胃食管反流性咳嗽(gestroesophageal reflux cough, GERC)是指胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致的以咳嗽为主要表现的临床综合征，是慢性咳嗽的常见病因^[1]。此类患者常自述咽部不适，痰量或多或少，痰质或稀或稠，但均难以咳出，因总有异物感，故时常清嗓。一般进食后或仰卧时可能加重，夜间尤为明显。临床治疗以咳嗽为主诉的患者时，若对两胁下满痛、呕吐胆汁等症状不够重视，往往疗效欠佳。《素问•咳论篇》言"肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满""肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁"，与本病症状相似。基于此，笔者认为，治疗GERC时可酌情配合疏肝、降胆、和胃三法。

王好古《此事难知》论述"五脏六腑咳"，认为"肝咳"当用小柴胡汤^[2]，即若其人咳而以两胁下满胀作为主要兼证时，考虑用小柴胡汤；而以反酸、烧心为主要兼证时，主用黄芩加半夏生姜汤。小柴胡汤的或然证中亦有"或咳"的描述，但究竟指何种咳、为何用"姜辛味"，自古众说纷纭，各家莫衷一是。其实仲景有"上焦得通，津液得下，胃气因和"的描述，陈修园针对此提出："一切痰火、哮喘、咳嗽、瘰疬等症，皆缘火势熏蒸日久，顽痰胶结经隧，所以火不内息，则津液不能下灌灵根，而菁华尽化为败浊耳。""此为伤寒言，而不尽为伤寒言也。"^[3]结合《内经》中"肝咳"的论述，笔者认为，此处"熏蒸之火势"可理解为肝气郁滞，其余气上泛化为上炎之火，熏蒸上焦灼伤咽络，故陈氏以小柴胡调畅气机、清宣上焦，治疗劳伤咳嗽，往往获效。临床中，若患者长期苦于咳嗽不解、咽喉不适，多次就诊而未见呼吸系统阳性检查结果，反复服用抗炎、止咳、化痰之中西药而未显效时，往往考虑为胃食管反流病所致，可投以小柴胡汤。

吸烟、饮酒等不良嗜好^[4]及仰卧体位亦是触发GERC的重要因素。矢数道明^[5]发现，吸烟饮酒的患者在咳嗽时，常见痰不易咳出，须连续咳嗽方可清除干净，若伴有胃酸过多、胃热胸痛，尤其仰卧时胸中苦闷，使用《万病回春》中的瓜蒌枳实汤收效良好。此"痰"非痰，实乃上泛之胃酸、胆汁烧灼咽喉，使人误以为痰而不断清嗓。而瓜蒌枳实汤实为小柴胡汤之变方，其中贝母代柴胡汤之半夏，砂仁、木香、陈皮健胃，枳实消痞，栀子清热，仍从王好古之小柴胡法。

此外，熊继柏^[6]认为，治疗"肝咳"可在用治咳嗽的主方前提下，合用四逆散以疏肝理气。可见，GERC可治以疏肝。小柴胡汤、瓜蒌枳实汤、四逆散一类的柴胡剂，虽非专门针对肺系和咳嗽，但治疗肝郁所致的咳嗽，效果优于寻常治咳方剂。

对于胃液与胆汁反流较甚、殃及咽喉的"胆咳"，除疏肝外，还应降胆。胆管开口于十二指肠降部，胆汁为肝之余气所化，本当降入小肠腑化物，然而由于胃上下口之括约肌松弛，又逢肝气犯胃上逆，胆汁得以有机会进入胃腑，乃至逆行至食道咽喉。王好古认为，"胆咳"当用黄芩加半夏生姜汤^[2]。其中，黄芩清肝，半夏、生姜降逆，故擅"治胆腑发咳，呕苦水如胆汁"^[7]，为治疗GERC的常用方剂。

《灵枢•四时气》云："善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。"胆汁上泛者常表现为口苦、善太息、心中惴惴不安、易惊恐，多属温胆汤证。清代李冠仙以犀角地黄汤合温胆汤主治胆虚痰热上扰诸症，加重清热凉胆之竹茹，清肝泻胆之力更著，胆火自可归位^[8]。熊继柏则认为，黄芩温胆汤亦有相同功效^[6]。

胆汁上泛还会对鼻、目等器官造成影响，使人流涕、眼目干涩。《素问•气厥论篇》："胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止，传为衄蔑瞑目，故得之气厥也。"临床治疗时除疏肝、降胆外，还应重视养阴，用百合、麦冬之品滋阴降火，往往收效良好。此法与清代汪文绮不谋而合，"盖少阳生发之气，全赖肾水为之滋养。肾水虚则胆中之火无制，而上逆于脑，脑热蒸蒸气化，浊涕走空窍而出于鼻，鼻浊不堪闻，涕愈下而液愈耗"^[8]。

GERC发病源头毕竟在于胃之上下口，其上泛胆汁于胃，上泛胃液于食管，甚则更高位之鼻咽耳目通道，均为不良之刺激。此邪气结于胸中、心下，患者多见胸骨后灼痛、胃脘灼痛，此为消化道灼伤之证据，故治当清热化痰、和胃止痛，可合用小陷胸汤加味治疗，如木村长久用柴陷汤加竹茹治疗咳嗽伴有胸痛、痰黏稠难咳出、呼吸急促、皮肤肌肉干燥兼有胃虚者^[5]。临床以四逆散合小陷胸治疗咳嗽伴有反酸烧心、咽部不适、时时清嗓、鼻痒、目眵、耳鸣者，均有满意疗效。

综上所述，GERC当从"肝咳""胆咳"论治，可选小柴胡汤、四逆散、瓜蒌枳实汤、黄芩加半夏生姜汤等，从疏肝、降胆、和胃入手，从根本上解决胆汁胃酸反流上溢的问题。