探讨新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的中医病因病机和治法方药，评价中西医结合治疗COVID-19的疗效。
依据中医五运六气理论、地域气候特点及症状、实验室检查及影像学特点，分析出病因病机证治方案，并据此对2019年12月-2020年1月湖北省黄冈市中心医院30例COVID-19患者实施临床治疗。
COVID-19属中医瘟疫范畴，为寒湿直中三阴内郁虚火之厥阴病，病名以寒湿瘟(疫)为宜，故治以乌梅丸合麻黄升麻汤合达原饮，随证加减。30例COVID-19患者中，1例纯中药治疗，29例在西医对症治疗基础上加用中药。25例患者在服用中药1剂后症状即出现好转。服中药后7～10 d，30例患者全部有效，其中18例患者症状完全消失，6例重型患者5例转为普通型、1例转为轻型，症状总消失率达60.0%(18/30)，病毒核酸检测转阴并达到出院标准13例(包括1例纯中药治疗)。
COVID-19病机为寒湿直中三阴，内郁虚火，形成厥阴病，属寒湿瘟(疫)范畴，中西医结合治疗可迅速改善症状且临床疗效满意。
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2019年12月自湖北武汉地区出现新型冠状病毒肺炎(COVID-19)以来，我国其他地区也相继出现此类病例。目前，人们对COVID-19的认知尚处在探索阶段，本文从中医疫病及五运六气理论出发，结合现有临床流行病学相关资料对其病因病机进行分析，再据此对湖北省黄冈市中心医院2019年12月-2020年1月收治的COVID-19患者在西医对症治疗[1,2]基础上加服中药治疗，并对服药时间达7～10 d的30例患者的临床资料进行初步总结，使理论与临床相互印证，以达成对此病的认知，更好地指导临床应用。
此次疫情的暴发恰逢2019己亥年终之运气，一直延续到2020庚子年初之运气。2019己亥年岁运是土运不及，气运乃厥阴风木司天、少阳相火在泉。己亥年岁运少土则中气弱，肝木旺，肾水寒(土不制水)，"咸皆寒中"(《素问•气交变大论篇》)，脾虚湿陷，成寒湿在中下焦。《素问•六元纪大论篇》云："凡此厥阴司天之政……终之气(少阳相火在泉)畏火司令，阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉。"少阳相火在泉，落实于气候是暖冬，影响人体则成下焦郁火而伤肾肝气阴，日久易精气俱伤成虚火。冬至一阳来复，合少阳相火致火过盛，必易致寒水来复，即，水胜于火而火气虚怯抑郁。此证对应的气候表现是气温骤降、湿冷甚；若中人体(与此时之邪相应之"虚人")则火被水伤成虚火、不胜寒湿，寒湿直中三阴：运少土则脾本自虚且不生金，故肺亦不足、肝肾先已为少阳相火虚耗，是故三阴皆无力抗邪成寒湿直中，而虚火郁闭，成"瘟"/闷(闷貌)。被郁虚火又因少土所致的风木之气所挟而逆上，上冲心胸，升降逆乱，成《伤寒论》所述之厥阴病气化状态：厥阴病总特点是寒热虚实错杂、升降逆乱，是寒邪突破了三阳和太少二阴防线，所致之疾病终极阶段，病位涉及大部分脏腑(并非仅涉及肝)，故变动最快、死证多。COVID-19的临床表现也符合厥阴病。
2020年庚子年的运气为金运太过，少阴君火司天。《素问•六元纪大论篇》曰："凡此少阴司天之政……热病生于上，清病生于下，寒热凌犯而争于中，民病咳喘……寒厥入胃，心痛腰痛腹大，嗌干肿上。初之气，地气迁，暑将去，寒乃始，蛰复藏，水乃冰，霜复降，风乃冽，阳气郁。"初之气主气厥阴风木、客气太阳寒水，初之气为初生之气故，气位始于下焦，此时的司天之气少阴君火正处于初生弱火阶段且被客气的初之气太阳寒水压抑于下焦，同时，主气厥阴风木被岁运太金压抑于下焦，即，弱火与风木被太金和太阳寒水压抑于内于下焦，阳为阴闭阴阳交争，故于下焦生湿生风(水火和合则生土，在夏为雨在冬为雪；水火交争则生湿邪风邪，如酷热突云而风雨大作)，依旧是寒湿为主、郁伏风火，寒湿虚火错杂、升降逆乱，成厥阴态，与前一年六之气相似(只是会随春阳之渐长而郁火渐重甚至伤阴化燥)，此即岁运岁气虽转至庚子而此次疫情并未停止传播而得以延续之因。
为何全国运气相同却首先在武汉一带发病呢？因湖北乃千湖之省，武汉地处长江边，地势平坦，湖多水多，气候潮湿，夏季湿热，而冬季湿冷。2019年的湖北由夏到冬一直干旱少雨，应少阳相火在泉之气，冬天持续高温，12月19日的最高温度为20 ℃，12月20日冬至后气温骤降至6 ℃，接连20余天的降雨，天气阴冷潮湿。前期的持续高热耗散体内大量精气致肾虚阳气上浮，下焦虚寒，突然的降温及持续降雨，使人体内外均被寒湿郁滞，虚阳为阴闭，寒湿瘟疫之毒遂成。湖北人普遍喜食辛辣油腻及肥甘厚味之品，好吃鱼虾蟹等阴寒食物，此皆易损脾阳致寒湿内生，亦成此疫形成之助缘。
由上分析，此次疫情上承接2019己亥年终之气运，下接2020庚子年初之气运，以寒湿直中三阴内蕴虚火为根本，成寒热虚实错杂升降逆乱之厥阴病态，病名应定为寒湿瘟(疫)为宜：瘟，《集韵》释为"心闷"，心气(阳气)郁闭，恰与COVD-19病证符合。疫，意为"民皆病"，故瘟比疫更形象准确，而瘟疫合称则更完全。目前，很多医家认为，本病可命名为"寒湿疫"，病因则以寒湿为主，对病因病机内涵的阐释与本文相似[3,4,5]。故本文暂称本病为"寒湿瘟(疫)"。
根据目前COVID-19流行病学调查报道[1,6]，本病潜伏期1～14 d，临床表现以乏力、干咳为主，少数患者伴有中低度发热，部分伴腹泻等症状，重型患者多在1周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。
⑴症状：①咳嗽多以干咳为主，少痰、咳声不断，重症者多有呼吸困难、喘憋等症(可以气虚解释)；②发热以低热为主，或身热不扬，也有少许高热，发热以下午和夜间加重，反复缠绵不断(虚邪在里)；③多数患者伴恶寒、头身困重或关节酸痛症状(寒湿)；④大部分患者伴有乏力乃至极度乏力[肝者罢极之本，生气全无则筋软肌懈]，纳差、小部分伴有腹泻等症状(脾虚寒)。⑵舌象：舌质多为淡白(阳虚)、淡青紫(肝寒血凝之象)，少数舌红或边尖红(心肺郁热)，舌体多胖大、边有齿痕(脾虚湿停)；舌苔中后部白腻、黄腻[3]或水滑为主(根腻为肾寒湿)，部分白中裹黄(寒湿伏郁热)。⑶脉象：六脉中虚脉最多，其次为虚实夹杂脉。
①血常规示，WBC正常或减少，淋巴细胞计数减少：WBC下降则易乏力、反复感冒，中医属气虚表现；部分患者生化指标示肝损害、肾心损伤，多系统损害，也符合厥阴病多脏腑病变。②影像学特点：肺部呈多发小斑片影及间质性改变，以肺外下带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影，浸润影，严重者可出现肺实变：肺外带正是足厥阴经和足少阳经经过的部位，也与前述病位分析相符。
由上，经从时气及地域气候分析及临床症状学等表现之初步印证，笔者认为COVID-19病因病机特点为寒湿直中三阴，内郁虚火，升降逆乱，形成厥阴病，其病名应属寒湿瘟(疫)范畴，故以《伤寒论》厥阴病篇之乌梅丸合麻黄升麻汤合达原饮为基础方进行治疗。
选择2019年12月-2020年1月本院确诊COVID-19患者，加服中药者102例，已服中药7～10 d者32例，其中2例因每日服药量少于1剂、服药间隔超过2 d而排除，共纳入30例，其中男性18例，女性12例，依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[7]相关标准进行临床分型，本研究无危重病例。具体临床分型见表1。
30例COVID-19患者不同年龄阶段的临床分型(例)
30例COVID-19患者不同年龄阶段的临床分型(例)
| 年龄 | 轻型 | 普通型 | 重型 |
|---|---|---|---|
| 20～39岁 | 3 | 8 | 1 |
| >39～49岁 | 1 | 9 | 1 |
| >49～59岁 | 0 | 2 | 1 |
| >59岁 | 1 | 0 | 3 |
| 合计 | 5 | 19 | 6 |
注 COVID-19：新型冠状病毒肺炎
主要症状、体征及舌脉特点分析见"1.3"。相关数据及舌象图见表2、图1。
注 COVID-19：新型冠状病毒肺炎
30例COVID-19患者主要症状、体征及舌脉情况
30例COVID-19患者主要症状、体征及舌脉情况
| 变量 | 例数 | 百分比(%) | 变量 | 例数 | 百分比(%) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 症状、体征 | 舌象 | ||||||
| 干咳少痰 | 30 | 100.0 | 淡白舌 | 7 | 23.3 | ||
| 发热 | 13 | 43.3 | 淡红舌 | 11 | 36.7 | ||
| 汗出 | 10 | 33.3 | 青紫舌 | 12 | 40.0 | ||
| 咽痛 | 19 | 63.3 | 薄白苔 | 3 | 10.0 | ||
| 咯血 | 3 | 10.0 | 白腻苔 | 8 | 26.7 | ||
| 口干不欲饮 | 11 | 36.7 | 黄腻苔 | 7 | 23.3 | ||
| 胸闷喘憋 | 19 | 63.3 | 白中裹黄苔 | 9 | 30.0 | ||
| 腹泻 | 3 | 10.0 | 水滑苔 | 9 | 30.0 | ||
| 神疲/乏力 | 30 | 100.0 | 脉象 | ||||
| 纳差 | 27 | 90.0 | 虚脉 | 18 | 60.0 | ||
| 头身困重或关节酸痛 | 25 | 83.3 | 虚实夹杂脉 | 12 | 40.0 | ||
| 恶寒 | 28 | 93.3 | |||||
注 COVID-19：新型冠状病毒肺炎
①基本方：麻黄、石菖蒲、草果、人参、大枣、当归、苍术、麸炒白术、肉桂、连翘各10 g，升麻、乌梅各15 g，桂枝、干姜、白芍、细辛、茯苓、知母、玄参各6 g，麸炒山药、莲子肉各30 g，炮附片10～30 g。②随证加减：根据寒湿程度调整干姜、炮附片、桂枝用量；郁热明显，舌红者根据轻重分别加用3～10 g的金银花、广藿香、荆芥等轻清宣透之品；气虚明显，呼多吸少者，重用人参及莲子肉30～60 g，加山萸肉10～30 g、五味子6～10 g培补肾气以防气脱，其他根据临床特征灵活加减。③服用方法：1剂/d，水煎服，轻型每日分2次温服，重型每日1～2剂分3次温服。④饮食起居禁忌：忌奶制品、水果、海鲜、油腻食物等，注意保暖，避免受凉。
依据《中医病证诊断疗效标准》[8]相关标准制定。有效：乏力、寒热、干咳、纳差等症状及舌脉有所好转，异常程度/级别减弱10%～50%。显效：咳嗽、发热、乏力、纳差等症状明显好转，舌脉好转，异常程度/级别减弱>50%～95%。复查肺部CT炎症有所吸收。症状消失：咳嗽、咯血、发热、乏力、纳差等症状基本消失，舌脉明显好转，复查肺部CT炎症病灶吸收明显，或兼核酸检测转阴。无效：临床症状、舌象脉象、胸CT炎症病灶无改善或加。
参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[7]中的分型(轻型、普通型、重型)及出院标准，描述总体疗效。
服用第1剂中药后，30例患者中有25例患者咳嗽、发热、呼吸困难、乏力、纳差等症状即有所缓解，食欲、精神较服中药前有所改善，舌脉好转；服中药后7～10 d，30例患者中有18例患者症状全部消失，肺部CT显示炎症部分吸收，13例复查病毒核酸检测转阴并达到出院标准；6例重型患者症状明显缓解，5例转为普通型，1例转为轻型。服中药后，30例患者中未见无效或加重病例，无死亡病例。结果见表3。
30例COVID-19患者服用中药后的症状疗效统计
30例COVID-19患者服用中药后的症状疗效统计
| 症状、体征 | 例数 | 服用1剂中药(例) | 服用中药后3 d(例) | 服用中药后7～10 d(例) | 症状消失率(%) | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有效 | 显效 | 症状消失 | 无效 | 有效 | 显效 | 症状消失 | 无效 | 有效 | 显效 | 症状消失 | 无效 | |||
| 干咳少痰 | 30 | 14 | 5 | 0 | 11 | 6 | 12 | 3 | 9 | 2 | 4 | 24 | 0 | 80.0 |
| 发热 | 13 | 5 | 5 | 3 | 0 | 0 | 0 | 13 | 0 | 0 | 0 | 13 | 0 | 100.0 |
| 汗出 | 10 | 8 | 2 | 0 | 0 | 2 | 5 | 3 | 0 | 0 | 0 | 10 | 0 | 100.0 |
| 咽痛 | 19 | 15 | 4 | 0 | 0 | 3 | 9 | 7 | 0 | 0 | 0 | 19 | 0 | 100.0 |
| 咯血 | 3 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 100.0 |
| 口干不欲饮 | 11 | 6 | 3 | 0 | 2 | 2 | 6 | 3 | 0 | 0 | 0 | 11 | 0 | 100.0 |
| 胸闷喘憋 | 19 | 6 | 2 | 0 | 11 | 5 | 7 | 7 | 0 | 0 | 2 | 17 | 0 | 89.5 |
| 腹泻 | 3 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 100.0 |
| 神疲/乏力 | 21 | 15 | 2 | 0 | 4 | 3 | 8 | 5 | 5 | 3 | 3 | 15 | 0 | 71.4 |
| 纳差 | 27 | 8 | 2 | 0 | 17 | 9 | 10 | 8 | 0 | 3 | 3 | 21 | 0 | 77.8 |
| 恶寒 | 28 | 15 | 10 | 3 | 0 | 5 | 5 | 18 | 0 | 0 | 0 | 28 | 0 | 100.0 |
| 头身困重或关节酸痛 | 25 | 10 | 5 | 10 | 0 | 5 | 10 | 10 | 0 | 1 | 4 | 20 | 0 | 80.0 |
注 COVID-19：新型冠状病毒肺炎；表中症状消失率计算方式以服用中药后7～10 d的症状消失例数占相应指标总例数的比率
服中药后7～10 d，轻型患者症状消失率为100.0%(5/5)，普通型为68.4%(13/19)，症状总消失率为60.0%(18/30)；轻型患者出院率为100.0%(5/5)，普通型为42.1%(8/19)，总出院率为43.3%(13/30)。结果见表4。
30例COVID-19患者服用中药后总体疗效统计(例)
30例COVID-19患者服用中药后总体疗效统计(例)
| 临床分型 | 例数 | 有效 | 显效 | 症状消失 | 出院 |
|---|---|---|---|---|---|
| 轻型 | 5 | 0 | 0 | 5 | 5 |
| 普通型 | 19 | 3 | 3 | 13 | 8 |
| 重型 | 6 | 5 | 1 | 0 | 0 |
| 合计 | 30 | 8 | 4 | 18 | 13 |
注 COVID-19：新型冠状病毒肺炎
病案1(重症)：患者，男性，42岁，因"发热1 d，咳嗽3 d"于2020年1月22日收入黄冈市中心医院治疗，此前曾密切接触COVID-19确诊患者，入院诊断为COVID-19疑似病例，后经病毒核酸检测阳性确诊。入院后给予抗病毒药物、抗菌药物、吸氧等西医支持治疗。入院5 d症状未见改善，2020年1月27日请笔者会诊，患者以干咳为主，咳声低微、少痰、呼吸困难、胸闷痛，每日下午及夜间发热、身热不扬、汗出热退身凉、畏寒、纳差、乏力懒言，舌质淡黯发青、苔白腻中后部裹黄，脉寸沉、关尺部弱，持续面罩给氧，指氧饱和度最高至93%，胸CT双中下肺兼上肺多发磨玻璃影、浸润影。经临床四诊辨证属寒湿直中三阴内郁虚火，气虚。以基本方加金银花3 g、荆芥3 g、广藿香10 g、山萸肉20 g、五味子6 g、重用人参至20 g。患者服1剂中药，咳嗽、发热、胸闷、乏力、纳差等即得到缓解；3剂后咳嗽、胸闷明显缓解，食欲恢复，舌脉好转；7剂后咳嗽、喘憋、胸闷等消失，自觉精力恢复，食欲正常，肺部炎症病灶明显吸收，继服中药1周，病毒核酸检测转阴，2 d后出院至隔离点隔离观察。服中药前后舌象与CT变化见图2。
注 A：服中药前舌象；B：服中药后3 d舌象；C：服中药前CT；D：服中药后7 d CT
病案2：患者，男性，46岁，因"发热1 d，咳嗽5 d"于2020年1月17日收入黄冈市中心医院治疗，此前曾密切接触COVID-19确诊患者，入院诊断为COVID-19疑似病例，后经病毒核酸检测阳性确诊。入院后给予抗病毒药物、抗菌药物、雾化、吸氧等西医支持治疗，经治疗1周症状无明显缓解，遂请笔者会诊，初诊主要症状、体征：咳嗽、干咳少痰，咳嗽频频12 d、昼夜不止，少量咯血、咽痛、心悸、夜热汗出、乏力、纳差、畏冷，舌淡黯、苔白腻微裹黄，脉寸沉、关尺弱，指氧饱和度95%，胸CT双肺多发磨玻璃影、浸润影。辨证属寒湿直中三阴内郁虚火，气虚夹湿，治以基本方加广藿香10 g、山萸肉10 g、金银花3 g，红参量增至15 g。患者服1剂中药后咳嗽、咯血减轻；3剂后咳嗽、咯血止住，心悸、乏力、纳差、夜热汗出等症状明显减轻；7剂后患者诸症完全消失，肺部CT显示炎症病灶明显吸收，病毒核酸检测转阴，2 d后患者出院至隔离点隔离观察。服中药前后舌象及CT变化见图3。
注 A：服中药前舌象；B：服中药后3 d舌象；C：服中药前CT；D：服中药后7 d CT
病案3(仅服中药)：患者，女性，45岁，因"发热2 d，咳嗽3 d"于2020年1月29日收入黄冈市中心医院治疗，此前曾密切接触COVID-19确诊患者，入院即经病毒检测阳性而确诊为COVID-19。患者拒绝使用西药，只服用中药治疗。初诊主要症状、体征：发热、低热无汗，咳嗽、干咳无痰，头痛、咽痛、畏寒肢冷、身体困乏、大便稀溏，舌淡苔薄白，脉寸沉、关滑、尺弱，指氧饱和度95%，胸CT双肺多发斑片影或磨玻璃影。辨证属寒湿直中三阴内郁虚火，偏湿，治以基本方加广藿香10 g。患者服中药1剂后咳嗽、发热等症状明显减轻；3剂后咳止，头痛、咽痛、身体困乏、大便稀溏等症状明显减轻；7剂后患者诸症完全消失，并复查CT肺部炎症明显吸收，病毒核酸检测转阴，2 d观察患者出院至隔离点隔离。服中药前后舌象及CT变化见图4。
注 A：服中药前舌象；B：服中药后3 d舌象；C：服中药前CT；D：服中药后7 d CT
《伤寒论》中，厥阴病的特点是精气阴阳俱虚、寒热错杂、升降逆乱，治疗主方为乌梅丸(偏治阳虚)和麻黄升麻汤(偏治阴虚)，本文认为COVID-19为寒湿直中三阴兼郁虚火，总体仍属厥阴病范围，但较《伤寒论》所述之厥阴多一湿邪，故加用达原饮以增强除湿之力，又因精气俱虚，故去黄连、黄芩、黄柏而加莲子肉、山药、山萸肉等。结果表明，中西医结合治疗COVID-19有明显疗效，仅用中药也有治愈部分患者的可能，与一些研究结论相同[9]。
本次疫病的病位应该为三阴经，而非单纯是太阴肺脾，病因乃是以寒湿为主。寒湿伤及肝肾，也可见吴鞠通《温病条辨•寒湿解》："湿温一证，其在上焦也，如伤寒；其在下焦也如内伤；其在中焦也，或如外感，或如内伤""其病厥阴奈何……可知湿土太过则风木亦有不胜之时，故治厥阴之湿以复其金木之本性，使能疏泄为主也。"
本文治法，是在专病专方基础上又因人因证治宜：疫病为时气病，外因相同故人人症状相似，有共同的病因病机故适合于一病一方(辨病论治/基本方)，体质各异故又当随人随证加减，但万变不离其宗(根本病因病机与主证)，若因人人体质不同故以为必须人人异方，则有只重差异和表象、舍弃共性共因之偏。历代治疫，多见专方奇效，抓住了根本故，而从五运六气定病因病机和专方，亦不鲜见，如《续名医类案•卷五•疫》载叶天士癸丑(中运少火太阴湿土司天太阳寒水在泉)治疫，"雍正癸丑，疫气流行，叶曰：时毒疠气，必应司天，丑未湿土气化营运，后天太阳寒水湿寒合德，挟中运之火流行，气交阳光不治，疫气大行，故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气……若病从湿化，甘露消毒丹……是寒从火化，邪已入营矣，神犀丹"[10,11]。
本文治疗结果亦再次表明，治病要求本，尤其表现在：①热不远热。发热患者不要惧怕麻黄、桂枝、附子等辛温药物，当寒湿之邪直中三阴的发热时，辛温药当作为首选，不可因发热弃用温热药。②见瘀不治瘀，审证求因。本次报道患者舌象有明显舌黯、青紫、瘀斑，因病位不在血分，是寒湿郁滞、气虚血瘀共同所致之象，治病求本以温阳益气即可达到气行则血行的效果。③进入春季后病情内热渐增，部分患者舌转红乃至少苔、剥苔，此时不可失去温化之本，只宜加辛凉润，不可以苦寒为主。
另，此次COVID-19属疫病范畴，寒湿郁虚火是根本，以虚证夹湿为主，湿虚相合，缠绵重浊。患者临床症状消失后，仍需较长时间的中药调理和饮食心理调摄，防止食复劳复和感寒复发。
病名的确定对临床有直接指导意义，本文将COVID-19中医病名定名为寒湿瘟(疫)直中三阴，为超越病位仅限于肺的局限性形态学认知，而走向从中医气化思维全面认知疾病，为治病求本乃至愈后防复等，提供了参考。
本文全体作者均声明无个人或企业的经济利益
