分析甲状腺转录因子1（TTF-1）在肺腺癌患者中的表达情况，并探讨TTF-1表达与晚期肺腺癌患者预后的相关性。
选取2012年1月至2016年6月西安市胸科医院786例确诊的肺腺癌患者，免疫组织化学法检测TTF-1的表达情况。分析TTF-1表达与患者临床病理特征及治疗、生存情况的关系，Cox风险比例模型分析TTF-1及临床病理特征与晚期肺腺癌患者预后的相关性。
786例患者中，559例（71.12%）TTF-1阳性表达，227例（28.88%）TTF-1阴性表达。肿瘤分化程度高、分期早、无淋巴结和远处转移的患者TTF-1呈高表达，表达率分别为77.26%（197/255）、78.89%（269/341）、78.95%（225/285）、75.61%（372/492），与分化程度低、分期晚、有淋巴结和远处转移者的68.17%（362/531）、65.17%（290/445）、66.67%（334/501）、63.60%（187/294）比较，差异均有统计学意义（χ2值分别为6.917、25.261、13.339、12.911，均P<0.05）；TTF-1在原发病灶及转移病灶中的表达一致（κ=0.894，P<0.01）。385例无法手术的晚期肺腺癌患者中，TTF-1表达阳性患者的表皮生长因子受体（EGFR）突变比例（45.60%，109/239）高于阴性患者（26.02%，38/146），差异有统计学意义（χ2=14.721，P<0.01）；TTF-1表达阳性患者的中位无进展生存（PFS）时间较TTF-1表达阴性患者延长（6.00个月比4.20个月，P<0.01），无论EGFR是否突变TTF表达阳性患者中位PFS时间均较TTF-1表达阴性患者延长（P=0.003；P<0.01）。TTF-1表达（HR=0.793，95% CI 0.639~0.984，P=0.011）及EGFR基因状态（HR=0.694，95% CI 0.432~0.864，P=0.004）是晚期肺腺癌患者PFS的独立影响因素。
TTF-1在肺腺癌中广泛表达，与肿瘤分化、分期、淋巴结转移及远处转移相关。TTF-1是晚期肺腺癌患者预后影响因素，可作为晚期肺腺癌患者预后的预测因子。
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肺癌的发病率及死亡率居全世界恶性肿瘤的首位[1,2]，非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最主要的组织学类型，占肺癌的80%以上[3]，而腺癌和鳞状细胞癌是NSCLC中最常见的组织学亚型[4]。目前临床诊断相同的晚期肺腺癌患者治疗效果及预后不尽相同。甲状腺转录因子1（TTF-1）是NKX-2转录因子家族中的一员，在细支气管细胞的发育和分化中起着关键作用，在肺腺癌中也有表达[5]。目前对于TTF-1表达状态与肺癌患者临床病理特征、治疗预后之间的关系尚未明确。本研究回顾性分析肺腺癌患者TTF-1表达与临床病理特征的关系，并探讨其与晚期肺腺癌预后的关系。
收集2012年1月至2016年6月西安市胸科医院住院的786例肺腺癌患者。其中男性439例，女性347例；年龄24~82岁，中位年龄61.18岁。所有患者均经组织及细胞病理学诊断。病理诊断参照世界卫生组织（WHO）肿瘤细胞分型标准，分期根据美国癌症联合委员会（AJCC）肺癌分期标准（第7版）。患者纳入条件：（1）美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况（PS）评分≤2分；（2）治疗前检测肿瘤标本TTF-1的表达；（3）未接受过全身抗肿瘤治疗；（4）至少有1个根据实体瘤疗效评价标准（RECIST）定义的可测量病灶；（5）预期生存时间>3个月。排除标准：临床资料不完整者；合并其他部位肿瘤者；合并有较严重的其他重要脏器病变者。
采用免疫组织化学EnVision两步法进行TTF-1检测，鼠抗人TTF-1单克隆抗体购自北京中杉金桥生物技术有限公司。4 μm厚切片，经过二甲苯脱蜡、梯度乙醇水化、磷酸盐缓冲液（PBS）清洗、抗原修复后，滴加一抗，培养，滴加增强复合物，滴加二抗，置于湿盒内，37 ℃培养30 min，PBS清洗后，二氨基联苯胺（DAB）试剂盒显色，苏木精对比染色细胞核，盐酸乙醇分化，乙醇脱水，二甲苯透明30 min，中性树胶1滴，盖玻片封固。由有经验的病理科医生阅片审核。以细胞核中出现棕黄色颗粒为阳性细胞。综合分析整张切片的阳性细胞百分比及着色强度：阳性细胞百分比<10%、着色较淡者判定为阴性（-）；阳性细胞数≥10%、可见棕黄色颗粒者判定为阳性（+）。
根据我国肺癌诊治规范及专家共识建议[6]，对于晚期肺腺癌患者，在一线治疗前先明确病理分型和分子遗传学特征，根据检测结果决定治疗方案。表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变患者行EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗；无EGFR基因敏感突变或突变状况未知的患者，如果PS评分允许，行含铂两药方案的全身化疗。治疗前正规评估；治疗期间观察患者症状变化，检测各项常规、生化结果，观察影像学变化；化疗结束后按时随访，末次随访时间为2017年10月。预后判断采用无进展生存（PFS）为观察终点，PFS时间定义为从诊断后首次治疗到疾病进展或因任何原因引起死亡的时间。
采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理分析。计数资料用构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验。进行Kappa一致性检验。生存分析采用Kaplan-Meier法，使用单因素和多因素Cox比例风险回归模型分析PFS与各因素之间的关系，多因素分析采用逐步回归法。以P<0.05为差异有统计学意义。
786例患者中，老年患者（年龄≥65岁）374例（47.58%）；有吸烟史342例（43.51%）；男性439例（55.85%），女性347例（44.15%）；肿瘤高、中分化256例（32.57%），低分化530例（67.43%）；临床分期Ⅰ~Ⅱ期患者341例（43.38%），Ⅲ~Ⅳ期患者445例（56.62%）；ECOG PS评分0~1分487例（61.95%），2分299例（38.04%）；有淋巴结转移501例（63.74%）；有远处转移294例（37.04%）。
786例患者中，559例（71.12%）TTF-1表达阳性，227例（28.88%）TTF-1表达阴性。进一步观察TTF-1表达与患者临床特征的关系，发现不同年龄、性别、吸烟与否、ECOG评分患者TTF-1表达差异均无统计学意义（均P>0.05），不同肿瘤分化程度、TNM分期、有无淋巴结转移及远处转移患者TTF-1表达差异均有统计学意义（均P<0.05）（表1）。
不同临床病理特征肺腺癌患者甲状腺转录因子1（TTF-1）表达情况比较[例（%）]
不同临床病理特征肺腺癌患者甲状腺转录因子1（TTF-1）表达情况比较[例（%）]
| 临床病理特征 | 例数 | TTF-1表达 | χ2值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 阳性 | 阴性 | |||||
| 年龄（岁） | ||||||
| ≥65 | 374 | 258(68.98) | 116(31.02) | 1.584 | 0.208 | |
| <65 | 412 | 301(73.06) | 111(26.94) | |||
| 吸烟 | ||||||
| 是 | 342 | 239(69.88) | 103(30.12) | 0.451 | 0.504 | |
| 否 | 444 | 320(72.07) | 124(27.93) | |||
| 性别 | ||||||
| 男 | 439 | 301(68.56) | 138(31.44) | 3.160 | 0.075 | |
| 女 | 347 | 258(74.35) | 89(25.65) | |||
| 肿瘤分化 | ||||||
| 高、中分化 | 256 | 197(77.26) | 59(23.14) | 6.917 | 0.009 | |
| 低分化 | 531 | 362(68.17) | 168(31.64) | |||
| TNM分期 | ||||||
| ⑨～Ⅱ | 341 | 269(78.89) | 72(21.11) | 25.261 | <0.01 | |
| ⑨～Ⅳ | 445 | 290(65.17) | 155(34.83) | |||
| ECOG评分（分） | ||||||
| 0～1 | 487 | 351(72.07) | 136(27.93) | 0.568 | 0.451 | |
| 2 | 299 | 208(69.57) | 91(30.43) | |||
| 淋巴结转移 | ||||||
| 有 | 501 | 334(66.67) | 167(33.33) | 13.339 | <0.01 | |
| 无 | 285 | 225(78.95) | 60(21.05) | |||
| 远处转移 | ||||||
| 有 | 294 | 187(63.60) | 107(36.40) | 12.911 | <0.01 | |
| 无 | 492 | 372(75.61) | 120(24.39) | |||
注：ECOG为美国东部肿瘤协作组
TTF-1在原发肺癌病变及转移病变中均有表达。181例患者进行了原发灶与转移灶的TTF-1检测，结果发现原发灶与转移灶的TTF-1表达一致，检测原发灶与转移灶均可判断TTF-1的表达情况（κ=0.894，P<0.01）（表2）。
肺腺癌患者原发灶和转移灶甲状腺转录因子1（TTF-1）表达的一致性比较（例）
肺腺癌患者原发灶和转移灶甲状腺转录因子1（TTF-1）表达的一致性比较（例）
| 原发灶TTF-1 | 例数 | 转移灶TTF-1 | κ值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 阳性 | 阴性 | ||||
| 阳性 | 129 | 124 | 5 | 0.894 | <0.01 |
| 阴性 | 52 | 3 | 49 | ||
| 合计 | 181 | 127 | 54 | ||
385例ⅢB~Ⅳ期晚期不可手术的肺腺癌患者中，TTF-1表达阳性239例（62.08%），TTF-1表达阴性146例（37.93%），两组一般资料差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。TTF-1表达阳性患者的EGFR突变比例（45.60%，109/239）高于阴性患者（26.02%，38/146），差异有统计学意义（χ2=14.721，P<0.01）。Kaplan-Meier法进行生存分析发现，TTF-1阳性组患者中位PFS时间（6.00个月）较TTF-1阴性组（4.20个月）延长，差异有统计学意义（P<0.01）。进一步分层分析，不管患者EGFR基因状态如何，TTF-1阳性表达的患者中位PFS时间均优于阴性患者，差异均有统计学意义（均P<0.01）（表3、图1）。
不同表皮生长因子受体（EGFR）突变状态甲状腺转录因子1（TTF-1）阳性和阴性晚期肺腺癌患者的预后比较（月）
不同表皮生长因子受体（EGFR）突变状态甲状腺转录因子1（TTF-1）阳性和阴性晚期肺腺癌患者的预后比较（月）
| TTF-1 | EGFR突变患者 | 无EGFR突变患者 | ||
|---|---|---|---|---|
| 中位PFS时间 | 95% CI | 中位PFS时间 | 95% CI | |
| 阳性 | 9.20 | 7.49～10.56 | 5.10 | 4.29～6.71 |
| 阴性 | 7.40 | 5.98～8.87 | 3.60 | 3.02～4.71 |
| P值 | 0.003 | <0.01 | ||
注：PFS为无进展生存
单因素分析显示，TTF-1状态（P<0.01）、TNM分期（P=0.010）、年龄（P=0.006）、EGFR基因状态（P<0.01）均与晚期肺腺癌患者PFS相关，性别、吸烟情况、可接受治疗的ECOG评分与PFS无相关性。Cox风险比例模型多因素分析结果显示，TTF-1表达（HR=0.793，95% CI 0.639~0.984，P=0.011）及EGFR基因状态（HR=0.694，95% CI 0.432~0.864，P=0.004）是晚期肺腺癌患者PFS的独立影响因素。
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，国家癌症中心2015年发布的数据显示，2006年至2011年我国肺癌5年患病率130.2/10万[7]。流行病学统计发现肺癌中的肺腺癌发病率越来越高，目前已经取代肺鳞状细胞癌成为发病率最高的NSCLC[8]。研究的深入及疾病诊断率的提高使肺癌的治疗水平日益进步，但5年生存率仍然很低[9]。近年来，随着分子生物学的进展，一批肺腺癌驱动基因被陆续发现[10]，相应靶向治疗药物的出现，极大地改善了肺腺癌患者的预后[11]，由此新的生物因子在肺癌发生发展中的作用也成为研究的热点。越来越多的证据证明，TTF-1与肺癌关系密切，在肺癌的发生、发展及预后过程中发挥重要作用[5]。TTF-1蛋白的表达谱中，不同类型的肺癌组织中TTF-1的表达也各有不同，在肺腺癌和小细胞型肺癌中，TTF-1呈高表达状态[12]，肺腺癌的各个阶段都有TTF-1表达，原位腺癌和微浸润腺癌中TTF-1抗原也呈阳性反应[13]。TTF-1与其他指标联合，可用于判断转移性腺癌的原发灶来源及进行腺癌和鳞状细胞癌的鉴别[14,15]，关于TTF-1在肺腺癌发生、发展及预后中的作用仍不太明确。
本研究对786例肺腺癌患者进行了回顾性分析，其中559例（71.12%）患者TTF-1表达阳性。TTF-1表达阳性与患者的肿瘤分化程度、TNM分期、淋巴结转移及远处转移相关。与已有研究[16]结果一致，也印证TTF-1可以控制肿瘤的分化和限制转移，TTF-1表达上调往往与良好的预后因素相对应，而TTF-1表达下调可以增加转移的发生[17]。有研究报道肺癌患者TTF-1的表达还与患者年龄、性别、吸烟情况有关，在女性、低龄（年龄≤70岁）、不吸烟的患者中阳性表达率高[18]，本研究中未发现这样的规律。TTF-1在促进肿瘤细胞分化和形态发育中起到关键作用，TTF-1表达阳性常见于原发性肺腺癌，可表达于Ⅱ型肺泡上皮、肺Clara细胞及远端细支气管上皮基底细胞中，阳性定位在胞核，故在免疫细胞化学的定位分析上具有技术上的特异性，即使有极少量的异型细胞，也能很好地表达TTF-1，本组患者免疫组织化学检测也有相同的结果。本研究还对比了原发灶与转移灶TTF-1表达的情况，发现两者的表达有一致性，由此在临床上不易取到原发病变组织时，转移灶的TTF-1表达情况可协助判断原发病变的情况。
很多研究观察了TTF-1表达与患者预后的相关性，但目前关于TTF-1阳性表达与患者生存的关系尚鲜见明确的结论[5]。一些学者认为TTF-1在生理状况下参与调节肺上皮组织发育、分化，因此推测肿瘤中仍然保留的TTF-1表型可能代表着肿瘤尚保留一定的正常分化能力，相对来说其侵袭力较弱，TTF-1表达与细胞增殖抗原Ki-67表达呈负相关，TTF-1表达水平越高，瘤细胞增殖率越低，TTF-1阳性表达与患者预后呈正相关[19]。有研究证明在肺腺癌中，TTF-1有可能通过增加肿瘤新生血管从而加速肺癌的进展；术后肺腺癌患者中，TTF-1的阳性表达较阴性表达患者的PFS时间更短，TTF-1阳性表达是肺癌患者生存的不良预后因素[20]。EGFR是否突变是判断晚期肺腺癌患者预后的重要因素，有研究证明血清肿瘤标志物的表达与EGFR突变状态具有一定相关性[21]，TTF-1的表达与EGFR突变间的相关性也有不同的研究结果[22,23,24]。本研究对晚期不可手术肺腺癌患者TTF-1的表达情况与预后的相关性进行了分析。结果显示，晚期肺腺癌患者中，TTF-1表达阳性患者的EGFR突变比例明显高于阴性患者，差异有统计学意义，且TTF-1表达阳性患者治疗后中位PFS时间明显较TTF-1表达阴性患者延长。进一步针对EGFR突变进行了分层分析，EGFR突变患者接受EGFR-TKI治疗后的中位PFS时间在TTF-1表达阳性患者中明显长于TTF-1表达阴性患者。在EGFR突变阴性而接受化疗的患者中，TTF-1表达阳性的中位PFS时间也长于TTF-1表达阴性患者。多因素分析结果显示，TTF-1表达及EGFR基因状态是影响晚期肺腺癌患者治疗后PFS的独立因素。
本研究结果显示，TTF-1在肺腺癌中的阳性表达与肿瘤分化程度、分期、淋巴结转移及远处转移相关，原发灶与转移灶TTF-1的表达结果一致。在晚期肺腺癌中，TTF-1表达阳性患者EGFR突变率高，TTF-1表达阳性患者的预后情况均显著优于TTF-1表达阴性患者，TTF-1表达状态是影响晚期肺腺癌患者PFS的独立因素，TTF-1表达状态对晚期肺腺癌患者预后具有预测价值。前期有研究发现相反的结果，TTF-1表达状态与肺腺癌患者临床病理特征、治疗、预后的关系有待于前瞻性临床试验来进一步验证。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
