探讨骨盆Ⅰ~Ⅲ区恶性骨肿瘤切除与功能重建的效果。
回顾性分析2010年1月至2018年12月山西医科大学第二医院收治的23例行保肢手术的骨盆恶性骨肿瘤患者，其中男性12例，女性11例；年龄19~78岁；原发肿瘤22例，转移瘤1例；单纯Ⅰ区13例，单纯Ⅱ区2例，单纯Ⅲ区5例，Ⅱ区+Ⅲ区1例，Ⅰ区+Ⅱ区2例。手术方法包括切除+同种异体骨移植术、切除+椎弓根钉重建术、切除+取同侧髂骨移植重建术、人工半骨盆置换术。分析患者并发症、转归、生存及功能恢复等情况。
23例患者均未出现围术期死亡。5例肿瘤侵袭Ⅱ区的患者行半骨盆置换术，术后未见严重并发症；15例行肿瘤切除后同种异体骨移植或自体骨移植，其中2例出现症状较轻的伤口感染，余未见较严重并发症；3例行肿瘤切除后椎弓根钉固定，术后未出现明显的并发症。至随访结束，12例患者因术后出现局部复发或肺转移而死亡，其中包括4例行半骨盆置换术的患者。23例患者步态均有不同程度改变，多数为跛行；1例患者需要扶双拐行走。
骨盆Ⅰ区和Ⅲ区恶性骨肿瘤在做到安全边界下广泛切除后行生物重建可获得较满意的术后疗效；骨盆Ⅱ区恶性骨肿瘤做到在安全边界下切除后选择较稳定的半骨盆假体来进行功能重建的术后疗效在可接受范围内。
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骨盆恶性骨肿瘤分为原发瘤与转移瘤，原发恶性骨肿瘤多见软骨源性肿瘤，如软骨肉瘤，转移瘤主要来源为乳腺癌、肾癌等；骨盆恶性骨肿瘤位置较深，早期不易诊断，并且骨盆区解剖复杂，与重要器官、神经、血管位置较近，故骨盆恶性骨肿瘤的切除与功能重建手术仍具有挑战性。本研究回顾性分析了23例骨盆恶性骨肿瘤患者的临床资料，探讨骨盆Ⅰ~Ⅲ区恶性骨肿瘤切除与功能重建的效果。
选取2010年1月至2018年12月在我院确诊为骨盆Ⅰ~Ⅲ区恶性骨肿瘤并且行保肢手术的患者23例，其中男性12例，女性11例；年龄19~78岁，中位年龄55岁；原发肿瘤22例，转移瘤1例；单纯Ⅰ区13例，单纯Ⅱ区2例，单纯Ⅲ区5例，Ⅱ区+Ⅲ区1例，Ⅰ区+Ⅱ区2例。患者具体临床资料见表1。由于骨盆恶性骨肿瘤位置深、较易血行转移，故所有患者均行X线、CT、磁共振成像检查及穿刺活组织检查以确定诊断，部分原发恶性骨肿瘤患者及转移癌患者行发射单光子CT检查，以确定肿瘤全身转移情况；1例普通型骨肉瘤患者及1例血管扩张型骨肉瘤患者在确诊后行术前新辅助化疗；术前对患者给予积极的心理干预辅助治疗[1]。
23例保肢肿瘤切除与功能重建的骨盆Ⅰ~Ⅲ区恶性骨肿瘤患者一般资料
23例保肢肿瘤切除与功能重建的骨盆Ⅰ~Ⅲ区恶性骨肿瘤患者一般资料
| 序号 | 性别 | 年龄（岁） | 诊断 | 手术方式 | 复发、转移及生存情况 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男 | 71 | 坐骨骨肉瘤，Ⅲ区 | 扩大切除+同种异体骨移植术 | 术后第14个月局部复发，第16个月肺转移，死亡 |
| 2 | 女 | 57 | 髋臼、坐骨梭形细胞肉瘤，Ⅱ区+ Ⅲ区 | 人工半骨盆置换术 | 术后第10个月肺转移死亡 |
| 3 | 男 | 55 | 髂骨单相滑膜肉瘤，Ⅰ区 | 扩大切除+同种异体骨移植术 | 无复发、转移，生存 |
| 4 | 男 | 54 | 髂骨软骨肉瘤，1级，Ⅰ区 | 切除+椎弓根钉重建术 | 无复发、转移，生存 |
| 5 | 男 | 52 | 髂骨转移癌，Ⅰ区 | 扩大切除+同种异体骨移植术 | 无复发、转移，生存 |
| 6 | 男 | 53 | 耻骨及坐骨软骨肉瘤，2级，Ⅲ区 | 切除+取同侧髂骨移植重建术 | 无复发、转移，生存 |
| 7 | 女 | 54 | 髂骨及髋臼梭形细胞肉瘤，Ⅰ区+Ⅱ区 | 人工半骨盆置换术 | 术后第4个月局部复发、肺转移，死亡 |
| 8 | 男 | 78 | 髋臼血管扩张型骨肉瘤，Ⅱ区 | 人工半骨盆置换术 | 术后第12个月肺转移，死亡 |
| 9 | 男 | 19 | 髂骨软骨肉瘤，2级，Ⅰ区 | 切除+同种异体骨移植术 | 无复发、转移，生存 |
| 10 | 女 | 60 | 髂骨软骨肉瘤，1级，Ⅰ区 | 切除+同种异体骨移植术 | 术后第36个月局部复发，第40个月肺转移，死亡 |
| 11 | 男 | 70 | 髂骨及髋臼梭形细胞肉瘤，Ⅰ区+Ⅱ区 | 人工半骨盆置换术 | 术后第15个月局部复发，第22个月肺转移，死亡 |
| 12 | 女 | 21 | 髂骨软骨肉瘤，3级，Ⅰ区 | 切除+取同侧髂骨移植重建术 | 术后第4个月局部复发，第9个月肺转移，死亡 |
| 13 | 女 | 46 | 髋臼软骨肉瘤，2级，Ⅱ区 | 人工半骨盆置换术 | 无复发、转移，生存 |
| 14 | 女 | 56 | 坐骨软骨肉瘤，1级，Ⅲ区 | 切除+取同侧髂骨移植重建术 | 术后第14个月局部复发，第19个月肺转移，死亡 |
| 15 | 男 | 39 | 髂骨软骨肉瘤，1级，Ⅰ区 | 切除+同种异体骨移植术 | 无复发、转移，生存 |
| 16 | 女 | 58 | 髂骨软骨肉瘤，1级，Ⅰ区 | 切除+取同侧髂骨移植重建术 | 无复发、转移，生存 |
| 17 | 男 | 74 | 髂骨滑膜肉瘤，Ⅰ区 | 切除+椎弓根钉重建术 | 术后第15个月肺转移，死亡 |
| 18 | 男 | 59 | 髂骨软骨肉瘤，1级，Ⅰ区 | 切除+椎弓根钉重建术 | 无复发、转移，生存 |
| 19 | 女 | 47 | 髂骨平滑肌肉瘤，Ⅰ区 | 切除+同种异体骨移植术 | 术后第1个月复发，第2个月肺转移，死亡 |
| 20 | 女 | 42 | 髂骨软骨肉瘤，1级，Ⅰ区 | 切除+取同侧髂骨移植重建术 | 术后第26个月肺转移，死亡 |
| 21 | 男 | 55 | 髂骨梭形细胞肉瘤，Ⅰ区 | 切除+取同侧髂骨移植重建术 | 术后第33个月肺转移，死亡 |
| 22 | 女 | 50 | 耻骨软骨肉瘤，1级，Ⅲ区 | 切除+取同侧髂骨移植重建术 | 无复发、转移，生存 |
| 23 | 女 | 56 | 坐骨软骨肉瘤，1级，Ⅲ区 | 切除+取同侧髂骨移植重建术 | 无复发、转移，生存 |
按Enneking骨盆肿瘤分区[2]来确定手术类型：Ⅰ型切除指涉及髂骨的切除，采用髂腹股沟入路；Ⅱ型切除指涉及髋臼的切除，采用腹股沟入路+外侧辅助切口；Ⅲ型切除指涉及耻骨和坐骨的切除，采用腹股沟入路+会阴部切口。肿瘤跨越多个分区的根据肿瘤位置及与周围血管、神经、组织的解剖关系选择适当的手术入路。
肿瘤切除：以Ⅰ区肿瘤切除为例，切口起自髂嵴中部，沿髂嵴外唇向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，向下延伸10~12 cm；游离保护股神经和髂血管。内侧切除髂肌，外侧切除臀中肌，近侧切断腰方肌，远侧切断缝匠肌、阔筋膜张肌，不结扎髂内动脉，坐骨大孔处保护好臀上血管，在髂前上棘下方，骶髂关节处截骨。
切除后重建：5例涉及Ⅱ区的患者行半骨盆置换术，肿瘤完整切除后，将人工假体固定于残存的髂骨、骶骨上；15例切除后行自体髂骨或同种异体骨移植，将自体髂骨或同种异体骨移植在骨缺损处，重建骨盆环的完整性；3例切除后行椎弓根钉固定，将椎弓骨根钉打入残余髂骨及髋臼顶部，连接椎弓根钉（图1）。
术中出血量较多的患者术后转入外科重症监护室继续治疗。其余患者术后转入普通病房，给予常规对症支持治疗。骨肉瘤患者术后伤口恢复后继续行新辅助化疗，转移瘤患者术后转入肿瘤科继续治疗原发肿瘤。
术后2年内每3个月门诊随访一次，每次复查摄胸部X线片及手术区的X线片，如复查发现有复发倾向，加做CT及磁共振成像；2年后每半年随访一次，5年后每年随访一次。术后随访内容包括伤口恢复情况及术后肢体功能等，判定方法为国际骨与软组织肿瘤协会（MSTS）功能评分[3]。
采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，绘制生存曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。
无围术期死亡患者。5例肿瘤侵袭Ⅱ区的患者行半骨盆置换术，术后未见深部感染及机械失败等严重并发症。3例肿瘤仅侵袭Ⅰ区的肿瘤切除后行椎弓根钉固定的患者术后未出现明显的并发症。其余15例肿瘤切除后行同种异体骨移植或自体骨移植的患者中，2例出现伤口感染的症状，使用抗生素后感染得到有效控制，未出现明显的排斥反应及深部感染。
13例单纯Ⅰ区肿瘤患者均做到了在安全边界下肿瘤切除，但依然出现1例局部复发，2例远处肺转移。5例肿瘤侵及Ⅱ区的患者中4例出现转移。1例Ⅲ区肿瘤患者出现复发转移。随访截至2018年5月，中位随访时间37个月（4~76个月），23例患者均未失访。至随访结束，12例死亡，均因术后出现局部复发或肺转移，其中包括4例行半骨盆置换术的患者；11例生存，生存者在随访期间均未出现肿瘤复发及转移，1年总生存率为76.2%，5年总生存率为42.9%（图2）。
至随访结束，23例患者中，1例需要扶双拐行走，其余均不需要；患者步态均有不同程度改变，多数为跛行。5例肿瘤侵袭Ⅱ区的患者行人工半骨盆置换术，术后功能恢复尚可，但均有轻度下肢疼痛、步态不稳等功能障碍。5例行假体移植患者术后均未出现假体松动、断裂等并发症。5例肿瘤侵袭Ⅲ区患者均行生物重建，患者术后均获得较理想的下肢功能恢复。患者术后MSTS功能评分：单纯Ⅰ区者为60.0%~90.0%，单纯Ⅱ区者为60.0%~73.3%，单纯Ⅲ区者为73.3%~83.3%，Ⅱ区+Ⅲ区者为66.7%，Ⅰ区+Ⅱ区者为40.0%~63.3%。
自Steel[4]于1978年首次报道使用股骨头旷置术来治疗骨盆骨肿瘤以来，随着化疗、影像学方法和现代外科技术的发展，保肢手术已经取代截肢手术，成为根治骨盆恶性骨肿瘤的有效方法，这其中包括计算机导航技术[5]、3D打印技术[6]等。
本组13例单纯Ⅰ区肿瘤患者均做到了在安全边界下肿瘤切除，但依然出现1例局部复发，2例远处肺转移。对于Ⅰ区肿瘤，在保证安全边界切除前提下做到广泛切除可有效遏制肿瘤复发与转移，如果患者病情条件限制，最基础的切除也应做到整块切除。本组5例肿瘤侵及Ⅱ区的患者中4例出现转移。由于骨盆尤其髋臼区附近血供丰富，恶性骨肿瘤容易侵犯重要血管，从而导致转移复发。有学者指出涉及骨盆髋臼区的恶性骨肿瘤未做到广泛切除而采用局部病灶刮除术时，可能发生肿瘤残留而导致局部复发[7]。本组1例Ⅲ区肿瘤患者出现复发转移情况。膀胱、直肠、子宫、输尿管、阴道等内脏邻近骨盆Ⅲ区肿瘤应做到在肿瘤安全边界下切除肿瘤的同时保护好重要器官，以获得良好的术后疗效。保肢术后生存率与总体骨盆恶性骨肿瘤患者术后生存率相近[8]，在安全边界下切除肿瘤后行保肢手术可以保证术后生存率。
骨盆Ⅰ区肿瘤切除后对骨盆环的完整性影响较小，但有学者发现该区肿瘤切除后如果不进行功能重建，患者负重行走后，髋臼会出现内倾及上移，从而导致骨盆倾斜，最终会出现脊柱侧弯[9]；此区重建方法主要分为两种：自体骨移植或同种异体骨移植的生物重建和使用椎弓根钉固定的机械重建，有研究指出生物重建效果较好，机械重建造成感染等风险的概率较高[10,11]。本组生物重建患者效果较好，无深部感染发生，提示Ⅰ区肿瘤行生物重建可获得较好的疗效。
骨盆Ⅱ区肿瘤的切除与重建是该研究领域的重点及难点，其重点在于骨盆该部位是人体站、坐位态骨盆应力承受的关键部位[12]，难点在于在该部位的重建既需要能够承受足够大的应力，又需要实现髋关节的灵活运动。本组5例肿瘤侵袭Ⅱ区的患者行人工半骨盆置换术，术后功能恢复尚可，但均有轻度下肢疼痛、步态不稳等功能障碍。与文献[13]报道结果基本一致。人工半骨盆假体较为稳定牢固，能与肿瘤切除后的骨盆良好吻合，本组5例行假体移植患者术后均未出现假体松动、断裂等并发症。髋关节的旋转中心位于髋臼区，行此区的重建手术必须考虑旋转中心的恢复。由于术前肿瘤侵袭或此区手术会使髂骨不同程度缺损，术中在行功能重建时可能导致髋关节的旋转中心发生偏移；髋关节旋转中心的恢复对骨盆的稳定性尤为重要，其位置偏移最终会导致髋关节不稳定，造成关节脱位等不良后果[14,15]。由于Ⅱ区肿瘤切除后会破坏髋关节的旋转中心，此区选择较稳定的半骨盆假体来进行功能重建的疗效在可接受范围内。
Ⅲ区闭孔环附近是许多肌肉的附着点，并且坐骨及耻骨涉及骨盆环的组成，如不进行重建可能造成骨盆稳定性下降。本组5例肿瘤侵袭Ⅲ区患者均行生物重建，患者术后均获得较理想的下肢功能恢复，与文献[16]报道基本一致，提示Ⅲ区肿瘤行生物重建的术后疗效较为理想。
总之，对于骨盆Ⅰ区和Ⅲ区恶性骨肿瘤，在做到安全边界下广泛切除后，行生物重建可使患者获得较满意的术后疗效；对于骨盆Ⅱ区恶性骨肿瘤，在做到安全边界下切除后，选择较稳定的半骨盆假体来进行功能重建的术后疗效在可接受范围内。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
