嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)疗法是一种新型的免疫治疗方法，通过体外基因转移技术，于自体T细胞表面表达特异性抗体，并以非主要组织相容性复合体(MHC)限制性的方式结合对应抗原。目前，CAR-T技术是治疗恶性肿瘤的有效手段之一，在血液病中，其对部分白血病和淋巴瘤有效。未来还需要行进一步的研究，以加深对CAR-T技术的理解，促进其发展，为血液肿瘤的治疗提供新的思路。
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嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)技术是一种恶性肿瘤的过继免疫疗法，近年来有了长足的发展。其在白血病和淋巴瘤治疗方面拥有不错的应用前景。我们对2015年第57届美国血液学会(ASH)年会有关CAR-T在血液肿瘤中的研究进展进行报道。
CAR-T是通过体外基因转移技术，将编码嵌合抗原受体(CAR)的基因序列转导入T细胞中，生成可以结合靶抗原的肿瘤特异性T细胞。CAR包含细胞外的单克隆抗体的抗原结合区域和细胞内的诱导T细胞激活的CD3ζ链等重要结构。随着技术的进步，CAR-T也在不断变化。第1代CAR-T的信号域为单一的信号分子，缺乏共刺激信号域；第2代CAR-T中加入了诸如CD28和4-1BB等共刺激分子；第3代CAR-T加入了两种以上的共刺激分子；第4代CAR-T可以分泌细胞因子(如IL-12)，激活固有免疫去杀伤无法被CAR-T识别的肿瘤细胞。
抗CD19的CAR-T(CTL019)疗法对于复发、难治(R/R) B细胞急性淋巴细胞白血病(R/R-B-ALL)有不错的效果，但部分患者缓解期短暂。Maude等对此开展了相关研究，根据CAR单链可变区(scFV)来源的不同，将CTL019分为鼠源性和人源性。50例经CTL019治疗后1个月达完全缓解(CR)的儿童ALL中，14例于3个月或6个月后再次接受鼠源性CTL019治疗，其中，11例可评估疗效。重复输注CTL019后，4例B淋巴细胞恢复者，1例出现B细胞再生障碍，2例复发；2例微小残留病灶(MRD)阳性者，1例复发，1例MRD转阴；5例未检测到CTL019的患者均出现B细胞再生障碍，4例仍处于缓解状态，1例复发。因此，对于部分患者，反复使用鼠源性CTL019疗法可以延长缓解期。另一项研究包含5例儿童ALL患者，其中2例为经鼠源性CTL019治疗无效的患者，予人源性CTL019治疗后，1例达到MRD阴性CR, 1例白血病负荷减少，并出现B细胞再生障碍，说明免疫介导的排斥反应可能是部分患者缓解期短暂的重要机制。
Park等开展了一项包含44例成年人复发、难治B-ALL(R/R-B-ALL)的研究。所有患者先行化疗以减少淋巴细胞数，2 d后接受剂量为(1～3)×106/kg的CTL019治疗。43例可评估疗效，36例达到CR，其中25例MRD阴性。所有患者中位总生存(OS)8.5个月，MRD阴性CR患者为10.8个月，MRD阴性和阳性患者6个月OS率分别为76％和14%。CTL019治疗达CR后是否异基因造血干细胞移植(allo-SCT)对OS影响不大(70%比64%)。因此，CTL019治疗后MRD阴性成年人R/R-B-ALL预后较好，allo-SCT不能进一步改善患者的预后。
CAR-T能否联合标准挽救方案治疗R/R-ALL？ Lee等开展了一项38例ALL患者的研究，分为两组，第一组21例(10例肿瘤负荷低、11例负荷高)，第二组17例(6例肿瘤负荷低、11例负荷高)。第一组所有患者和第二组负荷低的患者接受氟达拉滨(Flu) (每天25 mg/m2，CAR-T治疗前2～4 d使用)和环磷酰胺(Cy)(每天900 mg/m2，CAR-T治疗2 d前使用)；第二组负荷高的患者，6例接受FLAG方案，2例接受异环磷酰胺和依托泊苷(IE)治疗，3例接受Flu(每天30 mg/m2，CAR-T治疗前3～6 d使用)和Cy(每天1 200 mg/m2，CAR-T治疗前3～4 d使用)。之后，所有患者均接受1×106/kg的CAR-T治疗。结果显示，CR率为61%，16例负荷低的ALL患者中，13例(81%)达到CR(第一组8例，第二组5例)，22例负荷高的ALL患者中，10例(46%)达到CR，其中，7例(64%)使用低剂量Flu+Cy达到CR, 3例(27%)使用FLAG方案达到MRD阴性CR，接受其他大剂量挽救方案的患者均未取得CR。另外，所有原发难治ALL均达到MRD阴性CR。由此可见，CAR-T联合标准ALL挽救方案，对R/R-ALL有着非常诱人的疗效。
抗CD123的CAR-T(CART123)治疗AML有一定效果，但常伴随重度骨髓抑制。Tasian等报道治疗后将T细胞清除，第一组在接受1×105～1×106/kg CART123治疗后1～4周内，腹腔注射1 mg/kg或5 mg/kg的阿仑单抗(抗CD52)。第二组在接受1× 105～1×106/kg共表达CD20的CART123治疗后4周，腹腔注射10 mg/kg的利妥昔单抗(抗CD20)；第三组于AML细胞植入小鼠后第5、9、16天，静脉注射1×107 mRNA电转染法生成的CART123。结果表明，这三种方法均可有效地控制AML，并且有效清除残留CAR-T。T细胞被清除后，一般可维持12周以上的无病生存期，生存期与不清除T细胞时无异。但是，如果于治疗后3周内清除CART123细胞可能削弱疗效。
在治疗过程中，相关的分子或者信号通路会影响CAR-T的疗效。Kenderian等开展了相关研究，将AML细胞和CAR-T导入免疫缺陷鼠体内，最初AML被抑制，但40%～60％的小鼠复发。取复发鼠的骨髓，使用抗PD-1或TIM-3封闭抗体，CAR-T的功能改善。再次将AML细胞和CAR-T导入免疫缺陷鼠体内，并于CAR-T治疗后第3、6、9、12天使用封闭抗体。结果显示，单用CAR-T、CAR-T＋抗PD-1抗体、CAR-T＋抗TIM-3抗体以及CAR-T＋抗PD-1抗体和抗TIM-3抗体，持续CR率分别为45%、80%、100%和80%。因此，在AML中，PD-1和TIM-3及相关的信号通路会抑制CAR-T的增殖及功能，当CAR-T联合抗PD-1或TIM-3的封闭抗体时，治疗效果显著改善。
Turtle等报道CTL019治疗28例复发、难治B细胞非霍奇金淋巴瘤(R/R-B-NHL)患者，包括18例弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，6例滤泡淋巴瘤(FL)和4例套细胞淋巴瘤(MCL)。第一组12例接受60 mg/kg的Cy, 48～96 h后行CTL019疗法(剂量为2 × 105/kg、2 × 106/kg或2 × 107/kg)，其中，1例(DLBCL)达到CR，5例(2例FL, 2例DLBCL，1例MCL)达到部分缓解(PR)。大多数患者CTL019细胞存在时间很短，再次使用CTL019不能改善病情。为了更有效地清除淋巴细胞，第二组16例在原有治疗的基础上添加Flu(每天25 mg/m2，使用3～5 d)。12例可以评估疗效，总缓解率67%，CR率42%，并且CTL019细胞的浓度比单用Cy更高，作用时间更长。因此，在Cy基础上添加Flu可增强CTL019的疗效。
MCL可用依鲁替尼治疗，但部分患者无效。一项由Ruella等开展的研究显示，在体外，将MCL细胞和CTL019细胞一起培养，并添加依鲁替尼，可有效杀伤MCL细胞。将MCL细胞导入免疫缺陷鼠体内，分别用不同浓度的CTL019细胞(0.5×106/kg、1×106/kg、2×106/kg)或依鲁替尼(每天0、25、125 mg/kg)治疗，两者均呈现浓度依赖的抗肿瘤效应[三种浓度的依鲁替尼组患者中位OS分别为70、81、100 d(P<0.001)]。CTL019联用依鲁替尼，80％的小鼠于第110天时处于无病生存(DFS)状态，比单用抗肿瘤的效果更好(P=0.007)。因此，依鲁替尼联合CTL019治疗MCL疗效值得期待。
晚期B-NHL应如何治疗？Chang等开展了相关的研究，共包含13例(12例DLBCL，1例伯基特淋巴瘤)化疗无效的ⅢA～ⅣB期B-NHL患者。12例有巨大肿块，满足高危标准，并伴有如糖尿病等其他疾病。所有患者均使用3 d Cy(每天250 mg/m2)和Flu(每天30 mg/m2)治疗，随后行1～3次不等的第4代CTL019 (4SCAR19)治疗，剂量0.45×106～4.59×106/kg。8例患者达到CR, 3例死于颅内出血等疾病，另外2例死于疾病进展。4个月DFS率为53%，10个月OS率为55%。因此，4SCAR19是治疗晚期B-NHL不错的选择。不良反应包括细胞因子释放综合征(CRS)伴超过39 ℃的发热(9例)、消化道大出血(1例)和严重的骨髓抑制(3例)。
几乎所有的霍奇金淋巴瘤(HL)以及如间变大细胞淋巴瘤(ALCL)在内的部分NHL均表达CD30，Ramos等报道了抗CD30的CAR-T治疗R/R CD30+ HL和NHL, 9例患者(7例HL, 2例ALCL)接受剂量为2×107/m2(2例)、1×108/m2(2例)以及2× 108/m2 (5例)的CAR-T治疗。治疗前，患者未行其他处理。治疗中，患者没有出现明显的不良反应。6周后，1例达CR, 1例达PR, 4例病情稳定，3例疾病进展。此外还发现，当患者接受剂量为2×108/m2的CAR-T时，治疗安全、有效，并且扩增速度最快。
多发性骨髓瘤(MM)和正常的CD8+ T细胞均表达糖蛋白CS1，Galetto等利用转录激活样效应因子核酸酶(TALEN)技术，于转导编码抗CS1的CAR病毒载体前抑制T细胞CS1的表达，这不仅使得CAR-T可以发挥正常的作用，而且CD8+ T细胞也不会受到影响。Danhof等开展了一项抗CS1的CAR-T治疗MM的研究，7例MM患者的T细胞通过基因转移形成CAR-T，并在体内扩增。当抗CS1的CAR-T存在时，CS1+ T细胞的数量减少。将恶性浆细胞(mPC)和抗CS1的CAR-T细胞一起培养4 h后，超过90％的mPC被清除。由此可见，抗CS1的CAR-T可以由MM患者的T细胞产生，发挥抗骨髓瘤的作用，并且，治疗中CS1+ T细胞减少。
B细胞成熟抗原(BCMA)在正常及恶性浆细胞中表达，一项由Kochenderfer等开展的临床试验探究了抗BCMA的CAR-T疗法对MM的治疗效果。11例患者先接受3 d Cy(每天300 mg/m2)和Flu(每天30 mg/m2)，随后，分别接受0.3×106/kg、1× 106/kg、3×106/kg和9×106/kg四种剂量之一的CAR-T。接受0.3×106/kg和1×106/kg剂量的6例患者中，1例达到PR，持续2周，另外5例病情稳定；接受3×106/kg剂量的3例患者中，2例病情稳定，1例达到PR; 2例患者接受9×106/kg的剂量，1例治疗1个月后，骨髓浆细胞比例由90％降为0, 2个月后，已无法检测到血清M蛋白，该患者达到CR。另1例患者治疗4周后，血清M蛋白及游离λ链明显下降且无法检测到骨髓浆细胞。因此，抗BCMA的CAR-T疗法对于MM有效。
Kochenderfer等对20例allo-SCT的B细胞恶性肿瘤患者进行移植后CTL019治疗，T细胞取自供者．6例达CR, 2例达PR。CTL019对ALL患者最有效，5例中有4例达MRD阴性CR。CR持续时间最长的为慢性淋巴细胞白血病患者，超过30个月．CTL019治疗后，所有患者均未出现急性移植物抗宿主病(GVHD)。因此，allo-SCT后行供者CTL019可以治疗B细胞恶性肿瘤，并且不发生GVHD。
由于CAR-T拥有CAR和T细胞受体(TCR)两种重要的结构，因此其功能发生改变。Yang等将人源性和鼠源性CAR分别转入各自的CD4+ T细胞(CAR4)和CD8+ T细胞(CAR8)进行研究。结果显示，虽然人源性CAR8比CAR4清除ALL速度快(2 d和4 d)，但最终复发，而CAR4虽然较慢，但效果持续时间长，且未复发．另外，TCR抗原HY存在于雄性体内。CAR4细胞在雌雄体内均可发挥作用，而CAR8细胞在雄性体内失去抗肿瘤作用。TCR抗原会增加CAR4细胞数，但会降低CAR8细胞数及CAR的表达．研究还发现，无论是否存在TCR抗原，CAR4细胞存在的持续时间均长于CAR8细胞。这些发现对于CAR-T治疗，特别是对存在TCR抗原者有着重要的指导意义。
近来，随着免疫治疗不断发展，有关CAR-T疗法的研究进展越来越快，报道越来越多．其在血液肿瘤的治疗中发挥着重要作用，治疗效果受到多方的认可，极大地改变了人们对于血液肿瘤治疗的认识。但是，由于某些肿瘤存在很难找到合适的靶抗原、治疗的持续时间很难掌控等一系列的问题，CAR-T疗法的应用也受到一定的限制。未来，研究者应根据目前存在的问题，找到相应的解决方案，制定适合的治疗策略，进一步促进CAR-T疗法的发展。同时，临床医师也应该加深对CAR-T疗法的认识，将其更好地应用于血液肿瘤的整体治疗中。
利益冲突 无
