肺淋巴瘤根据侵犯形式分为原发性肺淋巴瘤（PPL）和继发性肺淋巴瘤（SPL）。PPL是指仅有肺的淋巴瘤浸润，而不伴纵隔、肺门及其他部位的淋巴瘤，是临床上非常少见的恶性肿瘤，约占所有淋巴瘤0.5%^[1,2]；SPL是指已知有肺外淋巴瘤的肺内侵犯，浸润途径可为直接侵犯或经淋巴、血液播散至肺组织，少数来源于其他部位的淋巴瘤^[3]，占全部淋巴瘤的25%~40%。PPL的报道较多，SPL报道相对较少，现报道滨州医学院烟台附属医院诊治的1例继发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者，并结合文献复习以提高对其的认识。

患者，男性，67岁，主因上腹部隐痛不适，伴反酸半年于2014年12月入滨州医学院烟台附属医院。入院查体未见明显阳性体征。门诊胃镜检查结果示：胃体多发溃疡（性质待定），胃体上溃疡穿孔（性质待排）。胃镜病理检查结果示：DLBCL（滤泡中心外活化B细胞来源）。免疫组织化学结果示：瘤细胞CD20（+），CD3（-），CD21（-），Ki-67（60%~70%+），bcl-2（+），CD5（-），cyclin D1（-），CD23（-），CD10（-），bcl-6（-），MUM-1（+），CD30（-）。幽门螺杆菌（Hp）检查（++++）。入院后血常规示：白细胞计数7.0×10⁹/L，血红蛋白154 g/L，血小板计数245×10⁹/L。红细胞沉降率40 mm/1 h。IgG 17.6 g/L，IgA、IgM未见异常。乳酸脱氢酶（LDH）367.2 U/L。β₂微球蛋白正常。浅表淋巴结彩色超声示：双侧颈部多个淋巴结肿大（右侧最大1.9 cm×0.7 cm，左侧最大2.1 cm×0.7 cm）；双侧腹股沟多个淋巴结肿大（右侧最大1.0 cm×0.6 cm，左侧最大1.1 cm×0.5 cm）。右侧腋下淋巴结可见（1.0 cm×0.7 cm）。胸部CT结果示：双肺纹理略增多，左肺纤维索条灶，胸膜肥厚粘连。上腹部CT示：肝脏、脾脏及双侧肾上腺多发异常强化病变，胃壁不规则增厚，右肾囊肿，左侧肾窦囊肿，小网膜囊多发淋巴结肿大。骨髓细胞形态学及骨髓染色体核型未见异常。诊断为DLBCL（Ⅳ_A期），国际预后指数（IPI）评分4分。给予标准抗Hp治疗，先后行8×R-CHOP方案（利妥昔单抗600 mg第1天，环磷酰胺1.2 g第1天，表柔比星120 mg第1天，长春地辛4 mg第1天，地塞米松10 mg第1天至第4天）化疗，同时给予鞘内注射阿糖胞苷50 mg+地塞米松5 mg 6次，脑脊液常规检查均正常，脑脊液生化中蛋白量偏高。2015年3月23日化疗4个周期后复查PET-CT示：淋巴瘤治疗后，未见异常FDG代谢增高灶，双侧胸膜略肥厚，右肾囊肿，前列腺增生钙化，脊柱退行性变。患者治疗结束后3个月，于2015年9月门诊复查未见明显异常。2015年12月24日因咳嗽、咳痰1周就诊于滨州医学院烟台附属医院门诊，查体未见明显异常。肺部CT示：右肺下叶及肺门区多发团块灶（图1）。再次入院行肺穿刺病理示：右下肺符合DLBCL（非生发中心B细胞样）（图2）。免疫组织化学结果示：瘤细胞CD20（弥漫+）（图3），CD3（散在+），bcl-6（-），MUM-1（+），CF21（-），Ki-67（60%~70%+），AE1/AE3（-），CD23（-），CD10（-），CD5（散在+）。骨髓细胞形态学、流式细胞术及骨髓活组织检查未见异常。骨髓染色体核型：45，X，Y[3]/46，XY[17]。诊断为继发性肺DLBCL（Ⅳ_A期）。于2016年1月5日给予EDOCH方案（依托泊苷75 mg第1天至第4天，表柔比星20 mg第1天至第4天，长春地辛1 mg第1天至第4天，地塞米松15 mg第1天至第5天，环磷酰胺1.4 g第5天）化疗，其中依托泊苷、表柔比星、长春地辛为持续96 h静脉滴注。2016年2月3日化疗2个周期后复查肺部CT示：右肺门区及右肺下叶多发类圆形团块及右侧斜裂旁结节灶消失（图4）。后给予患者R-EDOCH方案化疗6个周期，期间行细胞因子活化杀伤细胞（CIK细胞）治疗2次。至截稿前患者随访观察中，病情稳定。

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图1

继发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤患者治疗前肺部CT示右肺下叶及肺门区多发团块灶

图2

继发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤患者肺穿刺病理检查结果　HE　×200

图3

继发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤患者肺穿刺免疫组织化学结果示CD20阳性　×200

图4

继发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤患者治疗后肺部CT示右肺下叶及肺门区多发的团块灶消失

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图1

继发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤患者治疗前肺部CT示右肺下叶及肺门区多发团块灶

图2

继发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤患者肺穿刺病理检查结果　HE　×200

图3

继发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤患者肺穿刺免疫组织化学结果示CD20阳性　×200

图4

继发性肺弥漫大B细胞淋巴瘤患者治疗后肺部CT示右肺下叶及肺门区多发的团块灶消失

本例患者为老年男性，以腹部症状就诊，后经胃镜病理证实为DLBCL，给予标准的8×R-CHOP方案化疗联合鞘内注射化疗药物预防中枢浸润。停止治疗半年后出现肺部病灶，患者初诊时无肺部累及，故为继发性肺DLBCL，给予二线化疗方案R-EDOCH治疗2个疗程后病灶消失。

SPL是全身系统性淋巴瘤的一部分，临床上多表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸腔积液等相应胸部症状，还有全身浅表淋巴结肿大等全身症状。其影像学表现可以多种多样，纵隔或肺门淋巴瘤沿支气管血管蔓延至肺间质通常表现为网状结节性病变；沿淋巴管播散可致小叶间隔增厚和支气管血管增粗，侵犯肺实质可以形成渗出、实变、结节或肿块，也可形成肉芽肿实变而类似于肺炎。弥漫性肺浸润有时呈微结节状，类似于粟粒性肺结核改变，侵犯支气管黏膜可形成支气管内的结节或肿块，阻塞气道时可引起阻塞性肺炎和肺不张^[4]。Lewis等^[5]回顾性分析了31例肺继发性霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者，其中15例HL患者中有12例表现为肿块型，而16例NHL患者中有11例则表现为支气管血管周围间质增粗。本例患者肺部表现为右肺下叶及肺门区多发的团块灶。

临床上有40%~60%的血液病患者在发病或治疗过程中会累及肺部，其原因可能为感染、药物或放疗引起的肺部损伤、肺部第二肿瘤、移植后移植物抗宿主反应引起的肺部损害等^[6]。研究显示不同类型的淋巴瘤均可间接累及肺组织，虽然HL患者肺部受累较多，但由于NHL发病率高，故临床实践中以NHL患者出现SPL更为多见^[7,8,9]。Mian等^[10]研究显示，成熟B细胞淋巴瘤更容易累及肺（6.8%），其中DLBCL 8%肺受累，滤泡淋巴瘤3%肺受累，伯基特淋巴瘤16%肺受累，黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤约16%肺受累。因DLBCL发病率较高，故临床实践中继发性肺DLBCL较多见。

由于SPL所累及的部位较广泛，故治疗大多采取联合化疗的方式，治疗方案与病理类型有关，HL常用ABVD方案，而NHL多采用R-CHOP方案^[11]，目前没有推荐的一线方案。Mian等^[10]研究了59例肺淋巴瘤患者，给予R-CHOP、R-COMP、R-苯达莫司汀或FCR方案化疗，其中30例（51%）达到完全缓解（CR），12例（20%）部分缓解，11例（17%）无治疗反应，4例（7%）早期死亡。本例患者前期应用8×R-CHOP方案化疗后半年出现肺部浸润，故不排除对R-CHOP方案耐药，在应用蒽环类药物不过量和患者心功能较好的前提下，我们选用美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的复发难治淋巴瘤的二线方案R-EDOCH治疗，该患者应用此方案2个疗程疗后肺内病灶消失，提示治疗效果较好。另外，来那度胺是新型的免疫调节剂，有研究显示来那度胺单药治疗复发难治性DLBCL的总缓解率达到28%，其中非生发中心型患者CR率及无进展生存（PFS）时间均显著好于生发中心型患者（CR：23.5%比4.3%；PFS：6.2个月比1.7个月）^[12]。故对于本例患者的后期治疗可建议口服来那度胺维持治疗。对于SPL患者治疗选用的方案仍需进一步探索。