机会性感染和恶性肿瘤是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染宿主CD4⁺ T淋巴细胞所引起的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的重要并发症，其中恶性淋巴瘤居于AIDS相关肿瘤的首位。HIV感染者免疫功能缺陷使得AIDS相关淋巴瘤与非HIV感染者具有不同的特点，而且抗肿瘤治疗也需要考量机体免疫缺陷。虽然HIV感染者可能患霍奇金淋巴瘤（HL）及T细胞等非B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），但最常见和最具特征性的HIV相关淋巴瘤为B细胞NHL。文章根据美国综合癌症网络（NCCN）AIDS相关B细胞淋巴瘤诊治指南^[1]和英国HIV协会制定的AIDS相关恶性肿瘤指南（2014）^[2]，并结合国际最新研究报道对常见的AIDS相关B细胞淋巴瘤进行综述。

依据发病率高低，AIDS相关B细胞NHL主要包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、伯基特淋巴瘤（BL）、浆母细胞淋巴瘤（PBL）、原发性渗出性淋巴瘤（PEL）和原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）^[3]。

1985年美国疾病预防控制中心（CDC）接到首例AIDS相关淋巴瘤报道。有效抗病毒治疗之前，AIDS相关淋巴瘤占美国AIDS相关疾病的3%~4%，占美国所有新发淋巴瘤病例的8%~27%，并且5%~10%的HIV感染者患有淋巴瘤。虽然有效预防和抗病毒治疗能显著降低HIV感染者的机会性感染和卡波西肉瘤发病率，但初步观察并未发现AIDS相关淋巴瘤发病率有所下降^[4]。在抗病毒治疗时代，淋巴瘤（尤其DLBCL）迅速上升到AIDS相关恶性肿瘤第1位^[5]。近来也有研究发现有效抗病毒治疗使得AIDS相关淋巴瘤发病率有下降趋势，抗病毒治疗联合抗肿瘤化疗可显著改善这类患者预后^[6]。

同非AIDS患者一样，无痛性淋巴结肿大是AIDS合并淋巴瘤患者主要症状。不同在于细胞免疫功能缺陷相关的临床表现不典型、病变部位特殊、肿瘤进展快及治疗效果差等^[7,8]。特定部位的淋巴瘤可能会出现特有的临床表现^[9]。高龄、低CD4水平和未抗病毒治疗（ART）都是AIDS相关淋巴瘤迅速进展的高危因素。晚期淋巴瘤、B症状以及结外累及在AIDS往往更常见^[10]。但是，PCNSL患者很少出现B症状，以局部占位为主，可出现神经精神症状、颅高压、抽搐和视觉损伤等。按照Ann Arbor/Cotswolds分期标准对淋巴瘤进行临床分期：Ⅰ期为单个淋巴结群或淋巴样结构受累；Ⅱ期为膈肌一侧2个以上淋巴结群受累；Ⅲ期为膈肌两侧淋巴结群受累；Ⅳ期为除了E以外结外器官受累；Ⅹ为巨大病灶（直径>10 cm或第5、6胸椎高度病灶>1/3纵隔宽度），E为已知淋巴结病变播散形成附近的结外病灶或单个孤立的结外病灶；有体质量减轻>10%、发热和夜间盗汗症状者为B组，其余则为A组。

通过具有完整淋巴结结构的血液病理学检测是诊断淋巴瘤的主要依据。有时需要反复取材。淋巴瘤的诊断还需要借助于免疫组织化学、流式细胞术、荧光原位杂交（FISH）等检测^[11]。其中免疫组织化学：CD45（LCA）、CD20、CD3、CD10、bcl-2、bcl-6、Ki-67、CD138、κ/λ、HHV8^[12]；流式细胞术检测：κ/λ、CD45（LCA）、CD3、CD5、CD10、CD19、CD20；EB病毒原位杂交（EBER-ISH）^[13]。免疫组织化学CD10、bcl-2、bcl-6、Ki-67、CD138对DLBCL、BL、PBL和PEL的分型诊断有帮助^[3,14]，CD30阳性支持PEL诊断。分子分析检测抗原受体基因重组、bcl-2、bcl-6、MYC重组；细胞遗传学或FISH检测bcl-2、bcl-6、MYC等有一定的辅助诊断价值^[15,16]。PCNSL诊断除了相应的临床表现外，需要神经活组织病理检查确诊，影像学有时很难与神经系统感染（尤其脑弓形体）相鉴别，针对脑弓形体的试验性治疗有助于鉴别诊断。

AIDS相关淋巴瘤治疗前评估包括：全血细胞计数和分类，血涂片、红细胞沉降率、凝血项、肝肾功能等生化检查，乳酸脱氢酶（LDH）、尿酸、C反应蛋白、免疫球蛋白、蛋白电泳、β₂微球蛋白；病毒学：乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、水痘疱疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体；心电图，胸部X线，骨髓穿刺活组织检查，颈、胸、腹、盆腔增强CT等。¹⁸F-FDG PET-CT可提高治疗前临床分期的准确性。有神经系统症状或者鼻旁窦、胸部、硬膜外以及睾丸受累病例建议行脑脊液检查。细胞涂片和流式细胞术检查有助于诊断^[17]。

鉴别诊断方面重点关注淋巴结结核、部分病毒感染所导致的淋巴结肿大以及AIDS相关淋巴结增生性病变^[14]。

AIDS相关淋巴瘤治疗主要采取全身化疗，局部病变可配合局部放疗，部分淋巴瘤（尤其PCNSL）需要辅助鞘内注射化疗药物治疗^[18]。化疗方案根据病理类型的不同而存在差异。

BL化疗方案：（1）CDE（环磷酰胺+多柔比星+依托泊苷）+利妥昔单抗方案：利妥昔单抗375 mg/m²静脉滴注，第1天；环磷酰胺187.5~200.0 mg/m²静脉滴注，第1天至第4天；多柔比星12.5 mg/m²静脉滴注，第1天至第4天；依托泊苷60 mg/m²静脉滴注，第1天。每4周为1个周期，最多6个周期。（2）改良后的CODOX-M/IVAC（环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+大剂量甲氨蝶呤交替异环磷酰胺+依托泊苷+大剂量阿糖胞苷）方案。A方案：环磷酰胺800 mg/m²静脉滴注，第1天，200 mg/m²静脉滴注，第2、5天；多柔比星40 mg/m²静脉滴注，第1天；长春新碱1.5 mg/m²静脉滴注，第1、8天（第1个周期），第1、8、15天（第2个周期）；甲氨蝶呤1 200 mg/m²静脉滴注（持续1 h），随后240 mg·m^-2·h^-1静脉滴注（持续23 h）第1天；阿糖胞苷70 mg鞘内注射，第1、3天；利妥昔单抗375 mg/m²静脉滴注，第1天；甲氨蝶呤12 mg鞘内注射，第15天。B方案：异环磷酰胺1 500 mg/m²+依托泊苷60 mg/m²静脉滴注，第1、5天；阿糖胞苷2 000 mg/m²静脉滴注，第1、2天，每12 h 1次，共4个剂量；利妥昔单抗375 mg/m²静脉滴注第1天；甲氨蝶呤12 mg鞘内注射，第15天。方案顺序为A、B方案交替使用。（3）改良后的EPOCH（依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+多柔比星）+利妥昔单抗方案：依托泊苷50 mg/m²静脉滴注+泼尼松60 mg/m²口服+长春新碱0.4 mg/m²静脉滴注+多柔比星10 mg/m²静脉滴注，第1天至第4天；利妥昔单抗375 mg/m²静脉滴注，第1天；泼尼松60 mg/m²口服，第5天；首个疗程环磷酰胺375 mg/m²静脉滴注（CD4⁺细胞≥100×10⁶/L）或187 mg/m²静脉滴注（CD4⁺细胞<100×10⁶/L），第5天，随后周期剂量调整：若中性粒细胞最低值>0.5×10⁹/L，环磷酰胺在上次剂量上增加187 mg/m²，若中性粒细胞最低值<0.5×10⁹/L或血小板计数<25×10⁹/L，环磷酰胺在上次剂量上减少187 mg/m²。每3周为1个周期。（4）加强CVAD（环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+地塞米松交替大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷）方案，A方案：环磷酰胺300 mg/m²静脉滴注，每12 h 1次，第1天至第3天，共6个剂量+美司钠600 mg/m²持续静脉滴注，第1天至第3天；长春新碱2 mg静脉滴注，第4、11天；多柔比星50 mg/m²静脉滴注，第4天；地塞米松40 mg/d，第1天至第4天、第11天至第14天。B方案：甲氨蝶呤1 g/m²静脉滴注持续24 h，第1天；阿糖胞苷3 g/m²静脉滴注，第2、3天，每12 h 1次，共4个剂量。3周为1个周期，A、B方案交替，一共8个周期。

DLBCL化疗方案首选改良后的EPOCH方案，其次为CDE+利妥昔单抗方案或者CHOP+利妥昔单抗方案，调整后CHOP方案：环磷酰胺375 mg/m²静脉滴注+多柔比星25 mg/m²静脉滴注+长春新碱1.4 mg/m²静脉滴注（最大剂量2 mg），第1天；泼尼松100 mg口服，第1天至第5天；利妥昔单抗375 mg/m²静脉滴注，第1天。每3周为1个周期，至少4个周期或完全缓解后2个周期。标准剂量CHOP方案：环磷酰胺750 mg/m²静脉滴注+多柔比星50 mg/m²静脉滴注+长春新碱1.4 mg/m²静脉滴注（最大剂量2 mg），第1天；泼尼松100 mg口服，第1天至第5天；利妥昔单抗375 mg/m²静脉滴注，第1天。每3周为1个周期，至少4个周期或完全缓解后2个周期。

浆母细胞淋巴瘤化疗方案可选择改良后的CODOX-M/IVAC方案、改良后的EPOCH+利妥昔单抗方案或加强CVAD方案。PEL的化疗方案为CHOP+利妥昔单抗方案。PCNSL可单用甲氨蝶呤配合对症支持治疗，对于免疫力和一般状况良好的患者可用甲氨蝶呤联合阿糖胞苷治疗，同时可配合自体造血干细胞移植治疗，放疗起着不可忽视的作用。

所有患者必要时均可使用粒细胞集落刺激因子；CD20^-者不适合用利妥昔单抗，CD4<100/mm³者利妥昔单抗要减量；抗病毒治疗与化疗合用安全，且可明显提高肿瘤完全缓解率，必要时可适当考虑使用非蛋白酶抑制剂或对CY-P3A4作用小的药物，以减少药物不良反应。因BL具有中枢神经系统累及高风险，因此全身化疗需要配合鞘内注射化学药物治疗。在针对肿瘤化学治疗的同时，要及早通过抗病毒治疗重建机体免疫系统，减少由于免疫缺陷所导致的机会性感染的高发生率^[19]。在选择抗病毒药物时要考虑其与化疗药物相互作用，从而增加药物的不良反应。利妥昔单抗对CD20⁺的B细胞淋巴瘤有很好的疗效，但在使用过程中要考虑到其对机体免疫功能的影响^[20]。对于局部病变为主（Ⅰ期）患者3个周期化疗，继而局部放疗或单纯4~8个周期化疗都可取得良好效果。PCNSL以鞘内注射大剂量甲氨蝶呤或联合阿糖胞苷治疗为主，可配合脑部放射治疗。

ART时代之前，这类患者预后极差；ART时代其中位生存期明显延长至接近非HIV感染者水平。病理类型和临床分期是决定AIDS相关淋巴瘤预后的重要因素。PCNSL预后相对差。可按照进展期NHL国际预后指数（IPI）评估AIDS相关NHL预后，下列任何一项表现记1分：年龄>60岁，LDH>正常值，体力状况>1，Ⅲ/Ⅳ期，结外病灶>1；危险度分组：0或1分低危，2分低中危，3分高中危，4或5分高危。其中体力状况依照美国东部肿瘤协作组（ECOG）/世界卫生组织（WHO）/Zubrod评分：0分无症状；1分有症状但可完全走动；2分有症状且白天卧床时间不超过50%；3分有症状且白天卧床时间超过50%，但非卧床不起；4分卧床不起；5分死亡。淋巴瘤治疗的及时完全缓解率对于预后判断非常重要，而对于AIDS相关淋巴瘤，用于评估机体免疫缺陷程度的CD4⁺细胞计数也是评估淋巴瘤预后的重要指标^[21,22]。CD4⁺细胞<100×10⁶/L尤其<50×10⁶/L病例预后差^[21]。

由于HIV感染所致免疫缺陷使得宿主免疫监视功能减低，以及EB病毒高感染率等因素使得AIDS患者淋巴瘤发生率较高，其病理类型以DLBCL和BL多见。AIDS相关淋巴瘤临床表现可以不典型，依赖病理学明确诊断。化疗方案的制定要充分考虑宿主免疫力水平，并结合抗病毒治疗。预后评估需要兼顾机体免疫状况。