探讨弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）合并血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的临床表现与诊治要点。
回顾分析联勤保障部队第九四○医院新诊断的1例DLBCL并发TTP患者的诊治过程，并进行文献复习。
该患者首先确诊DLBCL，治疗缓解4年后血小板减少突然加剧，ADAMTS13活性严重缺乏，DLBCL合并TTP诊断成立，确诊后行输注新鲜冰冻血浆及激素治疗，治疗后病情明显好转。
DLBCL并发TTP较为少见，可能是ADAMTS13活性严重缺乏导致血小板微血栓形成，一经确诊后进行血浆置换或输注冰冻血浆，可取得较好疗效。
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血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是血栓性微血管病之一，以微血管广泛血小板血栓形成为特征。目前报道的淋巴瘤合并TTP的病例较为少见，国内尚鲜见弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）合并TTP的报道。现就我们收治的1例DLBCL合并TTP患者报道如下。
患者，男性，64岁，于2014年12月初无明显诱因出现左侧扁桃体红肿，无发热，咽疼及骨痛等症状，就诊我院耳鼻喉科诊断为上呼吸道感染，予以头孢类抗生素抗感染治疗3 d效果欠佳，1周后扁桃体逐渐增大。12月25日行左侧扁桃体活组织检查，病理结果考虑为DLBCL，生发中心B细胞（GCB）型，CD3（散在+）、CD5（-）、CD20（+++）、CD79a（++）、CKp（-）、MUM1（散在+）、CD10（++）、bcl-6（++）、CD56（-）、Ki-67阳性指数70%。2015年1月3日就诊我院血液科，血常规示：白细胞计数（WBC）4.13×109/L，血红蛋白（Hb）141 g/L，血小板计数（Plt）63×109/L。浅表超声检查示：左侧颈部多发淋巴结肿大（最大4.0 cm×2.0 cm），双侧颈部、腹股沟淋巴结肿大（最大1.2 cm×0.6 cm、1.4 cm×0.5 cm），骨髓细胞学基本正常，明确诊断DLBCL，GCB型ⅢA期。2015年1月13日至18日予以R-CHOP方案化疗，5 d后左颈部淋巴结明显回缩（50%以上）至黄豆大小；血常规示：WBC 6.67×109/L，Hb 144 g/L，Plt 55×109/L。此后连续化疗5个周期，2015年8月5日予MEOP方案巩固治疗。治疗过程顺利，化疗后左侧颈部淋巴结基本回缩。2019年3月中旬患者突发左侧肢体麻木、无力，伴左侧面部麻木，查头颅磁共振成像（MRI）未见异常，神经内科门诊考虑短暂性脑缺血发作。2019年4月9下午无明显诱因再次出现上述症状，伴进行性加重，双下肢散在出血点。门诊急查血常规：WBC 2.33×109/L，Hb120 g/L，Plt 4×109/L，急诊以血小板减少收住我科，给予血小板生成素联合泼尼松治疗，未输注血小板。4月11日患者突发左侧肢体无力，伴口齿不清。查体：神志清楚，但语言困难，左侧面部表情僵硬，双下肢皮肤黏膜散在出血点，反复发作4次，请神经内科会诊，给予阿托伐他汀治疗。4月20日晨患者突发意识不清，语言不利，伴左侧肢体麻木，10 min后肌力恢复。送检ADAMTS13活性严重缺乏（<10%），明确诊断为DLBCL合并TTP。给予利妥昔单抗（375 mg/m2，每周1次）治疗，因无大量血浆，未行血浆置换，申请输注新鲜冰冻血浆及退黄对症支持治疗。5月20日血常规示：WBC 5.67×109/L，Hb 124 g/L，Plt 84×109/L，患者血小板明显上升，病情平稳，为防止血栓形成和出血，予泼尼松15 mg口服，2次/d，1周后复查调整剂量。
非霍奇金淋巴瘤（NHL）是原发于淋巴器官和结外淋巴组织的恶性肿瘤，DLBCL是成年人NHL中最常见的亚型，占30%~40%[1]。本例患者结合病理形态、免疫组织化学检测[CD20（+++）、CD10（++）、bcl-6（++）、Ki-67阳性指数70%、CD5（-）]，确诊为DLBCL，GCB型ⅢA期。而TTP是一种以微血管溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统异常、肾功能不全及发热等五联征为主要临床表现的严重血栓性微血管病[2]。大多数患者仅表现微血管溶血性贫血、血小板减少和神经系统异常（三联征），甚至仅出现前两种症状，使得早期鉴别诊断比较困难。根据病因TTP分为遗传性和获得性两种，后者根据有无明显诱因分为特发性和继发性。继发性TTP多因妊娠、感染、药物、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等因素引发，发病机制复杂，预后不佳[3,4]。目前研究表明，血浆VW因子裂解蛋白酶ADAMTS13活性减低以及抗ADAMTS13自身抗体的形成与TTP发病密切相关[5]。
确定DLBCL患者血小板减少病因，应首先考虑化疗和放疗所致骨髓抑制，骨髓肿瘤侵犯可致三系细胞减少，病毒或细菌感染也可导致血小板减少。本例患者无明显肾损伤及感染灶，发热、神经精神症状较轻，血小板减少呈突然加剧，ADAMTS13活性严重缺乏，DLBCL合并TTP诊断成立。患者一经明确诊断即行输注新鲜冰冻血浆及激素治疗（不是一线推荐方案），治疗后病情明显好转。
淋巴瘤并发TTP的病例报道较少，并且发生机制不明。1989年Carey和Harris[6]报道了2例DLBCL和1例霍奇金淋巴瘤经化疗达到临床缓解后并发血栓性微血管病（TMA）的病例，作者认为TMA的发生是化疗后的迟发性后遗症。另外还有套细胞淋巴瘤并发TTP的病例报道[7]，引起获得性TTP的原因可能有原发病恶性淋巴瘤、化疗药物等。还有报道显示一些恶性淋巴瘤以TTP为首发临床表现[8,9]。Sill等[8]报道了1例以TTP为首发临床表现的噬血管性大细胞淋巴瘤的患者，给予输血、激素等治疗无效，患者于确诊3 d后死亡。作者认为广泛的血管壁损伤导致血小板活化和微血栓形成引起TTP。Ekart等[9]报道了1例患有结节病、常见变异性免疫缺陷病（CVID）和TMA的58岁女性患者，治疗4个月后继发DLBCL。
本例DLBCL并发TTP的病因尚不明确，可能是ADAMTS13活性严重缺乏导致血小板微血栓形成，或是DLBCL、化疗药等直接作用或产生抗体、免疫复合物从而导致系统性血管内皮损伤。临床上对TTP发病的具体机制、诊疗等问题也需要进一步研究解决。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
