探讨腹腔恶性肿瘤术后无腹腔积液状态下超声引导经皮穿刺腹腔置管辅助灌注化疗的临床价值。
回顾性分析福建省肿瘤医院2013年4月至2018年9月收治的146例腹腔恶性肿瘤术后患者，腹腔置管前超声探查腹腔未见游离性积液，应临床要求行279例次超声引导下经皮穿刺腹腔置管辅助灌注化疗。
277例次完成腹腔置管，置管成功率99.3%（277/279），其中单次穿刺置管成功率83.2%（232/279），2例次（0.7%，2/279）置管过程中发现腹膜粘连放弃置管。53例（36.3%，53/146）患者进行≥2次的穿刺置管。置管成功者均顺利完成腹腔灌注化疗，未出现肠道损伤及出血。
无腹腔积液状态下超声引导经皮穿刺置管辅助灌注化疗安全、可靠、简便，准确性和成功率高；为常规腹腔积液状态下穿刺置管途径受限时提供了新的置管方式，具有较好的临床应用价值。
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术后复发及肝转移是腹腔内恶性肿瘤患者主要的死亡原因，直接向腹腔内灌注化疗药及热灌注化疗被广泛用于防治腹腔恶性肿瘤术后腹膜及肝脏转移[1]。腹腔恶性肿瘤术后腹腔灌注化疗的给药途径常采用超声引导下经皮穿刺灌注和腹腔积液状态下置管灌注，前者因灌注过程需超声实时监测较为费时费力，难以得到广泛开展；后者具有可见腹腔积液作为穿刺路径，操作安全、简便，广泛应用于恶性腹腔积液姑息性治疗及术后仍有腹腔积液的患者。部分腹腔恶性肿瘤患者术后呈无腹腔积液或少量游离性腹腔积液位于腹盆腔深部凹陷，常规腹腔积液状态下经皮穿刺腹腔置管引流的方法不再适用。我们自2013年开始尝试在无腹腔积液状态下行超声引导下经皮穿刺腹腔置管辅助灌注化疗，效果良好，现报道如下。
回顾性分析2013年4月至2018年9月我院肿瘤内科收治的146例腹腔恶性肿瘤术后患者，共进行279例次无腹腔积液状态下超声引导经皮穿刺腹腔置管辅助灌注化疗。男性42例，女性104例；年龄（54±11）岁，年龄范围19~79岁。均经术后病理检查证实为胃肠道、妇科及腹膜等恶性肿瘤，其中胃肠道恶性肿瘤72例，妇科恶性及交界性肿瘤66例，腹膜恶性肿瘤6例，胰腺癌及恶性黑色素瘤各1例。临床根据患者术后病理情况确定进行腹腔灌注治疗，申请超声引导下腹腔置管辅助灌注化疗，患者置管前均签署穿刺知情同意书，根据2016版腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识[2]选择灌注药物及化疗方式。
导管采用美国Arrow公司生产的中心静脉导管穿刺盒，内含穿刺针、中心静脉导管、弹性导丝（一端"J"头）、血管扩张器、肝素帽。超声仪器采用飞利浦IU-22、IU-Elite多普勒超声诊断仪，探头频率选择腹部凸阵探头[频率（2.0~5.0）MHz]或浅表线阵探头[频率（5~12）MHz]。
置管方式采用2步法，术前8~12 h空腹，置管前排空膀胱平卧。穿刺前行全腹腔多切面探查，扫查时患者配合深呼吸，明确肠道及腹膜与腹壁有明确相对滑动，无粘连。穿刺点常规选取左下腹或右下腹，穿刺针道上行彩色多普勒探测避开腹壁及腹腔粗大血管，腹腔内避开积气的强回声肠管，局部消毒及麻醉后，在实时超声监视下穿刺腹腔。针尖突破壁层腹膜后向深部稍推移肠道或腹膜，见到腹膜结构或肠道受推移下陷时表明针尖进入腹腔。稍收回穿刺针至腹膜水平，沿穿刺针送入弹性导丝"J"头，可见腹膜或肠道被"J"头推移开。导丝顺利进入腹腔深部后沿导丝送入中心静脉导管约15 cm，注入少量0.9%氯化钠溶液冲管，并用肝素帽封管，最后固定导管，患者回病房完成腹腔灌注化疗后拔管。
本组146例患者在无腹腔积液或极少腹腔积液状态下进行279例次超声引导下腹腔置管辅助灌注化疗，置管成功率99.3%（277/279），其中单次穿刺置管成功率83.2%（232/279），经2~3次穿刺后置管成功45例次（16.1%，45/279），置管成功者均顺利完成腹腔灌注化疗。146例患者中53例（36.3%）完成≥2次的腹腔穿刺置管灌注化疗，93例（63.7%）完成一次腹腔穿刺置管灌注化疗。2例次（0.7%，2/279）置管过程中发现腹腔粘连放弃置管。所有患者无腹腔脏器损伤及出血等并发症，部分患者在置入导丝时因腹膜及肠道的推压作用出现一过性腹痛不适，置管后退出导丝症状自行缓解。
腹腔灌注化疗在预防与治疗胃癌、结直肠癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、腹膜恶性间皮瘤、肝癌、胆管癌和胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹腔积液方面具有独特的疗效[2,3]。王新涛等[4]对比分析结直肠癌患者术后是否行腹腔热灌注化疗，结果表明热灌注化疗可提高术后细胞免疫功能。腹腔灌注化疗从简单灌注液直接灌注发展为精准腹腔热灌注法，后者因需要精准腹腔热灌注治疗系统，以及腹腔多象限置入粗大灌注管影响患者生命质量而限制其广泛开展，故超声引导置管灌注或热灌注化疗广泛应用。抗肿瘤药物药代动力学研究表明，药物的浓度、作用时间与癌细胞治疗反应密切相关，在一定范围内药物浓度越高、作用时间越长，癌细胞的杀灭效果越明显。腹腔灌注化疗相对静脉化疗具有如下优势：（1）体循环中的药物经肝肾代谢快速清除，而腹腔灌注化疗药物主要通过腹膜吸收后经门静脉系统入肝清除，因此腹腔内化疗更具药代动力学上的优越性；（2）腹腔内化疗药液一般多达1 500~2 000 ml，可较理想地分布到腹腔内各个部位，有利于抗癌药和游离癌细胞充分接触，提高了对癌细胞的杀灭作用，能更有效地控制癌细胞的扩散；（3）腹腔化疗药物主要通过腹膜吸收后经门静脉系统入肝清除，因此有利于门静脉内的癌细胞及肝实质内微小转移灶的防治；（4）腹腔内化疗血浆药物浓度相对较低，可有效减少抗癌药物对全身的不良反应及骨髓抑制。
目前常用超声引导腹腔灌注化疗的方法有腹腔穿刺灌注化疗及腹腔置管灌注化疗2种方式。前者通过实时超声引导下将穿刺针引入腹腔后注入灌注药物，灌注化疗过程需较长时间把握穿刺针位置，费时且费力，多次灌注化疗时需要反复多次穿刺，限制其应用。超声引导下腹腔置管相对穿刺腹腔灌注化疗具有如下优点：（1）患者置管完全返回病房后可随时进行灌注化疗，避免穿刺下灌注化疗过程中长时间保持体位的不适，治疗感受更好。（2）避免了穿刺灌注化疗时操作医生长时间监视和固定穿刺针，节省了超声介入时间，降低了介入风险。（3）可根据需要保留导管进行多次灌注化疗，避免了反复多次穿刺，降低了肠管损伤的概率。缺点是导管采用14Ga中心静脉导管，细小而柔软，容易发生堵塞；平时需要注意护理导管，避免脱落及感染，一定程度影响患者生命质量。
腹腔积液状态下超声引导腹腔置管穿刺施行简便，针尖进入腹腔积液中易于识别。但多数胃肠道及卵巢恶性肿瘤术后行腹腔灌注化疗的患者腹腔内并没有明显的腹腔积液或仅能在深部凹陷发现少量腹腔积液，不能按照腹腔积液状态下置管引流的方式，因此需探索在无腹腔积液状态或极少腹腔积液状态下行腹腔穿刺置管行灌注化疗的方法。我们借鉴临床根据腹腔、腹膜非粘连状态下易于滑动的解剖学特点进行盲穿置管的经验，在超声引导下定位腹腔未粘连区域，选择活动度良好的腹膜及肠管为穿刺点，确认针尖进入腹腔且未损伤肠道后，采用2步法置入导管，通过弹性导丝"J"头端的保护作用建立安全路径。
穿刺置管过程中需要注意：（1）穿刺针进入腹腔的判断，当超声实时观测到穿刺针进入腹腔后，可送入弹性导丝"J"头，当阻力明显并看到导丝盘曲于腹壁则提示尚未突破腹腔；反之，导丝稍推移肠道或腹膜顺利进入腹腔深部时则表明穿刺针进入腹腔。（2）穿刺针是否误穿入肠道的判断，当导丝进入腹腔且"畅通无阻"，患者无明显痛感时提示针尖位于腹腔内；反之，导丝进入腹腔阻力感较明显，说明穿刺针可能误穿入肠壁或肠腔内，或者局部腹腔存在粘连，此时患者因腹膜牵拉会有较明显痛感。本组2例次卵巢癌患者置管过程中导丝进入腹腔后可见肠道及腹膜受压推移，但导丝无法继续深入，且患者出现明显痛感，考虑为腹腔内粘连，放弃灌注化疗；其他判断方法包括注射适量0.9%氯化钠溶液，当液体积聚肠腔内时提示误穿肠道，液体注入后瞬间消失则提示其流向腹腔深部，提示针尖位于腹腔。（3）置管后二次判断，超声往往不易显示置入的导管末端，可向腹腔内注射或灌注0.9%氯化钠溶液，未见肠腔扩张及液体积聚，而在肝肾间隙、脾肾间隙等腹盆腔凹陷处出现液体积聚，则表明导管位于腹腔内。
无腹腔积液状态下超声引导置管虽然相对安全，但我们依然强调置管前需多体位扫查寻找可见腹腔积液，尽量在最安全的可见腹腔积液状态下进行置管。腹腔粘连是引起置管失败最常见原因，当腹腔和盆腔扫查发现腹膜及肠道相对滑动减少，置管过程中多方向导丝推进受阻，均提示存在腹腔粘连，应放弃腹腔置管
综上所述，超声引导下置管方式避免了传统穿刺的盲目性，提高了腹腔灌注化疗置管的准确性和安全性，为无腹腔积液或极少腹腔积液状态下腹腔灌注化疗提供了安全、可靠的置管方法，目前已经成为临床行腹腔热灌注化疗尤其是无腹腔积液状态下灌注化疗的首选方法，值得临床推广使用。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
