乳腺癌是主要发生在女性乳腺体上皮组织的一种恶性肿瘤，目前发病机制尚不明确。弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一组在临床表现、组织形态和预后等方面具有很大异质性的恶性肿瘤，二者同时发生于同一患者较为罕见，目前关于乳腺癌与DLBCL共存的相关文献报道较少见。现将我们收治的1例乳腺癌合并胃DLBCL患者的诊治情况报道如下。

患者，女性，75岁，乳腺癌术后3年余，腹痛伴反酸及胃部或胸骨后烧灼感5个月余，于2017年7月31日入我院。患者于2014年3月26日因发现右乳肿物，超声提示右乳实性占位、BI-RADS Ⅴ级，在当地医院行右侧乳腺癌改良根治术，术中见右侧乳头上方9点钟方向可触及一4 cm×3 cm肿块，右侧腋窝可触及一1 cm×1 cm肿块。术后病理结果示：浸润性导管癌，非特殊型，Ⅱ级，间质纤维化，多量炎细胞浸润，乳头及底切缘（-），腋下淋巴结未见癌转移；免疫组织化学结果示：肿瘤细胞雌激素受体（ER）70%（++），孕激素受体（PR）30%（+），c-erbB-2（+++），p53（-），Ki-67 40%（+），表皮生长因子受体（EGFR）（-），CK5/6（-）。术后口服来曲唑（2.5 mg，1次/d）行内分泌治疗。于2015年9月7日、2016年4月11日两次行骨密度检查提示：骨量减少，严重骨质疏松。遂调整为阿那曲唑（1 mg，1次/d）内分泌治疗，定期复诊未见肿瘤局部复发及远处转移征象。2017年2月初无明显诱因出现上腹部胀痛，间断发作，位置固定，可耐受，伴有反酸、胃部或胸骨后烧灼感、嗳气。2017年7月31日就诊我院行胃镜检查示：胃角-胃窦多个巨大溃疡，基底污秽、高低不平，边缘堤状隆起，颜色发灰，僵硬，活组织检查质硬，病变累及部分胃窦，考虑恶性溃疡；抗幽门螺杆菌（Hp）（+）。病理免疫组织化学结果示：瘤细胞CD3（-），CD5（-），CD20（+），CD79α（+），CD10（-），CKp（-），Mum1（+），Ki-67 50%（index），bcl-2（-），c-myc（-），诊断（胃角、胃窦）形态学改变，结合免疫组织化学结果，符合DLBCL，非生发中心B细胞（GCB）亚型。院外口服枸椽酸铋钾、替硝唑、克拉霉素、奥美拉唑等抗Hp治疗，仍间断有上腹部胀痛。2017年9月19日于就诊我院检查血常规、肝肾功能、凝血机制等未见明显异常；骨髓细胞学示：骨髓有核细胞增生活跃，粒细胞∶红细胞=3.7∶1，粒系增生，早幼粒以下阶段可见，晚幼粒比例增高，其余阶段比例基本正常，形态染色无异常；红系增生，以中晚期幼稚红细胞增生为主，形态染色未见异常，成熟红细胞形态染色基本正常，淋巴细胞增生受抑，全片观察见个别不典型淋巴细胞，巨核细胞可见，散在血小板较易见，成堆血小板偶见。GLP IGH阳性（17.5%），myc、IGH/bcl-2、bcl-6均阴性。PET-CT结果示：胃角及胃窦¹⁸F-脱氧葡萄糖代谢轻度增高，考虑淋巴瘤。根据患者病史及各项检查结果，明确诊断为DLBCL非GCB亚型IGH阳性Ⅲ_A期。建议行全身化疗，患者拒绝治疗出院。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来，我国乳腺癌的发病率正在逐年上升。据2012年全国肿瘤登记处的数据统计，每年新发乳腺癌的病例为27. 3万，占中国女性恶性肿瘤发病率的首位，每年约6.2万女性患者死于乳腺癌^[1]。2018年中国老年乳腺癌治疗专家共识将年龄≥70岁的乳腺癌患者定义为老年乳腺癌^[2]。乳腺癌的分子表型不同于年轻人群，常表现为激素受体阳性及人类表皮生长因子受体-2（HER2）阴性^[3]。其病因尚不明确，可能与乳腺癌家族史、高龄初产、未经产、闭经晚、电离辐射、乳腺囊性增生病、不良饮食及生活习惯等因素等相关。早期无典型症状，常通过体检发现，主要表现为乳腺肿块、乳头溢液、乳房皮肤发生改变、乳头和乳晕异常、腋窝淋巴结肿大等。其治疗方法主要有手术、放疗，辅助治疗包括化疗及内分泌治疗等。老年人乳腺癌往往是激素受体阳性类型，故激素受体阳性的老年人转移性乳腺癌首选内分泌治疗^[2]，内分泌治疗不仅可以抑制癌细胞迅速生长繁殖，降低复发和远处转移的风险，还可增强乳腺癌患者自身的免疫、改善患者的身体状况^[4]。有研究显示对于ER阳性或PR阳性的乳腺癌患者，阿那曲唑疗效明显优于他莫昔芬，尤其对ER阳性、PR阴性的乳腺癌患者，其相对危险性降低52%，原因可能是由于表达生长因子受体如HER2不同所致^[5]。该患者乳腺癌根治术后长期口服来曲唑（后调整为阿那曲唑）内分泌治疗，疗效尚可，定期复诊未见肿瘤局部复发及远处转移征象。乳腺癌预后则与不同的组织病理学分型、分子生物学因素、肿瘤直径大小、淋巴结转移情况等相关^[6]。该患者病理结果为浸润性导管癌，是乳腺癌中最常见的类型，分化程度较低，转移较早，预后较差。

DLBCL是成年人最常见的淋巴瘤，约占每年新诊断非霍奇金淋巴瘤的30%，典型的免疫表型为CD45（+）、CD20（+）、CD3（-）^[7]。可以原发淋巴结或结外病变起病，超过50%的患者诊断时有结外病变侵犯，最常见的结外病变是胃肠道，占DLBCL的15%~20%。胃DLBCL是具有高度侵袭性，呈多发浸润性的恶性肿瘤，而且部分低度恶性的黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤也会转变成高度恶性的胃DLBCL。内镜下病理活组织检查是目前诊断该病的最主要手段^[8]，当内镜下观察到如下改变时应高度怀疑胃DLBCL：（1）病变范围广泛，多为巨大溃疡或孤立出现的巨大肿块，溃疡周边多不规则结节，底覆黄白苔并凹凸不平；（2）广泛多发的结节样、铺路石样或小息肉样病变，伴胃壁增厚、僵硬，质脆，易出血；（3）黏膜皱襞增粗，但黏膜可不被破坏，不能为充气所展平。总的可归纳为多形性、多灶性、弥漫性或假性愈合等特点^[9,10]。根据免疫组织化学检测结果，将胃DLBCL分为GCB型和非GCB型两种亚型^[6]，CD10和bcl-6作为GCB标记，Mmu1作为非GCB型标记。胃DLBCL的常见治疗方法包括化学疗法、抗Hp治疗、手术治疗、造血干细胞移植、放疗等^[9]。但对于其首选手术还是化疗，目前仍是争论焦点^[11]，尚无明确的治疗指南。文献[12]指出对于胃DLBCL的预后分析，GCB型5年生存率明显高于非GCB型。根据该患者免疫组织化学结果诊断为胃DLBCL非GCB型，预后差。

乳腺癌与DLBCL均属于恶性肿瘤，二者同时发生于同一患者极为罕见，可能与乳腺癌术后内分泌治疗导致激素水平改变或放化疗后引起基因突变有关。现在有了多种控制恶性肿瘤的方法，但这些方法（如放疗、化疗、内分泌治疗等）的使用，使继发性肿瘤的发病率逐渐增加，但目前对于其发病机制及相关治疗方案尚不明确，仍需不断研究探索。