调查我院PICU临床感染病原菌的分布及耐药情况，指导临床合理用药。
回顾性分析2010年1月至2011年12月我院PICU分离出的病原菌及耐药性。
有349例患儿共分离出471株病原菌，标本来源为痰、血、导管、尿及脑脊液等，其中分离革兰阴性杆菌285株(60.5%)，革兰阳性球菌168株(35.7%)，真菌18株(3.8%)。主要病原菌为：鲍曼不动杆菌88株(18.7%)、肺炎克雷白杆菌70株(14.9%)、铜绿假单胞菌51株(10.8%)、肺炎链球菌45株(9.6%)以及大肠埃希菌43株(9.1%)。超广谱β内酰胺酶阳性肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌的比例分别为65.7%(46/70)及37.2%(16/43)，对绝大多数头孢类抗生素耐药率>85.0%，非发酵菌的多重耐药情况严重，鲍曼不动杆菌对绝大多数头孢类抗生素耐药率>70.0%，其中多重耐药菌株78株(88.7%)，泛耐药株58株(66.0%)。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(7株)及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(16株)分别占金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌的31.8%和53.3%，对万古霉素全部敏感。
PICU中病原菌以革兰阴性杆菌为主，耐药情况较严重，因此加强病原菌分布及耐药性监测十分重要，以指导临床抗感染治疗，防止滥用抗生素。
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近年来随着广谱抗生素的应用，在治疗儿童感染性疾病的过程中，细菌耐药逐渐成为全球关注的焦点，而PICU中患儿由于病情危重，存在免疫力低下、侵袭性操作较多等因素，是医院感染的高发病区。通过对病原菌分布及耐药性监测是指导临床合理应用抗生素、降低病死率的关键。本研究对2010年1月至2011年12月我院PICU感染病原菌的分布及耐药性进行回顾性分析。
2010年1月至2011年12月中国医科大学附属盛京医院PICU收治住院的患儿。收集送检的各类标本，包括痰、气管抽吸物、尿、脑脊液、导管(气管插管、导尿管、深静脉留置导管)尖端、脓液、引流液以及血液等，采用法国生物梅里埃API系统、VITEK 2-COMPACT系统进行菌株鉴定。采用纸片扩散法(K-B法)和微量肉汤稀释法进行体外药敏试验。严格按照美国临床和实验室标准化研究所推荐的方法操作。质控菌株：微量肉汤法：铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC25922以及ATCC35218，金黄色葡萄球菌ATCC29213，粪肠球菌ATCC29212；K-B法：金黄色葡萄球菌ATCC25923。判断标准分为3级：敏感，中敏，耐药。
2010年1月至2011年12月我院PICU收治1 851例患儿，共4 300份标本进行了细菌培养及药物敏感测试，有349例患儿培养出病原菌，占同期住院患儿18.9%。其中男198例，女151例；<6个月109例，～3岁153例，～6岁40例，～15岁47例。
共培养出病原菌471株，其中革兰阴性杆菌285株(60.5%)，革兰阳性球菌168株(35.7%)，真菌18株(3.8%)。
285株革兰阴性杆菌中，鲍曼不动杆菌88株(18.7%)，肺炎克雷白杆菌70株(14.9%)，铜绿假单胞菌51株(10.8%)，大肠埃希菌43株(9.1%)，嗜麦芽窄食单胞菌9株(1.9%)，阴沟肠杆菌6株(1.3%)，其他18株(3.8%)。168株革兰阳性球菌中，肺炎链球菌45株(9.6%)，屎肠球菌38株(8.1%)，凝固酶阴性葡萄球菌30株(6.41%)，金黄色葡萄球菌22株(4.7%)，粪肠球菌8株(1.7%)，其他25株(5.3%)。18株真菌中，白色念珠菌12株(2.5%)，其他6株(1.3%)。
349例患儿分离出的471株病原菌中，分别来源于：痰193株(41.0%)，血150株(31.8%)，导管58株(12.3%)，尿23株(4.9%)，脑脊液22株(4.7%)，胸水19株(4%)，分泌物6株(1.3%)。
革兰阴性杆菌对于头孢类抗生素保持较高的耐药率。其中鲍曼不动杆菌对多种抗生素均存在不同程度的耐药，敏感率较低。目前对于鲍曼不动杆菌保持较好敏感性的是亚胺培南及美罗培南，敏感率为42.2%，但耐药率亦超过50.0%，而且多重耐药鲍曼不动杆菌78株，比例为88.7%，泛耐药鲍曼不动菌株58株，比例为66.0%。铜绿假单胞菌对于头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南及美罗培南仍保持较高的敏感率(>66.0%)，而对于其他头孢类抗生素的耐药率较高。嗜麦芽窄食假单胞菌对亚胺培南及美罗培南保持高度耐药，已超过85.0%。超广谱β内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase，ESBL)阳性肺炎克雷白杆菌(46株)占65.7%，大肠杆菌(16株)占37.2%，除对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为34.8%外，对其余头孢类抗生素耐药率>85.0%，但对亚胺培南及美罗培南敏感率为100%，未发现耐药菌株，见表1。
革兰阴性杆菌耐药率
革兰阴性杆菌耐药率
| 抗生素 | 铜绿假单胞菌 | 鲍曼不动杆菌 | 嗜麦芽窄食单胞菌 | 肺炎克雷白杆菌 | 大肠杆菌 | ESBL(＋)肺炎克雷白杆菌 | ESBL(＋)大肠杆菌 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 耐药株(株) | 耐药率(%) | 耐药株(株) | 耐药率(%) | 耐药株(株) | 耐药率(%) | 耐药株(株) | 耐药率(%) | 耐药株(株) | 耐药率(%) | 耐药株(株) | 耐药率(%) | 耐药株(株 | 耐药率(%) | |
| 阿米卡星 | 5 | 13.2 | 71 | 83.5 | 7 | 87.5 | 3 | 4.8 | 5 | 14.3 | 2 | 4.3 | 3 | 18.8 |
| 哌拉西林/他唑巴坦 | 6 | 15.4 | 63 | 79.7 | 4 | 50.0 | 10 | 16.1 | 1 | 2.6 | 10 | 21.7 | 0 | 0.0 |
| 氨曲南 | 7 | 17.5 | 68 | 87.2 | 5 | 62.5 | 56 | 88.9 | 35 | 82.1 | 46 | 100.0 | 16 | 100.0 |
| 环丙沙星 | 4 | 10.8 | 69 | 80.2 | 0 | 0.0 | 8 | 13.6 | 24 | 66.7 | 4 | 8.7 | 11 | 68.8 |
| 氨苄西林 | 25 | 96.2 | 86 | 96.6 | 8 | 100.0 | 55 | 98.2 | 35 | 100.0 | 46 | 100.0 | 16 | 100.0 |
| 亚胺培南 | 11 | 28.2 | 47 | 56.6 | 8 | 100.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| 美罗培南 | 5 | 13.2 | 48 | 57.8 | 6 | 87.5 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| 头孢吡肟 | 6 | 78.4 | 81 | 88.0 | 7 | 87.5 | 48 | 77.4 | 31 | 83.8 | 41 | 89.1 | 16 | 100.0 |
| 头孢哌酮 | 5 | 17.9 | 80 | 93.0 | 1 | 12.5 | 53 | 88.3 | 34 | 91.9 | 41 | 89.1 | 16 | 100.0 |
| 头孢噻肟 | 13 | 33.3 | 77 | 88.5 | 6 | 75.0 | 55 | 88.7 | 34 | 91.9 | 46 | 100.0 | 16 | 100.0 |
| 头孢曲松 | 16 | 42.1 | 70 | 79.5 | 7 | 87.5 | 54 | 87.1 | 35 | 92.1 | 46 | 100.0 | 16 | 100.0 |
| 头孢哌酮/舒巴坦 | 5 | 16.7 | 51 | 58.0 | 0 | 0.0 | 18 | 30.5 | 9 | 24.3 | 16 | 34.8 | 5 | 31.3 |
| 头孢唑林 | 24 | 100.0 | 85 | 98.8 | 8 | 100.0 | 55 | 88.7 | 35 | 92.1 | 46 | 100.0 | 16 | 100.0 |
| 头孢他啶 | 8 | 19.0 | 72 | 81.8 | 2 | 25.0 | 54 | 87.1 | 33 | 86.8 | 44 | 95.7 | 16 | 100.0 |
| 头孢呋辛 | 27 | 100.0 | 80 | 94.1 | 7 | 87.5 | 50 | 89.3 | 34 | 91.9 | 46 | 100.0 | 16 | 100.0 |
| 多黏菌素B | 3 | 10.7 | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － |
注："－"为该药物未对此细菌做药敏或药敏结果对此细菌无临床意义。
革兰阳性球菌对于青霉素及红霉素的耐药率较高，已超过80.0%，而对利奈唑胺100%敏感，除发现3例耐万古霉素屎肠球菌外，所有革兰阳性球菌对万古霉素均敏感。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(7株)及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(16株)分别占金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌的31.8%和53.3%，对万古霉素全部敏感，见表2。
革兰阳性球菌耐药率
革兰阳性球菌耐药率
| 抗生素 | 金黄色葡萄球菌 | 凝固酶阴性葡萄球菌 | 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 | 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 | 肺炎链球菌 | 屎肠球菌 | 粪肠球菌 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 耐药株(株) | 耐药率(%) | 耐药株(株) | 耐药率(%) | 耐药株(株) | 耐药率(%) | 耐药株(株) | 耐药率(%) | 耐药株(株) | 耐药率 | 耐药株(株) | 耐药率 | 耐药株(株) | 耐药率 | |
| 利福平 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.00 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 27 | 77.1 | 2 | 33.3 |
| 利奈唑胺 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.00 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| 氯霉素 | 0 | 0.0 | 3 | 15.4 | 0 | 0.00 | 2 | 10.5 | 8 | 22.9 | 0 | 0.0 | 5 | 83.3 |
| 红霉素 | 16 | 80.0 | 19 | 96.2 | 6 | 85.70 | 15 | 95.0 | 36 | 100.0 | 36 | 94.7 | 5 | 83.3 |
| 环丙沙星 | 8 | 40.0 | 11 | 50.0 | 5 | 71.40 | 10 | 60.0 | 0 | 0.0 | 29 | 76.3 | 3 | 60.0 |
| 左氧氟沙星 | 7 | 33.3 | 11 | 44.0 | 5 | 71.40 | 8 | 52.6 | 0 | 0.0 | 25 | 65.8 | 1 | 16.7 |
| 氨苄西林 | － | － | － | － | － | － | － | － | 0 | 0.0 | 34 | 91.9 | 5 | 83.3 |
| 青霉素 | 20 | 95.2 | 20 | 100.0 | 6 | 85.70 | 16 | 100.0 | 9 | 89.0 | 34 | 94.4 | 1 | 16.7 |
| 四环素 | 6 | 42.9 | 3 | 14.3 | 5 | 71.40 | 2 | 11.8 | 25 | 81.8 | 29 | 78.4 | 4 | 66.7 |
| 替考拉宁 | 0 | 0.0 | 11 | 44.0 | 0 | 0.00 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 3.1 | 0 | 0.0 |
| 万古霉素 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.00 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 3 | 8.1 | 0 | 0.0 |
| 呋喃妥因 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.00 | 0 | 0.0 | － | － | 3 | 11.5 | 0 | 16.3 |
| 庆大霉素 | 8 | 30.1 | 12 | 50.0 | 5 | 71.40 | 4 | 25.0 | － | － | 20 | 57.1 | 4 | 80.0 |
| 替加环素 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.00 | 0 | 0.0 | － | － | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| 克林霉素 | 17 | 98.1 | 11 | 50.0 | 5 | 71.40 | 9 | 55.6 | 35 | 100.0 | 3 | 37.5 | － | － |
| 阿莫西林 | － | － | － | － | － | － | － | － | 9 | 90.8 | 1 | 12.5 | － | － |
| 复方新诺明 | 1 | 5.0 | 12 | 60.0 | － | － | － | － | 25 | 78.0 | － | － | － | － |
| 苯唑西林 | 7 | 35.0 | 18 | 75.0 | 7 | 100.0 | 16 | 100.0 | 24 | 75.0 | － | － | － | － |
| 头孢西丁 | 7 | 36.8 | 17 | 73.9 | 7 | 100.0 | 16 | 100.0 | － | － | － | － | － | － |
注："－"为该药物未对此细菌做药敏或药敏结果对此细菌无临床意义。
目前，重症感染仍是发展中国家引起儿童死亡的主要原因。在PICU收治的危重患儿中，细菌感染性疾病占相当比例，主要病原为革兰阴性杆菌[1,2,3]。本组资料显示临床病原菌分离的阳性率为11.0%。其中前五位的病原菌分别为：鲍曼不动杆菌(88株)、肺炎克雷白杆菌(70株)、铜绿假单胞菌(51株)、肺炎链球菌(45株)以及大肠埃希菌(43株)，表明革兰阴性杆菌在院内感染致病菌中占据主要地位，而且本组资料中革兰阴性杆菌总数占细菌总数的60.5%，与一些文献报道相似[1,2,3,4]。有文献报道在PICU常见的病原菌为肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌，亦有研究显示铜绿假单胞菌占首位[1,2,3,4,5]，在本组资料中，鲍曼不动杆菌高居首位，占全部分离菌株的18.7%，与刘建华等[6]报道的相似。
本组资料数据显示，我院PICU中超过60%的革兰阴性杆菌对多种抗生素耐药，其中对于头孢类抗生素的耐药更是达到60%以上，与一些文献数据相似[2,3]。仅阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类以及头孢哌酮/舒巴坦的耐药率相对较低(除外鲍曼不动杆菌)。我院分离出的鲍曼不动杆菌仅对亚胺培南及美罗培南保持42.2%的敏感率，对其他抗生素的耐药率高达70%以上，而且多重耐药及泛耐药现象严重，其比例分别为88.7%及66.0%。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，包括产生灭活酶、外膜通透性降低等[7,8]，虽然其毒力不强，但因其多重耐药甚至泛耐药，加上儿童用药的限制，使得治疗难度增加、病死率增加、住院时间延长，另一方面也可明显增加交叉感染的发生，易导致耐药菌株感染的暴发流行。铜绿假单胞菌虽对大多数头孢类药物耐药，但对于临床常用的药物如美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶仍保持较高的敏感性(>60.0%)。产ESBL肺炎克雷白杆菌占65.7%，产ESBL大肠埃希菌占37.2%，除对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为34.8%以外，对其余头孢类抗生素耐药率>85.0%，但对碳青霉烯类药物敏感率100%，未发现耐药菌株。本组资料显示，革兰阴性杆菌对头孢类抗生素的耐药率较严重，虽碳青霉烯类药物仍保持较高的敏感率，但容易诱导多重耐药，故临床治疗时应联合使用抗生素，选用合适的剂量，注意使用的疗程。另外，在PICU中应注意消毒隔离、无菌操作等以控制耐药菌的播散[1,9]。
肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌是小儿社区获得性感染的常见病原菌[10,11,12]，而在我院PICU送检革兰阳性球菌标本中，肺炎链球菌占据首位。近年来由于β-内酰胺类及大环内酯类抗生素的广泛使用，产生了越来越多的耐药菌，本研究数据显示，肺炎链球菌对红霉素的耐药率为100%，其他革兰阳性球菌对红霉素及青霉素的耐药率>80%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌分别占金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌的31.8%及53.3%，与成人不同，小儿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌比例相对较低，但对红霉素耐药率分别为85.7%及93.5%，对青霉素耐药率分别为85.7%及100%，未发现对万古霉素耐药菌株，对替考拉宁及利奈唑胺保持100%敏感率。肠球菌属中发现耐万古霉素的屎肠球菌3株。故总体评价万古霉素及利奈唑胺仍是目前治疗耐药的革兰阳性球菌感染的首选药物[1,4,7]。
真菌感染占据PICU感染的一小部分(3.8%)，仍以白色念珠菌为主，临床尚未发现耐药菌出现。由于真菌感染时儿科患者临床表现不典型，更需加强对真菌感染的监测。
随着检验技术的不断进步，病原菌的分离率不断提高，为临床抗感染治疗提供了可靠依据。由于PICU分离细菌中以革兰阴性杆菌为主且耐药率较高，故对病原菌耐药性的监测可以合理地指导临床选用敏感抗生素，防止抗生素滥用及过度治疗，降低耐药性，减少重症感染的发生率和病死率。
