、高钙血症及新增的结外病灶[2]。Conconi等[3]提出FL组织学转化率约27%，长期转化风险约在诊断后15年发生。Hans等[4]发现，弥漫性区域比例超过50%的FL 3级患者生存率较低，接近于DLBCL。FL的弥漫性区域有时需与FL累及滤泡间区相鉴别。WHO建议在报告中注明弥漫性结构与滤泡性结构的比例。
曾有病理工作者倾向于使用HGBL来指代具有高度侵袭性的B细胞淋巴瘤，2017版WHO新分类提出HGBL为新的疾病类型，包含两种类型：（1）伴myc和bcl-2/bcl-6重排的HGBL，包含伴有myc和bcl-2或bcl-6基因重排的、除FL和B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤外的所有B细胞淋巴瘤，即双重打击/三重打击淋巴瘤；（2）HGBL-非特指型（HGBL-NOS），包含形态特点介于DLBCL和BL之间的灰区淋巴瘤和母细胞样形态的淋巴瘤，但不伴有myc和bcl-2或bcl-6基因的重排。值得注意的是，一些形态学为典型DLBCL、增殖指数很高的病例，当不存在myc和bcl-2或bcl-6基因重排时，不应该包括在HGBL-NOS当中；即使是存在单一的myc基因重排的病例，也应诊断为DLBCL，切不可诊断为BL或HGBL-NOS。
伴myc和bcl-2/bcl-6重排的HGBL形态表现多样。（1）DLBCL：约50%的病例形态与DLBCL-NOS相同，可能是因为DLBCL是最常见的淋巴瘤亚型，而4%~8%的DLBCL-NOS是双重打击淋巴瘤[5]。形态上呈弥漫性生长，局灶可见"星天现象"。一般认为核分裂象以及凋亡小体较多，Ki-67增殖指数较高（50%~100%），一些病例亦可具有较少的核分裂象及较低的增殖指数（<30%）。因此Ki-67增殖指数并不能作为筛选双重打击淋巴瘤的依据。目前对于哪些DLBCL-NOS病例应进行FISH检测尚未形成共识，推荐在DLBCL免疫组织化学套餐中使用myc和bcl-2以鉴别双重表达淋巴瘤，如有双重表达（bcl-2+≥50%，myc+≥40%）[6]，再进一步行FISH检测除外双重/三重打击淋巴瘤。（2）DLBCL/BL：另一种常见的形态是类似于BL或介于DLBCL和BL之间，约占50%，细胞体积常中等偏大，可见明显的"星天现象"及凋亡现象，核分裂象易见，一些病例细胞较一致，十分类似于BL，但常缺乏典型BL的临床表现、免疫表型（尤其是bcl-2强阳性）以及分子遗传学改变。一些病例细胞也可以更加多形性，核仁更明显，胞质丰富、略呈嗜酸性，胞质内脂质空泡少见。另外，背景常缺乏反应性小淋巴细胞及间质反应或纤维化少见。此类病例需进行FISH检测以鉴别是否为双重/三重打击淋巴瘤。（3）母细胞样形态：细胞常中等大小，形态单一，核仁模糊不清，染色质细颗粒状，胞质稀少，但免疫组织化学表达成熟B细胞标志物（CD20、CD10、bcl-6、bcl-2），不表达TdT。HGBL的诊断必须除外B淋巴母细胞淋巴瘤及MCL母细胞变型，因此还需检测TdT和cyclin D1。HGBL-NOS形态学上以后两种为主。双重/三重打击淋巴瘤预后极差，靶向治疗如NF-κB信号通路靶点抑制剂及细胞检查点抑制剂、免疫细胞疗法，可能是未来的研究方向[7]。
从本组误诊病例可看出，误诊原因主要是对介于DLBCL和BL之间的形态学特点不敏感，忽略较高的Ki-67指数等，因此形态学对于诊断HGBL尤为重要，要先从形态学入手，辅助免疫组织化学及分子遗传学检测，这样才能得出准确的诊断。
MCL中的多形性变型较容易与DLBCL混淆，常表现为大细胞弥漫性增生，细胞体积大，细胞核不规则，核仁不明显或小核仁，胞质淡染，周边局灶区域常有经典型MCL的特征，提示MCL的可能性。CD5、cyclin D1对鉴别诊断很有帮助，本组4例MCL误诊病例主要是由于原单位未进行CD5和（或）cyclin D1的免疫组织化学标记。因此建议常规在DLBCL免疫组织化学套餐中使用CD5、cyclin D1。虽然DLBCL的CD5阳性亚型也可以CD5阳性表达，MCL侵袭性变型亦可有CD5表达缺失，但cyclin D1在MCL中几乎均阳性表达于细胞核，表达强弱不等，在染色不满意时，重复cyclin D1染色很有必要。必要时可结合CCND1的FISH检测辅助诊断。
CHL误诊原因主要是CD30染色不理想，误诊为CD20阴性的DLBCL。CHL与DLBCL的鉴别通常较为简单，形态学及免疫组织化学很容易得到证实，但有些DLBCL的亚型容易与CHL混淆，包括原发纵隔/胸腺大B细胞淋巴瘤、富于T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤和EBV+ DLBCL。当发生于纵隔淋巴结时，应特别注意CHL与原发纵隔/胸腺大B细胞淋巴瘤的鉴别，根据后者浸润的结构和形态、强而一致地表达CD20及其他B细胞标记及EBV通常阴性等特征，可以与CHL进行鉴别，但有时仍无法将其截然区分，此时可能是灰区淋巴瘤。这类病变在2017修订版WHO中仍保留为"特征介于DLBCL和CHL之间的未分类的B细胞淋巴瘤"，往往具有重叠的组织学特征或不同区域的不同表现，形态学改变多样，而免疫表型除了表达CD30、CD15外，还可弥漫表达CD20、CD79a、Oct-2和BOB.1。组合性淋巴瘤是在同一活组织检查组织中出现CHL与DLBCL的形态学表现，两种成分有各自典型的免疫表型特征。诊断时必须标明其两种组织学成分，而不能将其归类于灰区淋巴瘤。
本研究结果提示，在日常工作中，观察切片应努力做到细致全面，免疫组织化学染色中应包含CD21、CD5和cyclin D1等标记，以鉴别FL和MCL。还需注意一些提示为HGBL的诊断线索。免疫组织化学检测不满意时需重复染色，并通过寻求分子遗传学检测提供更多支持淋巴瘤的证据。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
