费城染色体（Ph）阳性急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）以存在t（9；22）（q34；q11）细胞遗传学异常为特征，在成年B-ALL患者中占25%~30%^[1]。该亚型患者具有常规化疗缓解率低、早期易复发、长期生存率低的特点。有研究表明，Ph⁺ ALL完全缓解（CR）率较Ph^- ALL降低约10%，5年生存率降低15%以上^[2]。慢性粒细胞白血病（CML）转化的B-ALL预后更差，常规化疗仅可使50%的患者获得缓解，且维持时间较短，平均生存期只有3~6个月^[3,4]。近年来，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的应用显著提高了Ph⁺ B-ALL的诱导缓解率^[5]，然而仍有相当一部分患者治疗无效，或在服药过程中会逐渐发生耐药并疾病进展。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）是一种新的细胞治疗技术，它是通过修饰自体杀伤肿瘤性T淋巴细胞，使其表达可靶向识别肿瘤细胞表面特定分子的受体并加以扩增激活制备而成。近年来CAR-T在儿童和成年人复发难治B-ALL中已显示出很好的疗效，CR率高达70%~90%^[6,7,8]，然而CAR-T用于治疗伴T315I突变的复发难治B-ALL却罕有报道。我们回顾性分析了1例接受CAR-T治疗的伴T315I突变的复发难治B-ALL患者的临床资料，现总结如下。

患者，男性，34岁，确诊CML 1年，急淋变8个月，复发2个月入住我院。2017年1月患者因体检发现脾大就诊外院，完善检查后诊断为CML（慢性期）。确诊后即开始口服伊马替尼（每天1次，每次0.4 g），此后定期复查血常规基本正常，2017年4月复查骨髓仍为慢性期。2017年5月白细胞计数（WBC）再次升高（33.26×10⁹/L），进一步行骨髓细胞形态学检查考虑CML急淋变，原始细胞0.49。骨髓免疫分型：异常细胞占全部有核细胞的76.09%，主要表达CD19、cCD79a、TDT、CD10、CD38、CD22、HLA-DR、CXCR4，部分表达CD58、CD34、CD20，不表达CD117、CD123、CD7、CD33、cIgM、CD5、CD15、CD13，为异常幼稚淋巴细胞，不除外Common-B-ALL；染色体：46，XY，t（9；22）（q34；q11）[20]；融合基因检测BCR-ABL p210/ABL 25.67%；耐药基因检测存在E355G突变。诊断为复发难治B-ALL（CML转化）。治疗上调整伊马替尼为达沙替尼（每次100 mg，每天1次），同时予IVLP（伊达比星、长春地辛、培门冬酶、地塞米松）方案诱导化疗后获得CR，后参照中国成年人ALL诊断与治疗指南（2016年版）继续达沙替尼靶向治疗^[9]，并序贯予IVP（伊达比星、长春地辛、地塞米松）方案、CAM（环磷酰胺、阿糖胞苷、6-巯基嘌呤）方案、大剂量甲氨蝶呤+培门冬酶方案巩固化疗3次。

2017年12月患者WBC再次升高（32.41×10⁹/L）；骨髓细胞形态学示：急性白血病骨髓象，原始细胞0.31；骨髓微小残留病（MRD）检测可测出76.2%的异常B系幼稚细胞，免疫表型为CD10⁺ CD19⁺ CD45^dim；融合基因检测BCR-ABL p210/ABL 5.70%；耐药突变检测检出T315I突变，未检出E355G突变。考虑原发病复发，停用达沙替尼，并给予IVP（伊达比星、长春地辛、地塞米松）方案再诱导化疗，但未获得缓解。

2018年1月患者为行CAR-T治疗就诊我科。入院查体：生命体征平稳，轻度贫血貌，腹部可见多发瘀点、瘀斑，余无明显阳性体征。入院后查血常规示：WBC 43.4×10⁹/L，中性粒细胞绝对值17.74×10⁹/L，血红蛋白118 g/L，血小板计数32×10⁹/L，网织红细胞0.09×10⁹/L；肝功能检测示：丙氨酸氨基转移酶68 U/L，天冬氨酸氨基转移酶83 U/L，间接胆红素10.7 μmol/L，直接胆红素正常；肾功能检测示：肌酐110 μ mol/L，尿素氮2.83 mmol/L，尿酸658 μmol/L；血栓与止血指标正常；乙型肝炎病毒核心抗体阳性；铁蛋白2 021 ng/ml；心电图正常。头颅磁共振检查无明显异常；胸腹CT平扫示双肺未见明显实质病变，脂肪肝，脾大，腹腔少许积液；泌尿系及睾丸彩色超声未见明显异常；心脏彩色超声示左室舒张功能减退；外周血MRD检测出5%异常细胞，免疫表型为CD10⁺ CD19⁺ CD45^dim~++。

入院后采集患者外周血100 ml，体外分选、转染扩增培养CAR-T。回输前予FC（氟达拉滨每天30 mg/m²，第1天至第3天；环磷酰胺每天200 mg/m²，第1天至第3天）方案预处理，间隔2 d后于2018年2月5日回输抗CD19的第三代CAR-T 100 ml，细胞数1.0×10⁹，活性度为98%。本研究中CAR-T由北大未名细胞治疗有限公司负责制备，整个治疗过程均以标准操作规范作为指导。本研究已通过安徽医科大学生物医学伦理委员会批准，并在ClinicalTrials.gov注册（注册号：NCT02735291）。该患者符合本研究入组指征，对研究内容知情同意并签署知情同意书。

患者输注CAR-T后第3天起出现间断发热，一般为下午或夜间，体温38.5~40.0 ℃，经对症处理后体温可降至正常。第10天起体温恢复正常。输注CAR-T后第3天复查白细胞介素（IL）-6、铁蛋白均较前明显升高，此后多次重复检测呈下降趋势，回输后第10天检测IL-6已降至正常，铁蛋白仍处于较高水平（表1）。按照美国国立癌症研究所通用不良事件术语标准（NCI-CTCAE）4.0版对不良反应进行分级，该患者发生1级细胞因子释放综合征（CRS）。

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表1

1例伴T315I突变的复发难治急性B淋巴细胞白血病患者嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗前后常规检查结果

表1

1例伴T315I突变的复发难治急性B淋巴细胞白血病患者嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗前后常规检查结果

检查时间	白细胞计数（×109/L）	中性粒细胞绝对值（×109/L）	淋巴细胞绝对值（×109/L）	单核细胞绝对值（×109/L）	血红蛋白（g/L）	血小板计数（×109/L）
CAR-T回输前	0.55	0.26	0.22	0.04	71	10
CAR-T回输当天	1.84	0.91	0.88	0.04	50	44
CAR-T回输后第3天	3.02	2.33	0.09	0.01	40	68
CAR-T回输后第8天	1.91	1.09	0.62	0.19	54	104
CAR-T回输后第10天	1.18	0.41	0.63	0.13	60	105
CAR-T回输后第14天	10.37	8.28	1.20	0.87	88	142
CAR-T回输后第18天	5.01	3.69	0.91	0.40	109	146

检查时间	网织红细胞绝对值（×1012/L）	降钙素原（ng/ml）	白细胞介素6（pg/ml）	C反应蛋白（mg/L）	血清铁蛋白（ng/ml）
CAR-T回输前	0.005	0.433	13	15.2	-
CAR-T回输当天	0.056	0.261	8	63.8	1 103
CAR-T回输后第3天	0.044	0.197	28	42.3	2 054
CAR-T回输后第8天	0.058	-	-	49.0	1 900
CAR-T回输后第10天	0.070	0.120	2	33.7	1 698
CAR-T回输后第14天	0.198	0.137	4	2.7	1 512
CAR-T回输后第18天	0.244	-	-	1.2	1 842

注：白细胞计数正常参考值为（3.5~9.5）×10⁹/L；中性粒细胞绝对值正常参考值为（1.8~6.3）×10⁹/L；淋巴细胞绝对值正常参考值为（1.1~3.2）×10⁹/L；单核细胞绝对值正常参考值为（0.1~0.6）×10⁹/L；血红蛋白正常参考值为（115~150）g/L；血小板计数正常参考值为（125~350）×10⁹/L；网织红细胞绝对值正常参考值为（0.020~0.082）×10¹²/L；降钙素原正常参考值为（0~0.046）ng/ml；白细胞介素6正常参考值为（0~7）pg/ml；C反应蛋白正常参考值为（0~3.3）mg/L；血清铁蛋白正常参考值为（30~400）ng/ml；-为无数据

患者回输CAR-T前血常规提示三系均明显减少，输注CAR-T后第3天起复查血常规提示三系逐渐回升，回输后第18天已恢复正常。此外，输注CAR-T后第15天完善骨髓检查。骨髓细胞形态学示CR；骨髓MRD阴性；骨髓BCR-ABL p210定量检测4.5%；耐药基因检测示T315I突变阴性；总体评估疗效达CR。采用流式细胞术对患者外周血中各免疫细胞亚群进行动态监测，结果显示治疗过程中患者CD4⁺调节性T细胞（Treg细胞）比例逐渐下降，NK细胞比例逐渐升高（表2）。这表明CAR-T治疗可能对改善患者免疫功能有一定作用。患者B细胞耗竭与CAR-T靶向清除CD19⁺细胞相关。

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表2

1例伴T315I突变的复发难治急性B淋巴细胞白血病患者嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗前后细胞免疫功能检查结果

表2

1例伴T315I突变的复发难治急性B淋巴细胞白血病患者嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗前后细胞免疫功能检查结果

检查时间	T细胞（%）	CD4+ T细胞（%）	CD8+ T细胞（%）	B细胞（%）	NK细胞（%）	CD4/CD8	CD4+调节性T细胞（%）
CAR-T回输前	86.3	55.4	29.9	2.7	11.2	1.85	5.02
CAR-T回输后第8天	84.8	40.1	43.6	0	15.8	0.92	3.89
CAR-T回输后第19天	81.8	50.7	29.3	0	18.5	1.73	2.62

注：T、B、NK细胞均为占淋巴细胞门，CD4⁺及CD8⁺ T细胞为占CD3⁺ T细胞门，CD4⁺调节性T细胞为占CD4⁺ T细胞门

2018年3月22日患者在外院行脐带血移植，移植后多次复查骨髓均提示CR，且原发病评估仍为CR状态。截至末次随访，患者已无复发生存396 d，第342天检测移植嵌合度为100%，且原发病评估仍为CR状态。

近年来随着TKI的应用，Ph⁺ B-ALL的缓解率、生存率较前明显提高，但对TKI治疗耐药的复发难治B-ALL患者仍缺乏有效治疗手段。研究发现TKI耐药的原因与ABL激酶区突变密切相关，受到广泛关注的突变主要有Y253、E255、T315、F317、F359等，其中以T315I突变发生率最高且所致耐药最难克服^[10,11]。该突变因ABL激酶区第315位氨基酸的改变导致TKI与ATP结合位点的构型改变，从而使一代、二代TKI难以与ATP结合，影响其发挥疗效^[12]。此时需调整为三代TKI药物或给予常规化疗使患者尽快获得缓解，同时有条件者需尽快行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。博纳替尼是美国食品药品监督管理局（FDA）认证的唯一对T315I突变有效的TKI药物^[13]。然而在Ⅰ期和Ⅱ期临床研究中发现其存在致死性血凝块和严重血管风险，且该药价格昂贵，在国内目前尚未上市。因此，需寻找更为有效且不良反应较小的新治疗方式。

本例患者诊断为复发难治B-ALL（CML转化），予以诱导化疗后获得CR，但6个月后复发并检出T315I突变，给予再诱导化疗未获得缓解。此时若继续化疗，获得缓解的概率极低且患者很可能因化疗相关骨髓抑制、严重感染或出血等不良反应死亡。因此，该患者目前已无有效治疗手段，预后极差。allo-HSCT是唯一可能控制疾病的手段，但在未缓解状态下强行移植的移植相关死亡率及复发率均极高，同时面临配型困难、费用高及移植后存在排斥反应等。有研究发现，对于达到第2次CR（CR2）的复发B-ALL患者，allo-HSCT治疗的5年总生存率可达33%；然而对于那些无法获得再缓解的患者，强行挽救移植的5年总生存率仅为8%^[14]。因此，对于该患者实现CR2是非常重要的，于是我们应用了CAR-T治疗。

目前众多临床研究已证实抗CD19 CAR-T疗法可明显提高复发难治B-ALL的CR率，但难以长期维持CR。目前所报道CAR-T治疗的不良反应包括CRS、神经毒性和CAR-T相关脑病等。Park等^[8]报道了53例接受CAR-T治疗的B-ALL患者，其CR率为83%。在29个月的中位随访时间中，中位无事件生存期为6.1个月，中位总生存期仅为12.9个月。不良反应方面，有14例（26%）患者出现严重CRS，1例死亡。本例患者经CAR-T治疗半个月后即获得了CR2，因该患者无配型成功的allo-HSCT供者，故行脐血干细胞移植，并移植成功。至末次随访已获得了396 d的无复发生存时间。然而，由于本研究未对该患者外周血及骨髓CAR-T残留进行监测，故无法明确患者长期无复发生存是否与CAR-T持续存在相关。不良反应方面，该患者仅发生1级CRS，经对症处理后好转，未出现严重不良反应。

此外，我们还分析了该患者在治疗过程中的免疫细胞亚群变化。Treg细胞是一群具有免疫抑制效应的T细胞亚群，在抗肿瘤免疫应答反应中发挥着抑制性效应，从而促进了肿瘤的发生、发展^[15]。许多研究已证实急性白血病患者外周血CD4⁺ Treg细胞比例较健康人升高^[16]。本例患者在CAR-T治疗前后动态监测Treg细胞水平逐渐降低，同时NK细胞逐渐升高，提示CAR-T可能对患者细胞免疫功能的恢复具有一定作用。此外，经CAR-T治疗后会出现B细胞耗竭并损伤体液免疫功能，临床上可给予定期输注免疫球蛋白处理。

总之，对于CML转化的B-ALL同时合并T315I突变的患者，CAR-T治疗可能是一种新的有效治疗手段，且安全性较好。对于CAR-T治疗后获得CR的患者，及时桥接allo-HSCT可能使患者长期获益。