评价保肢手术肿瘤假体置换术与瘤段灭活再植术治疗四肢骨肉瘤患者的效果。
以2010年12月至2017年6月于山西医科大学第二医院行保肢手术治疗的54例EnnekingⅡ期四肢骨肉瘤患者为研究对象。采用Kaplan-Meier法对肿瘤假体置换术组与瘤段灭活再植术组患者进行生存分析，比较两组患者的5年生存率及远处转移率。采用χ2检验和t检验对两组患者局部复发率以及局部感染发生率、术后功能恢复情况进行比较。
46例骨肉瘤患者获得随访，随访时间3~84个月。肿瘤假体置换术组35例，瘤段灭活再植术组11例。Kaplan-Meier生存分析显示，肿瘤假体置换术组与瘤段灭活再植术组患者5年生存率及远处转移率比较（52.5%比59.4%，38.5%比35.7%），差异均无统计学意义（χ2值分别为0.084、0.013，均P>0.05）。瘤段灭活再植术组局部复发率、患肢局部感染率均高于肿瘤假体置换术组[36.4%（4/11）比8.6%（3/35），36.4%（4/11）比11.4%（4/35）]，差异均有统计学意义（χ2值分别为4.181、5.020，均P<0.05）。两组患者术后6个月功能评分比较显示，瘤段灭活再植术组功能恢复差于肿瘤假体置换术组[（17.4 ±2.5）分比（24.3±4.8）分]，差异有统计学意义（t=-4.911，P<0.05）；术后18个月功能评分比较显示，瘤段灭活再植术组功能评分有所上升，高于肿瘤假体置换术组[（27.3 ±2.7）分比（24.8±4.6）分]，但差异无统计学意义（t=1.811，P>0.05）。
肿瘤假体置换术疗效优于瘤段灭活再植术，可作为现阶段四肢骨肉瘤患者保肢治疗时的首选手术方式。
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20世纪80年代以来，随着新辅助化疗的临床应用以及近年来陆续问世的保肢治疗手术方法的应用推广，骨肉瘤患者的生存率与保肢率均得到显著提升，目前5年生存率可达70%，80%~85%患者的肢体得以保留[1]。我们对行手术治疗的EnnekingⅡ期四肢骨肉瘤患者的临床资料进行分析，对采用肿瘤假体置换术与瘤段灭活再植术患者的术后生存、远处转移、术后功能恢复、局部复发以及局部感染发生情况进行比较，以期探讨不同保肢术式对患者预后的影响，并对临床治疗决策进行指导。
以2010年12月至2017年6月就诊于我科的四肢骨肉瘤患者为研究对象。入选标准：（1）经临床、影像学与病理学结合诊断为EnnekingⅡ期的四肢骨肉瘤；（2）无远处转移；（3）接受规范化疗且对化疗敏感；（4）行保肢手术治疗；（5）患者或家属均知情同意；（6）病例资料完整，可进行长期随访。共54例患者入选，中位年龄20岁（9~60岁）；EnnekingⅡA期12例，ⅡB期42例。剔除左股骨干骨肉瘤切除取同种异体骨移植内固定术1例及右桡骨骨肉瘤切除取带血管蒂自体腓骨移植内固定术1例，最终入组52例。其中肿瘤假体置换术组39例，包括男性22例，女性17例；瘤段灭活再植术组13例，包括男性9例，女性4例。
术前新辅助化疗：采用AP方案，予多柔比星60 mg/m2静脉滴注，第1天，顺铂100 mg/m2静脉滴注，第1天，21 d为1个疗程，共行2个疗程。每个疗程中期患者均行血常规、肝肾功能、离子等生化指标实验室检查；对呕吐导致的水电解质紊乱使用止吐药物，注意观察化疗药物导致的肾性低钾血症[2]；使用保肝药物和极化液，出现脏器功能异常时调整用药或终止该疗程化疗。化疗期间加强护理，预防感冒。选择肿瘤假体置换术的患者利用该时间段行假体定制。
手术：新辅助化疗结束2周后结合具体病情与患者的经济条件及意愿选择行肿瘤假体置换术或瘤段灭活再植术。保肢手术适应证：（1）Enneking分期为ⅡA期或对化疗反应好的ⅡB期，主要神经、血管未受累；（2）全身情况及局部软组织条件允许，可以达到广泛切除；（3）无转移病灶或转移病灶可以治愈；（4）患者有强烈的保肢愿望；（5）经济上能够承受高强度的化疗[3]。根据术前影像学资料，确定瘤体边界及软组织侵犯范围，选择可切除穿刺活组织检查通道手术入路，分离周围正常组织，广泛切除肿瘤后，采用肿瘤假体置换或瘤段灭活再植的方式行组织重建。瘤段灭活再植术中切下的瘤段行60Co灭活。
术后：重视营养摄入、记录引流、输血补液、肌泵锻炼和预防血栓等护理工作。术后2周拆线行AP方案化疗4个疗程。切口愈合较差者可适当推迟术后化疗起始时间，以减轻化疗对切口愈合的影响。
术后通过定期复查和电话进行随访。随访内容包括患者的生存情况、患肢局部影像学检查、胸部X线片、患肢功能评分和术后并发症的发生情况等，出现死亡事件时随访终止。依据骨与软组织肿瘤术后功能重建评估表[4]对患者的术后功能重建进行评价。并对肿瘤假体置换术组与瘤段灭活再植术组患者的5年生存率、5年远处转移率、患肢局部复发率、患肢局部感染率和术后6、18个月的功能评分进行对比。
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析。计数资料用百分率（%）表示，两组比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，用均数±标准差（
±s）表示，两组比较采用独立样本t检验；生存分析采用K-aplan-Meier法，行log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
随访截至2017年12月，中位随访时间42个月（3~84个月）。52例保肢患者中失访6例。获得随访的46例患者中ⅡA期9例，ⅡB期37例；肿瘤假体置换术组35例，瘤段灭活再植术组11例。Kaplan-Meier生存分析显示，肿瘤假体置换术组与瘤段灭活再植术组患者5年生存率及远处转移率比较（52.5%比59.4%，38.5%比35.7%），差异均无统计学意义（χ2值分别为0.084、0.013，均P>0.05）。
瘤段灭活再植术组局部复发率及患肢局部感染率均高于肿瘤假体置换术组[36.4%（4/11）比8.6%（3/35），36.4%（4/11）比11.4%（4/35）]，差异均有统计学意义（χ2值分别为4.181、5.020，均P<0.05）。
术后6个月功能评分比较显示，瘤段灭活再植术组功能恢复差于肿瘤假体置换术组[（17.4±2.5）分比（24.3±4.8）分]，差异有统计学意义（t=-4.911，P<0.05）；术后18个月功能评分比较显示，瘤段灭活再植术组功能评分有所上升，高于肿瘤假体置换术组[（27.3 ±2.7）分比（24.8±4.6）分]，但差异无统计学意义（t=1.811，P>0.05）。
20世纪70年代以来，陆续有学者报道了化疗在四肢骨肉瘤治疗中的应用[5,6]，尤其是1982年Rosen等[7]提出了新辅助化疗的概念，并在临床治疗中得到了推广应用，使得骨肉瘤患者的生存率与保肢率得到了极大提高。规范的辅助化疗对患者预后具有极其深远的影响，在极大提高骨肉瘤患者生存率的同时也提供了保肢治疗得以成功开展的条件。辅助化疗使得患者疼痛减轻，消灭微小病灶使远处转移率及复发率下降，瘤体硬化体积缩小，软组织条件改善，从而得到相对良好的外科边界，使开展保肢治疗成为可能。虽然新兴的骨肉瘤微RNA与靶向治疗等成为研究热点，但目前尚未成功地广泛应用于临床[8]。所以无论采取何种外科手术治疗方式，在现阶段四肢骨肉瘤的治疗中化疗仍为重中之重，需要反复强调。
截肢术曾经是四肢骨肉瘤的主要治疗方式，随着各种辅助治疗的不断发展，尤其是新辅助化疗联合保肢治疗成功应用于临床之后，截肢术已不被作为四肢骨肉瘤治疗的首选方法，仅用于不能选择保肢治疗的患者。谭平先等[9]对413例骨肉瘤患者随访研究显示，超过50%的患者仍因为经济原因或就诊意识差导致就诊延迟而选择截肢手术，而国外一些先进骨肿瘤诊治中心患者的保肢率可达80%~90%[10,11]。随着人们经济水平及就诊意识的提升，目前多主张采用保肢术作为骨肉瘤患者的手术术式。本研究结果与上述报道结论一致。保肢术与截肢术相比有相似的生存率，但有更好的患肢功能[12,13]，这进一步肯定了保肢术相对于截肢术在骨肉瘤治疗中具有优势。
在选择保肢手术治疗时需要面对的两个主要问题是肿瘤的完整切除和瘤体切除后组织的重建。
保肢手术要求将肿瘤完整切除，即术前通过影像学资料确定外科边界，术中操作应在正常组织内手术，截骨水平一般应该不少于距瘤体边缘5 cm。避免手术器械直接接触肿瘤，完整切除包括活组织检查切口在内的肿瘤和周围正常软组织，以尽量减少术后局部复发，降低二次手术风险，保全患者肢体功能，改善患者预后。
随着外科技术和各种内植物与生物材料的发展及应用，诞生出了许多的保肢术式，如关节融合术、骨移植术、肿瘤假体置换术、瘤段切除灭活再植术以及假体加异体骨复合式保肢术等手术方式。在瘤体切除后的组织重建过程中要考虑到其可能发生的并发症、功能恢复、耐用性、经济性等问题，不同的重建方式有着各自的优缺点。
关节融合术造成的骨不愈合或延期愈合的并发症发生率很高，且术后患者患肢关节功能丧失，目前已较少应用。骨移植术包括自体骨移植术和同种异体骨移植术，自体骨移植的应用往往受限于保肢术中较大的骨需求量，而同种异体骨移植术的感染、骨不愈合、骨折等并发症发生率较高，并且在一些医疗资源匮乏的地区异体骨来源稀缺，其使用无法得到保障。本研究54例保肢治疗患者中，仅有1例行同种异体骨移植，1例行带血管蒂的自体腓骨移植。假体加异体骨复合式保肢术被认为是对肿瘤假体置换术的改进，是一种较为先进的四肢骨肉瘤保肢治疗理念，目前尚未广泛应用于临床治疗中，其远期预后也有待长时间观察。
本研究结果显示，虽然肿瘤假体置换术和瘤段灭活再植术两种保肢手术的5年生存率及远处转移率相似，但是瘤段灭活再植术的术后局部复发率较高，再次植入的灭活瘤段血运差，且含有的大量变性蛋白质使得瘤段周围产生强烈的炎症反应，导致患者术后局部感染率居高不下，而术后相当一段时间的患肢制动又将导致功能恢复缓慢。瘤段灭活再植术曾因其相对低廉的费用、相对简单的外科操作及良好的骨匹配成为比较符合我国国情的手术选择，但其较高的并发症发生率增加了肢体功能丧失、生命质量下降、二次手术及经济损失的风险，违背了保肢治疗的原则。
总之，随着各种辅助治疗的飞速发展，四肢骨肉瘤的保肢治疗已经取代了截肢术，成为主流手术方法。在其治疗过程中，既要遵循传统骨肉瘤的治疗原则，如保证足够的肿瘤外科边界、规律的化疗等，又要针对目前保肢术中仍然存在的一些问题对保肢术式不断地加以改进。现阶段肿瘤假体置换术因其较低的并发症发生率和较好的功能恢复，越来越成为保肢治疗的首选。虽然也有假体无菌性松动、下沉等并发症的发生，但是随着假体加异体骨复合移植术等新型假体置换术的发展，将为未来四肢骨肉瘤的治疗带来更多的可能和选择，有望进一步延长患者的生存时间并改善生命质量。
利益冲突 无
