探讨慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者的临床及主要实验室特征。
回顾性分析1998年10月至2015年2月收治的503例CLL患者的临床及实验室检查资料，应用χ2检验进行差异性检验，并利用Log-rank法检验各组患者生存率的差异。
503例CLL患者中位年龄58岁（26~86岁），男性335例，女性168例。初诊时临床分期以Binet A期为主，为204例（40.5%），其次为Binet B期和C期，分别为148例（30.1%）和151例（29.3%）。初诊时108例（21.1%）患者存在贫血（血红蛋白<100 g/L）；427例进行血清乳酸脱氢酶检测的患者中，有113例（26.5%）升高；344例进行CD38检测的患者中有100例（29.1%）表达阳性。330例具有完整荧光原位杂交（FISH）资料的患者中，156例（47.3%）伴13q缺失（13q-），为检出率最高的细胞遗传学异常；其次为IgH易位（22.4%），12号染色体三体（+12，21.2%）和17p缺失（17p-，14.5%）。在230例进行免疫球蛋白重链可变区（IGHV）突变状态检测的患者中，165例（71.7%）IGHV为突变状态，表达V4-34基因的患者比例最高，占12.4%（28例）。中位无进展生存（PFS）时间为89.0个月（95% CI 75.0~103.0个月），中位总生存（OS）时间为129.0个月（95% CI 106.9~151.1个月）。
与欧美国家的CLL患者相比，本组CLL患者发病年龄偏低，总体生存期较长，一定程度上反映了我国CLL患者的特点。
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慢性淋巴细胞白血病（CLL）是西方人发病率最高的一类成年人白血病[1]，具有独特的细胞形态、免疫表型、细胞遗传学及分子生物学特征。但本病在东方人群中发病率较低。本研究回顾性分析我院近年来收治的503例CLL患者的临床、实验室检查特征及生存情况，以期更深入地了解CLL在我国的发病情况及疾病特征。
选择1998年10月至2015年1月我院淋巴瘤诊疗中心收治的CLL患者503例。诊断标准参照国际CLL工作组（IWCLL）2008年更新的美国国立癌症研究所CLL工作组（NCI-WG）1996年指南[2]，根据外周血细胞计数、骨髓形态学和流式细胞术（FCM）免疫表型检测结果进行诊断。
达治疗指征的患者接受多种方案治疗，包括以苯丁酸氮芥、氟达拉滨、CHOP方案或CVP方案为基础的化疗联合或未联合利妥昔单抗。FC方案：氟达拉滨25 mg/m2，环磷酰胺250 mg/m2，静脉滴注，第1天至第3天，28 d为1个周期。FCR方案：利妥昔单抗375 mg/m2，静脉滴注；氟达拉滨和环磷酰胺剂量用法同FC方案。CHOP方案采用标准剂量（环磷酰胺750 mg/m2，静脉滴注，第1天；多柔比星50 mg/m2，或吡柔比星/表柔比星70 mg/m2，静脉滴注，第1天；长春新碱1.4 mg/m2，静脉注射，第1天；泼尼松100 mg/d，口服，第1天至第5天），21 d为1个周期。CVP方案在CHOP方案基础上去除蒽环类药物。RCHOP/RCVP方案即在CHOP/CVP方案基础上，加用利妥昔单抗375 mg/m2，静脉滴注，第1天。苯丁酸氮芥单药治疗的剂量为：0.4 mg/kg，第1天至第2天、第15天至第16天，或0.1~0.2 mg/kg，第1天至第7天，每28 d为1个周期，最多6个周期。
检测CD5、CD23、sIg（κ和λ）、FMC7、CD22、CD25、CD19、CD20、CD10、CD11c、CD38等指标。单抗均为美国BD公司产品。采用美国BD公司的FACS CantoⅡ流式细胞仪和Diva分析软件进行分析。
应用多重聚合酶链反应（PCR）检测CLL患者表达型IGHV片段使用情况及突变状态，将免疫球蛋白重链（IgH）序列同源性<98%定义为体细胞突变，而IgH序列同源性≥98%定义为未发生体细胞突变。
应用CEP12、11q22（ATM）、13q14（RB1）、17p13（TP53）、6q23及IGHV/IGHC探针（美国Vysis公司）检测12号染色体三体（+12）、11q缺失（11q-）、13q缺失（13q-）、17p缺失（17p-）、6q23缺失（6q-）及IgH易位[t（IgH）]等指标，具体步骤参照文献[3]。以我院门诊10例具有正常核型和非血液系统恶性疾病的患者作为对照组，患者均签署知情同意书，以异常细胞百分比大于正常对照
+3s作为阳性标准。+12、11q-、13q-、17p-、6q-及t（IgH）的阳性标准分别被确定为7.5%、6.5%、6.5%、6.8%、7.5%及4.5%。
所有病例均随访至2015年2月。无进展生存（PFS）时间定义为诊断为CLL至疾病发生进展或死亡的时间；总生存（OS）时间定义为诊断为CLL至随访终点或任何原因死亡的时间。
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料为非正态分布，以中位数（范围）表示，采用非参数检验进行组间比较；计数资料采用χ2检验进行组间比较。采用Kaplan-Meier法计算预期PFS和OS时间，并绘制生存曲线。采用Log-rank法检验各组患者生存率的差异，P<0.05为差异有统计学意义。
503例患者中，典型CLL 423例，临床特征及血常规、骨髓象符合，免疫表型积分4~5分；不典型CLL 80例，临床特征及血常规、骨髓象符合，免疫表型积分3分，排除多毛细胞白血病（HCL）、白血病期套细胞淋巴瘤（MCL）等其他淋巴细胞增殖性疾病。其中男性335例，女性168例，男∶女为1.99∶1；年龄26~86岁，中位年龄58岁，26~39岁25例（5.0%），40~49岁97例（19.3%），50~59岁149例（29.6%），60~69岁162例（32.2%），70~79岁60例（11.9%），≥80岁10例（2.0%）。男、女患者初诊中位年龄分别为59岁（26~86岁）和55岁（27~81岁），女性患者初诊年龄低于男性患者（P<0.05）。Binet分期：A期204例（40.5%），B期148例（29.3%），C期151例（30.1%）。Rai分期：0期74例（14.7%），Ⅰ期163例（32.5%），Ⅱ期103例（20.5%），Ⅲ期55例（10.8%），Ⅳ期108例（21.5%）。在有记录的400例患者中，有B症状109例（27.3%），无B症状291例（72.8%）。
137例（27.2%）患者因体检或其他不相关疾病就诊时发现血常规异常进行相关检查得以确诊。在首诊已有相关症状的患者中，淋巴结肿大和乏力、倦怠是最常见的就诊主诉。出现症状或体征245例（48.7%），淋巴结肿大133例（26.4%），乏力、倦怠49例（9.7%），脾大、腹胀27例（5.4%），发热、感染17例（3.4%），其他19例（3.8%）。症状不详121例（24.1%）。
初治患者413例，既往已治疗的患者90例。因查体及因其他疾病检查而发现的患者共137例，其中处于Rai 0~Ⅰ期者35例（25.5%），明显高于出现症状后就诊的患者中处于Rai 0~Ⅰ期者所占比例（13例，5.3%，χ2=36.84，P<0.001）。
266例患者就诊时淋巴结肿大，占356例有记录者的74.7%。共416例患者记录肝大情况，其中肝大29例（7.0%），相对较少见，且以轻、中度肝大为主。共425例患者记录了脾大情况，43.8%（186/425）的患者伴有脾大，其中轻、中、重度脾大分别占总例数的10.1%（43/425）、21.9%（93/425）和11.8%（50/425）（脾肋缘下<2 cm定义为轻度，2~6 cm为中度，>6 cm定义为重度）。
503例患者中，85.4%（400/468）的患者外周血白细胞在10×109/L以上，401例患者中89.0%（357/401）的患者淋巴细胞比例在0.50以上。骨髓一般增生活跃到极度活跃，311例患者中77.5%（241/311）患者淋巴细胞比例在0.50以上（表1）。骨髓淋巴细胞比例与外周血淋巴细胞比例呈正相关（P<0.001）。
初治慢性淋巴细胞白血病患者的血常规与骨髓资料结果
初治慢性淋巴细胞白血病患者的血常规与骨髓资料结果
| 临床特征 | 检测例数 | 例数（%） | 中位数（范围） | |
|---|---|---|---|---|
| 白细胞计数（×109/L） | 468 | 26.1（1.2～401.5） | ||
| <4 | 19（4.1） | 2.9（1.2～3.8） | ||
| 4～10 | 49（10.5） | 7.1（4.5～10.0） | ||
| 11～100 | 338（72.2） | 26.4（10.5～98.3） | ||
| >100 | 62（13.2） | 134.2（101.1～401.5） | ||
| 血红蛋白（g/L） | 503 | 126.0（36.0～177.0） | ||
| <100 | 108（21.1） | 75.0（36.0～99.0） | ||
| ≥100 | 395（78.1） | 132.0（100.0～177.0） | ||
| 血小板计数（×109/L） | 503 | 147.0（3.0～487.0） | ||
| <100 | 129（25.7） | 68.0（3.0～99.0） | ||
| ≥100 | 374（74.3） | 164.0（100.0～487.0） | ||
| 淋巴细胞比例a | 401 | 0.80（0.09～0.99） | ||
| ≤0.30 | 12（3.0） | 0.19（0.09～0.27） | ||
| 0.31～0.50 | 32（8.0） | 0.42（0.31～0.50） | ||
| 0.51～0.90 | 276（68.8） | 0.78（0.52～0.90） | ||
| >0.90 | 81（20.2） | 0.95（0.90～0.99） | ||
| 骨髓增生程度 | 316 | |||
| 极度活跃 | 41（13.0） | - | ||
| 明显活跃 | 139（44.0） | - | ||
| 活跃 | 119（37.6） | - | ||
| 减低 | 17（5.4） | - | ||
| 骨髓淋巴细胞比例 | 311 | 0.72（0.01～0.98） | ||
| ≤0.30 | 22（7.1） | 0.22（0.01～0.30） | ||
| 0.31～0.50 | 48（15.4） | 0.42（0.31～0.50） | ||
| 0.51～0.90 | 198（63.7） | 0.74（0.51～0.90） | ||
| >0.90 | 43（13.8） | 0.93（0.91～0.99） | ||
注：a部分患者由于淋巴细胞比例过高，血细胞自动计数仪无法识别，暂无数据
有CD38检测记录的344例患者中，共100例表达CD38（29.1%）。244例CD38表达阴性的患者中，Binet A期106例（44.0%），B期71例（29.5%），C期64例（26.6%）；而在CD38阳性患者中A、B、C期患者分别为26例（27.4%）、39例（41.1%）和30例（31.6%），即CD38表达阳性患者中Binet分期中高危患者比例更高（χ2=8.20，P=0.017）。在CD38表达阳性的患者中，21例（55.3%）的患者为IGHV未突变状态，而在CD38阴性的患者中，仅有28例（22.6%）的患者为IGHV未突变状态，CD38阳性与IGHV未突变状态有关（χ2=14.73，P<0.001）。
共检查372例患者，272例（73.1%）存在IgM降低，而IgG、IgA降低者分别为104例（28.0%）和122例（32.9%）。
427例进行LDH检测的患者中，113例（26.5%）LDH水平升高；269例进行了β2-MG定量的患者中，共118例（43.9%）β2-MG水平升高。LDH水平升高与β2-MG水平升高有关（χ2=29.36，P<0.001）。
共检查179例患者，TCR阳性49例，阴性130例；IgH阳性133例，阴性46例；双阳性38例，双阴性35例。TCR/IgH基因重排与分期无关联性（χ2=0.386，P=0.825）。
230例进行IGHV突变状态检测的患者中，165例IGHV为突变状态（71.7%），表达V4-34基因的患者比例最高，占12.4%（29例），其次为V3-30（14例，8.4%）、V4-39（12例，7.5%）和V3-7（10例，6.2%）。
330例患者具有完整FISH细胞遗传学资料，其中不伴有任何细胞遗传学异常者71例（21.5%），152例伴1种遗传学异常，84例伴2种遗传学异常，23例伴3种或3种以上细胞遗传学异常。具有任一细胞遗传学异常的患者其LDH水平升高（χ2=10.23，P=0.001）。各类细胞遗传学异常情况与Binet分期的相关性见表2。Binet分期为B、C期的患者中，伴11q-、17p-者均高于Binet A期患者（均P<0.05）。6q-患者仅4例（3.1%），CD20表达均为阳性而CD38表达均为阴性，其中1例为复杂核型，其余3例核型正常。有3例伴6q-的患者同时检测了IGHV突变状态，其中2例未突变。
初治慢性淋巴细胞白血病细胞遗传学异常情况与Binet分期的相关性[例（%）]
初治慢性淋巴细胞白血病细胞遗传学异常情况与Binet分期的相关性[例（%）]
| Binet 分期 | 例数 | 13q-阳性 | +12阳性 | 11q-阳性 | 17p-阳性 | IgH 易位阳性 | 6q-阳性a | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A期 | 142 | 75（52.8） | 30（21.1） | 9（6.3） | 13（9.2） | 32（22.5） | 3（5.2） | |
| B、C期 | 188 | 81（43.1） | 40（21.3） | 33（17.6） | 35（18.6） | 42（22.3） | 1（1.4） | |
| χ2值 | 3.074 | 0.001 | 9.161 | 5.827 | 0.002 | 1.542 | ||
| P值 | 0.080 | 0.974 | 0.002 | 0.016 | 0.966 | 0.214 | ||
注：a进行该项检查的A期及B、C期分别有58、72例
503例患者中29例（5.8%）失访，随访时间2.0~288.0个月，中位随访时间45.5个月。随访期间共175例患者疾病进展，119例患者死亡。整体中位PFS时间为89.0个月（95% CI 75.0~103.0个月），3年PFS率为80.6%，5年PFS率为64.2%；整体中位OS时间为129.0个月（95% CI 106.9~151.1个月），5年OS率为78.2%，10年OS率为53.2%（图1）。本组患者中男性患者中位PFS时间为90.0个月（95% CI 78.8~101.2个月），中位OS时间为129.0个月（95% CI 103.9~154.1个月），与女性患者[中位PFS时间为72.0个月（95% CI 45.5~98.5个月）；中位OS时间为128.0个月（95% CI 95.1~160.9个月）]相比，差异均无统计学意义（P=0.901，P=0.907）。
1A：无进展生存曲线；1B：总生存曲线
CLL在中、日、韩等亚裔人群中的发病率均低于西方人群[4,5]，并且在西方国家的亚裔移民中发病率仍然较低[6]，证实亚裔人种中CLL的低发病率并非社会环境因素所致。该病异质性较大，生存期可由数月至数十年。国外文献报道CLL中位发病年龄67~72岁[7]，本组患者发病中位年龄为58岁（26~86岁），低于国外患者，但这可能与我国老年患者就诊率相对较低有关。国外报道初诊CLL患者中男女比例约为2∶1[8]，本组患者与之类似。另外，性别差异具有一定预后价值，如女性患者治疗后的总体反应率更高，且OS时间较男性患者显著延长[9]，但在本组患者中并未发现性别对疗效及生存有显著影响。
细胞遗传学是评估CLL患者预后的重要指标，其中17p-及11q-为预后不良因素[10]。在330例具有完整FISH资料的患者中，12.7%的患者伴有11q-，与国内其他研究结果近似[11]。而伴17p-的患者共计48例（14.5%），较国外报道的5%~10%比例更高[12]。伴17p-或11q-的患者在诊断时临床分期更晚（P<0.05），提示该部分患者病情进展更快，侵袭性更高。6q-由于发生率低，国内外研究较少，国外研究显示伴6q-的患者预后中等，具有淋巴细胞异型性高、CD38表达多为阳性、IGHV突变比例不高等特征[13]。本组患者中仅有4例检出6q-，且均为CD38阴性，但由于病例数少，尚需进一步证实。
另外，本研究中超过70%的患者IGHV为突变状态，与国外报道相比更高[14]。本组患者中表达VH4-34基因者比例最高，其次为VH3-30，这与西方报道（VH1-69表达率最高，VH3-21其次）有所不同，与日本及国内的报道也有部分差异[15,16,17]。
CD38为Ⅱ型跨膜糖蛋白，与淋巴细胞活化、分化发育等生物学进程密切相关[18]。33%~42%的CLL患者伴CD38表达，该特征被认为与不良预后相关[19]。本研究中有29.1%的患者表达CD38，比例与国外报道相近，且与IGHV未突变状态及临床分期均相关（P<0.05）。
一项大样本流行病学研究显示，2000年后就诊的欧美CLL患者5年及10年OS率分别为60.2%及34.8%[20]。本组患者5年OS率为78.2%，10年OS率为53.2%，均略高于该项研究数据。
综上所述，与欧美国家相比，本组CLL患者发病年龄偏轻，具有17p-比例更高、IGHV突变比例更高等特点，总体生存期较长，一定程度上反映了我国CLL的特点。
利益冲突 无
