提高临床医生对直肠黏膜相关淋巴样组织结外边缘区（MALT）B细胞淋巴瘤的认识。
回顾性分析宁夏回族自治区人民医院1例直肠MALT淋巴瘤患者的临床资料，并进行文献复习。
直肠MALT淋巴瘤伴浆细胞分化与髓外浆细胞瘤（EMP）可通过细胞形态学、免疫组织化学、血清游离轻链测定、细胞遗传学及分子生物学进行鉴别。直肠MALT淋巴瘤抗幽门螺旋杆菌（Hp）治疗有效。
直肠MALT淋巴瘤临床罕见，部分淋巴瘤细胞可伴浆细胞样分化，抗生素治疗可以作为其一线治疗方案。
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黏膜相关淋巴样组织结外边缘区（MALT）B细胞淋巴瘤是起源于淋巴滤泡边缘区的低度恶性非霍奇金淋巴瘤（NHL）。临床多发生于胃部，其他部位包括肺、头颈、眼及附属器、肠道以及乳腺等部位[1]，而原发于直肠MALT淋巴瘤临床罕见。我们收治1例原发于直肠MALT淋巴瘤，现报道如下。
患者，女性，51岁，主因乏力、大便带血4个月于2018年12月26日就诊我院，以直肠肿物性质待定入我院胃肠外科。入院查体示：全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾未触及。直肠指标检测示：距肛缘4 cm，于3点及9点处可触及肿物，肛管狭窄，肿物固定，活动性差，无压痛，指套未见染血。实验室检查示：血常规、末梢血涂片、肝肾功能、电解质、免疫球蛋白、乳酸脱氢酶、凝血全套均正常；感染系列筛查示：乙型肝炎表面抗体（HBsAb）阳性、乙型肝炎e抗体（HBeAb）阳性、乙型肝炎核心抗体（HBcAb）阳性，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）及乙型肝炎核心抗原（HBcAg）阴性，抗丙型肝炎病毒（HCV）阴性，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗原和抗体均阴性，梅毒两项检测阴性。胃镜检查未见异常，肠镜检查发现直肠肿物，肿物距离齿状线1.5 cm处，于直肠前壁占肠腔半圈，呈菜花样，质脆，触之易出血，遂行肿物套扎切取术。术后组织病理结果示：考虑淋巴组织增生性病变，黏膜相关淋巴瘤或淋巴浆细胞淋巴瘤不除外。故转入我科。送外院会诊结果示：综合HE形态学及免疫表型，可排除淋巴浆细胞淋巴瘤，免疫表型支持浆细胞分化特征的B细胞淋巴瘤，鉴别诊断主要为间变性髓外浆细胞瘤（EMP）与MALT淋巴瘤伴浆细胞样分化，需排除骨髓瘤累及直肠可能。血、尿免疫固定电泳、血清游离轻链检测均正常，骨髓穿刺及活组织检查未见异常。幽门螺旋杆菌（Hp）抗体值为80.8（参考值0~15）。全身淋巴结增强CT检查未见异常。考虑疾病罕见，将标本再送外院会诊。会诊结果示：（1）HE染色假象明显，黏膜组织一块，腺体间致密淋巴样细胞增生浸润，大部分细胞体积中等，胞质丰富，核偏位（图1A）；（2）免疫组织化学示：CD3（-），CD20（部分+），PAX5（+），Ki-67（热点区25% +），CD138（+）（图1B），CD56（-），MUM-1（+），CD38（+），Lambda（-），Kappa（-）；（3）诊断为（直肠）MALT B细胞淋巴瘤，伴明显浆细胞分化。荧光原位杂交技术（FISH）检测API2/MALT1和MALT1均为阴性。诊断直肠MALT B细胞淋巴瘤，伴浆细胞样分化。院外抗Hp治疗并随诊，患者症状逐渐消失。2019年6月20日复查肠镜示：直肠肿物完全消退，可见内痔。
MALT淋巴瘤是一种惰性B细胞NHL，由结外部位的淋巴组织引起。其中胃MALT淋巴瘤最常见，约占MALT淋巴瘤的85%，而原发性直肠MALT淋巴瘤极为罕见（<1%）[2]。
MALT淋巴瘤是起源于B细胞的淋巴瘤，国内外均发现部分患者淋巴瘤细胞存在浆细胞分化现象[3,4]，需与EMP进行鉴别。EMP是指原发于骨髓和骨骼之外其他部位的浆细胞瘤，90%发生于头颈部，如鼻腔、鼻窦、扁桃体窝和口腔。病理特点为肿瘤组织由单一的肿瘤性浆细胞组成[5]，其免疫组织化学CD79α、CD38、CD138均阳性，Kappa及Lambda限制性表达，血、尿免疫固定电泳呈阴性，血清游离轻链呈阳性。MALT淋巴瘤伴浆样分化，其本质仍为MALT淋巴瘤，仅部分淋巴瘤细胞出现浆细胞分化现象。经典免疫表型包括CD20、CD21、CD25、CD5、CD10、CD19、CD79α、PAX5等，如伴浆细胞分化其CD38、CD138亦可阳性。所以通过细胞形态学、免疫表型、血清游离轻链测定均有助于两者的鉴别。
随着细胞及分子遗传学的发展，MALT淋巴瘤的遗传学特征逐渐显现。常见染色体易位包括t（11；18）（q21；q21）、t（1；14）（p22；q32）、t（14；18）（q32；q21）、t（3；14）（p14；q32），分别形成APL2-MALT1、bcl-10-IgH、IgH-MALT1、FOXP1-IgH融合基因，编码的每种融合蛋白的异常表达均可通过NF-κB通路持续激活肿瘤细胞增殖，最终导致MALT淋巴瘤的发生、发展[6]。所以FISH探针的应用更有利于两者的鉴别。此外，国外学者提出具有浆细胞分化的MALT淋巴瘤，可通过周期性酸希夫反应阳性包涵体将其与EMP区分开[7]。
Moody等[8]研究提示慢性抗原刺激和特定基因突变在MALT发生中均发挥重要作用，其中任何单一因素都不足以导致疾病恶变的发生，MALT的发生、发展很大程度上依赖于两者间的相互作用。发病机制[9]为：（1）感染和自身免疫80%~ 90%胃MALT淋巴瘤Hp感染呈阳性，约20%眼附属器MALT与鹦鹉热衣原体感染相关，10%~42%皮肤MALT与伯氏包柔螺旋体感染相关。肺MALT可能与木糖氧化无色杆菌感染相关。而自身免疫病桥本甲状腺炎和干燥综合征易合并甲状腺、腮腺MALT淋巴瘤；（2）染色体变异及其融合基因；（3）NF-κB信号通路核因子κB进入细胞核后作用于多种靶基因，以引起正常细胞过度增殖。基于MALT独特的发病机制，决定了抗感染可作为其一线治疗策略，胃MALT的治疗已有共识，根除Hp使超过80%的患者持续缓解甚至治愈。针对直肠MALT，国外学者采取同样治疗策略，他们报道1例Hp阴性和1例Hp阳性的直肠MALT淋巴瘤经过抗Hp治疗，直肠病灶完全消退[10,11]。我们猜测直肠MALT亦可能为某种未发现的病原体长期慢性感染所致，根除Hp药物对此类病原体同样有效。Dohden等[12]研究发现使用左氧氟沙星间断治疗Hp持续阳性的直肠MALT，其肿瘤亦完全消退，进一步支持未知病原体的存在。Nakase等[13]研究3例Hp阴性的直肠MALT，给予抗Hp治疗后3例患者内镜检查及活组织检查均提示病灶消退，病灶部位标本行IgH基因重排检测均阴性，强调应选择抗生素治疗作为直肠MALT的一线治疗方案。需要指出的是此类患者有再次感染未知病原体导致肿瘤复发的风险，需定期随访[14]。该患者经抗Hp治疗后症状缓解，半年复查肠镜肿物完全消退，遗憾的是未在病灶处取组织行病理检查及IgH基因重排检测，拟再次复诊后完善，至截稿前患者仍在随访中。
综上，直肠MALT淋巴瘤临床罕见，部分患者淋巴瘤细胞可以伴浆细胞样分化，需与髓外浆细胞瘤鉴别。对于直肠MALT淋巴瘤的治疗，抗生素治疗可作为其一线治疗方案。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
