在中医内科学教学中引入基于问题的学习(problem-based learning, PBL)，分析以学生为主体的教学思路与方法，选择典型的临床病案进行情境设计，对病案进行阶段分层，逐渐释放疾病信息，在引导学生发散思维的同时，整合基础理论知识，运用适当的方法确立诊断，并制定合理的治疗方案。结果显示，PBL教学法可引起学生广泛的兴趣，培养学生查阅文献、积极思考、大胆探索的能力，是以培养中医临床诊疗思维为目的教学方法。
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基于问题的学习(problem-based learning, PBL)是以学生为主体的典型教学方法。这一教学模式目的在于解决医学院的教学与医学生未来工作中真实情境与复杂疾病问题解决能力的矛盾[1]。通过让学习者以小组合作的形式共同解决复杂、实际的问题，学习隐含于问题背后的科学知识，以促进其解决问题、自主学习和终身学习能力的提高。
中医内科学是运用中医基础理论，阐述内科所属病证的病因病机及其证治规律，并采用中医药治疗为主的一门临床学科[2]，是基于病证的辨证论治及相关问题的解决。中医内科学是在中医基础课程学习之后第1个涉及临床问题解决的主干课程，也是其他临床课程的基础。以中医病证为背景，选择临床典型的实际诊疗有效的患者进行情境设计，让学习者运用中医基础理论知识进行整合，按照辨证论治的原则模拟解决临床实际问题。缩短理论学习与临床实践的距离。本文以现代临床出血性疾病为背景，选择以出血为主要表现的原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP)病例，设计病证情境，探讨PBL教学法在中医内科学教学中的效果。
模拟ITP病例的中医临床诊疗思维，设计和编写病情情境，即先给出患者的主诉和基本现病史，同时隐藏部分信息，引导学生在发现情境中的关键四诊信息时进行思考，真实的展开信息发散思维。同时可在基础理论教学后，在模拟的临床实践中对理论知识进行整合，为进入临床实践奠定基础。
对一个有完整辨证论治过程且有效的ITP病例进行情境设计时，按照临床医生的中医辨证思维进行逻辑分层，即学生在四诊资料分析的基础上，提出相应问题，如涉及隐含信息，教师逐渐释放给学生各个阶段的情境内容，如该患者的饮食习惯、情志变化、发病前的因素等，进一步引导学生发散思考，链接以往学习的知识与方法，前后的情境联系应具有一定的逻辑递进关系，分析出血的病因病机，这样更能贴近真实的辨证思维，使学生的最终辨证结果得到应证。随着证型的确定，拟定治法时，学生根据已学习的知识点，选择相应治法，选择方药可拓展功效类似的处方，并在选择中辨别细微的区别，在药物加减上学会规范与精准，充分体现理、法、方、药一脉相承。
在提供首次情境内容时，基础知识把握程度就可见一斑，有的学生可很快抓住关键信息，思考尽可能多的关联因素，如对患者生活中相关因素的联系，分析出血的发病原因、病机，同时分析需要鉴别的可能病证和证候分型；有的学生很快进一步追问出血的直接诱因和间接因素，包括外感因素、内伤因素等；而有的学生可能因基础理论薄弱而不知所措，其他同学问诊同时，才想到相应的知识点。因此，基础知识积累的越丰富，就越能在众多的关联因素中贴近真实的诊断目标。
中医内科学是基础课程整合链接形成的课程[3]。基础理论的功底决定了在情境分析过程中，如对中医基础理论具体概念的把握，诊断学中诊法的运用、证候的诊断与鉴别，方剂学的组成、配伍、功能与适应症及中药的性味归经合功效等，学生是否能运用准确的概念、适当的辨证方法对情境信息中隐含的目标进行判断。同时，在治疗阶段的信息分析中，能否根据辨证结果，综合拟定治法和准确运用方药，以及治疗过程中的转归判断和注意事项；对诊疗过程的把握是否全面等。
PBL教学模式的核心是以学生为主体，建立良好的临床诊疗思维，以提高解决医学实际问题能力为目的。在提高学生的积极性和专业兴趣的同时，也不容忽视学生在知识和经验方面的局限性，因此，教师除了要转换角色，还需认真研究PBL教学过程的引导与管理技巧。
学生对各阶段的情境信息过于发散，甚至出现偏离目标时，如出血的原因分析，既有外感因素(风、热、燥)、也有内伤因素(辛辣炙煿饮食、情志、劳伤)，学生如过多的从理论上分析，而针对具体患者的病因却不知所措。此时，教师可技巧性的引导学生，使其对患者的具体相关信息再思考，逐渐分析和认识到患者信息隐匿性病因病机，并进一步辨清证候，有助于贴近本质和阶段性问题的解决。
中医内科疾病整个情境的分析，主要体现辨证和治疗2个阶段。在血证的分析中，学生对于个别概念的运用较模糊，有的甚至还不能建立系统的联系，针对患者个体问题的解决，并实时体现辨证论治的思维尚有欠缺。教师在系统总结时运用点面结合的方式进行点评，在给予学生鼓励的同时，提出注意事项，强调重点和难点，有助于对血证在临床辨证论治中起到画龙点睛的作用。
PBL教学看似像病例讨论，但又不同于病例讨论。通常病例讨论是释放全部的病案信息，从而进行全面整体的分析。而PBL是整合小组成员的力量，对相继给出的病例信息进行阶段式递进分析，最终达到明确诊断和确定治疗方案的目的，培养学生中医临床诊疗思维的能力。
