儿童慢性粒细胞白血病（CML）占儿童白血病的2%~3%，且近年来发病率呈逐渐上升趋势^[1]。伊马替尼作为第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI），显著改善了CML各期患者的预后，但仍有部分患者出现对伊马替尼不同程度的耐药，其中半数左右因BCR-ABL激酶突变导致耐药^[2]。目前已报道超过100种ABL激酶结构域的突变会导致TKI耐药，其中以T315I突变患者的耐药程度最高，治疗难度最大，预后较差。T315I突变较常见于BCR-ABL阳性的急性淋巴细胞白血病患儿，而在CML患儿中报道较少，国内鲜见相关病例报道。我们诊治1例伴ABL激酶区T315I突变CML患儿，现报道如下。

患儿，男，初诊年龄9岁，因面色苍白3个月，咳嗽、发热1 d于2013年4月就诊于我院。入院后血常规示：白细胞计数320×10⁹/L，血红蛋白75 g/L，血小板计数938×10⁹/L；骨髓细胞学检查结果为CML慢性期；免疫分型：10.2%细胞（占全部有核细胞）表达CD7、CD34、CD13、CD117。荧光原位杂交（FISH）检测示：98.5%的细胞BCR-ABL基因出现融合；染色体：46，XY，t（9；22）（q34；q11）[20]。BCR-ABL融合基因定量：7.55×10⁶拷贝/ml；确诊CML慢性期。于2013年4月10日开始口服伊马替尼（250 mg 1次/d，约260 mg·m^-2·d^-1），3个月达完全血液学反应，费城染色体阳性（Ph⁺）细胞50%，BCR-ABL^IS为10%；6个月复查Ph⁺细胞15%，BCR-ABL^IS为10%；12个月复查Ph⁺细胞0，BCR-ABL^IS降至0.935%，达完全细胞遗传学反应；18个月复查Ph⁺细胞0，BCR-ABL^IS为1.286%，BCR-ABL1融合基因ABL1激酶区未检测到突变，伊马替尼加量至300 mg 1次/d（约340 mg·m^-2·d^-1）；21个月复查Ph⁺细胞为0，BCR-ABL^IS为0.546%，之后继续口服伊马替尼（300 mg 1次/d）。口服伊马替尼39个月后复查骨髓示：CML慢性期，BCR-ABL^IS升至50.530%，改为达沙替尼（60 mg·m^-2·d^-1），口服达沙替尼3个月后，BCR-ABL^IS降至20.001%。口服达沙替尼6个月后，患儿出现进行性脾脏增大，白细胞计数50.88×10⁹/L，血红蛋白108 g/L，血小板计数162×10⁹/L；BCR-ABL^IS升至65.845%；骨髓检测示：CML加速期，原始细胞0.12，Ph⁺细胞30%。改为尼洛替尼（300 mg 2次/d）及羟基脲治疗，期间脾脏仍进行性增大，并出现腹腔积液，白细胞计数（11~16）×10⁹/L，血红蛋白及血小板进行性下降。口服尼洛替尼3个月后，复查骨髓示：CML加速期，原始细胞0.15，BCR-ABL^IS为45.214%，ABL1激酶突变检测：检测到BCR-ABL1融合基因ABL1激酶区T315I突变。拟改普纳替尼治疗，但国内无法获得药物，予高三尖杉酯碱（2 mg·m^-2·d^-1）+阿糖胞苷（30 mg 1次/12 h）化疗，患儿腹胀有所缓解，脾脏较前缩小，但复查血常规示：白细胞计数再次升至35.09×10⁹/L，外周血幼稚细胞0.33，复查骨髓示：CML急变期。改予柔红霉素（30 mg/m² 1次/d）及阿糖胞苷（100 mg/m²，1次/12 h）化疗，并建议尽早行造血干细胞移植，但家属因经济原因放弃进一步治疗，约半年后患儿因疾病进展死亡。

伊马替尼竞争性结合BCR-ABL1蛋白的ATP与胸苷激酶受体的结合位点，阻断BCR-ABL1酪氨酸激酶活性，抑制下游信号转导，从而失去催化活性。而T315I突变属于伊马替尼结合位点突变，即ABL基因6号外显子上的315号苏氨酸变为异亮氨酸，这种氨基酸置换消除了伊马替尼与激酶高亲和力结合所需要的氢键，同时形成了伊马替尼结合ABL激酶的空间位阻，且该位阻相当于APT结合位点的守门区域。目前有研究报道，在对伊马替尼发生耐药的成年CML患者中有15%存在T315I突变^[3]，儿童CML的相关数据尚鲜见报道，且联合使用不同的TKI和复杂的染色体核型可以促进T315I突变的发生^[4]。

目前已证实T315I突变对伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼、博苏替尼等均耐药，仅对第三代TKI普纳替尼有效。2017年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）临床实践指南指出：对于T315I突变患者，普纳替尼被认为是首选药物，其是第一代能抑制具有T315I突变的CML活性的TKI，抑制BCR-ABL1拷贝的效果是伊马替尼的500倍。在一项关于普纳替尼的Ⅱ期临床试验研究中，对达沙替尼或尼罗替尼耐药或不耐受，或存在T315I突变的CML慢性期患者，接受普纳替尼45 mg/d治疗12个月后，56%达到主要细胞遗传学反应，46%达到完全细胞遗传学反应，34%达到主要分子学反应；其中64例伴有T315I突变的CML慢性期患者中，70%达到次要细胞遗传学反应^[5]。遗憾的是，目前普纳替尼在国内尚未上市。另外，普纳替尼存在着血管闭塞病、胰腺炎、高血压、严重皮疹等不良反应，且血栓形成导致的不良反应较常见，而45 mg/d主要是针对成年人CML的剂量，儿童或许可以适当减量，当减量至15~30 mg/d时上述药物的不良反应明显减低，但相关效果仍有待进一步研究明确^[5,6]。

当CML患儿合并T315I突变且无法获得普纳替尼治疗时，应考虑其他治疗方式。高三尖杉酯碱是一种蛋白转化抑制剂，其不直接作用于激酶结构域，因此对于CML患儿，该药物使用时可不考虑其疾病的阶段及合并的激酶结构域突变状态。2012年10月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准高三尖杉酯碱类药物用于慢性期、加速期或者对两种或两种以上TKI耐药及不耐受的CML患者，该药可单独使用，亦可联合其他化疗药物，如阿糖胞苷或干扰素-α。本例患儿在口服伊马替尼及达沙替尼后，BCR-ABL^IS降而复升，评估进入加速期，同时检出T315I突变，因无法获得普纳替尼治疗，遂予高三尖杉酯碱化疗，病情有所好转，但最终因病情进展死亡。目前国内外均有报道显示，高三尖杉酯碱治疗伴有T315I突变的CML可达到持续缓解^[7,8]。因此，有学者建议，伴有T315I突变的CML患者对于普纳替尼不能耐受或无法获取时，可以考虑高三尖杉酯碱化疗，同时对多种TKI耐药的患者，行造血干细胞移植前亦可予高三尖杉酯碱预化疗^[9]。

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）并不是成年CML慢性期患者的一线治疗方式，但在儿童中，其治愈的期望值更高，而通过长期持续口服TKI控制疾病并不是一个很好的选择，TKI可以影响儿童骨骼生长，尤其是青春期前儿童，且依从性和耐受性也是个难题，因此持续口服TKI还是选择allo-HSCT仍存在争议。Goldman等^[10]报道<20岁的CML慢性期患儿接受造血干细胞移植后，无病生存期较成年患者长。而在对两种或以上TKI耐药的CML慢性期（包括T315I突变）或进入加速期的患者中，造血干细胞移植是主要的治疗选择，且有望治愈疾病。Nicolini等^[11]报道了60例伴T315I突变患者接受allo-HSCT的结果，CML慢性期、加速期和急变期患者2年总生存率分别为59%、67%和30%，治疗效果优于非移植患者。

此外，针对伴有T315I突变CML的其他治疗手段还包括：danusertib能够抑制BCR-ABL激酶活性，并且能够与激酶结构域活性构象的T315I突变体结合，从而对T315I突变型起效；基于异喹啉或萘啶的化合物，如HSN431、HSN576、HSN459和HSN608能有效抑制ABL1、ABL1（T315I）和ABL1（E255K）的酶活性^[12]；还有VX-680、亚砷酸以及SH2-U-box等新型药物。

总之，伴T315I点突变CML是预后最差的类型。对一代和（或）二代酪氨酸激酶抑制剂疗效不佳的CML患儿，需警惕ABL1激酶区突变，尤其是T315I突变，必要时需重复检查；若出现ABL1激酶区T315I突变，在无法获得普纳替尼或全相合供者情况下，化疗后尽快行造血干细胞移植或可改善预后。