回顾性分析直立性高血压(orthostatic hypertension，OHT)儿童24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)特征及其健康教育效果。
选择2010年12月至2013年9月在中南大学湘雅二医院儿童晕厥专科门诊就诊或住院的以不明原因晕厥及先兆晕厥为主诉儿童，经直立倾斜试验(head up tilt test，HUTT)确诊为OHT儿童19例，男11例，女8例，年龄(11.26±2.16)岁。经健康教育(包括心理指导、避免突然改变体位姿势、增加饮水量、避免晕厥诱因等)12～190(47±48)d后复查HUTT及ABPM。
(1)ABPM参数：健康教育前后ABPM参数(全天平均收缩压、全天平均舒张压、日间平均收缩压、日间平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压、收缩压昼夜差值、舒张压昼夜差值)差异未见统计学意义(P均>0.05)。(2)HUTT 3 min内血压变化：健康教育后较健康教育前HUTT 3 min内舒张压[(71.89±1.60) mmHg vs.(76.47±8.49) mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa，t＝2.785，P<0.05]和舒张压改变[(7.37±4.98) mmHg vs.(12.42±3.27) mmHg，t＝3.560，P<0.05]降低。(3)血压类型变化：健康教育后"勺型血压"稍增加，"非勺型血压"稍减少，但差异无统计学意义[分别为42.1%(8/19) vs. 31.6%(6/19)和57.9%(11/19) vs. 68.4%(13/19)，χ2＝0.452，P>0.05]。(4)OHT治愈率：健康教育后复查HUTT，19例OHT儿童HUTT 3 min内血压变化在正常范围14例，治愈率73.7%。
OHT儿童血压类型以"非勺型血压"为主，健康教育后"勺型血压"比例增加，HUTT 3 min内舒张压和舒张压改变降低，表明健康教育对OHT儿童具有一定的临床效果。
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直立性高血压(orthostatic hypertention，OHT)指处于直立姿势时的血压升高，属于体位性血压调节异常，是一种功能性心血管疾病。1922年Rutan首次提出OHT概念[1]，2012年我国学者杜军保首次提出了儿童OHT概念，并对其临床特征进行了分析[2]。OHT与持续性高血压、心血管事件(如冠状动脉疾病、颈动脉粥样硬化等)、糖尿病、慢性肾脏疾病及无症状性脑梗死、深部脑白质缺血性病变等相关。早期发现和诊断OHT并及时干预可降低心血管事件发病风险，减少相关靶器官损害。儿童OHT的干预方法尚在探索中，健康教育是功能性心血管疾病的首选方式[3]。24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)是评价血压的客观、有效工具，已应用于儿童和青少年[4]。利用ABPM评估OHT儿童血压特征发现，其日间平均收缩压、直立倾斜试验(head up tilt test，HUTT)3 min内舒张压明显增高，血压类型以"非勺型血压"为主[5]。但利用ABPM观察其健康教育效果尚未见报道。
2010年12月至2013年9月在中南大学湘雅二医院儿童晕厥门诊就诊或住院的以不明原因晕厥及先兆晕厥等为主诉儿童，经详细询问病史、体格检查、血液生化检查(包括空腹血糖、心肌酶)、常规心电图、Holter心电图、超声心动图、脑电图、头颅CT或MRI等检查排除器质性心、肺、脑及胸壁等疾病，在取得受检者本人或监护人书面知情同意后，行ABPM及HUTT，经HUTT诊断符合OHT者19例，男11例，女8例，年龄7～14(11.26±2.16)岁；经健康教育12～190(47±48) d后复查ABPM及HUTT。ABPM及HUTT为无创性检查，已通过中南大学湘雅二医院医学伦理委员会批准。
采用美国伟伦公司ABPM 6100动态血压监测仪[5,6]，受检儿童选择非持重左侧手臂进行ABPM，设定6∶00至22∶00为日间清醒时间，22∶00后至次日6∶00前为夜间睡眠时间，督促受检儿童及家属尽量保证儿童6∶00起床、22∶00入睡，日间及夜间每间隔30 min测量1次血压，全天监测血压时间不少于23 h，如有效血压次数<80%，隔日重新进行ABPM。自动打印ABPM报告。ABPM评价指标包括：(1)平均动态血压，包括全天平均收缩压、全天平均舒张压、日间平均收缩压、日间平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压。反映血压的昼夜变化节律。(2)夜间血压下降率，用于判断夜间血压下降的程度，即(日间平均血压-夜间平均血压)/日间平均血压×100%。正常情况下人体全天血压呈双峰一谷长柄勺型曲线；夜间血压较白天血压下降幅度>10%，即"勺型血压" ；若夜间血压较白天血压下降幅度<10%，为"非勺型血压" ，即24 h动态血压昼夜节律消失。
受试者进行HUTT时，直立3 min内收缩压上升≥20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和(或)舒张压上升≥10 mmHg，诊断为OHT。
包括给予心理指导，避免突然改变体位姿势，穿紧身衣有效地防止血液在下肢聚集[3]，增加饮水量(至少800 ml/d)，保持足够尿量和尿的颜色清亮，避免晕厥诱因等[9]。督促儿童或监护人保持良好的医嘱依从性。
经过健康教育12～190(47±48) d后复诊。复诊内容包括询问健康教育依从性及其临床症状变化(主观感到晕厥或先兆晕厥等发作次数)、复查ABPM和HUTT。
应用SPSS 21.0软件，计量资料以均数±标准差(
±s)表示，健康教育前后计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05认为差异有统计学意义。
健康教育前后ABPM参数(全天平均收缩压、全天平均舒张压、日间平均收缩压、日间平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压、收缩压昼夜差值、舒张压昼夜差值)差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
健康教育后ABPM参数比较(
±s，mmHg，n＝19)
健康教育后ABPM参数比较(±s，mmHg，n＝19)
| 分组 | 全天平均收缩压 | 全天平均舒张压 | 日间平均收缩压 | 日间平均舒张压 | 夜间平均收缩压 | 夜间平均舒张压 | 收缩压昼夜差值 | 舒张压昼夜差值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 健康教育前 | 104.37±8.94 | 57.26±5.60 | 109.16±9.69 | 62.47±6.28 | 98.16±6.93 | 50.21±3.94 | 9.91±3.77 | 19.07±5.63 |
| 健康教育后 | 106.25±10.25 | 57.84±5.88 | 109.79±10.63 | 62.00±1.58 | 100.11±10.08 | 51.42±5.15 | 8.67±4.77 | 16.68±1.89 |
| t值 | －0.924 | －0.494 | －0.302 | 0.292 | －1.134 | －1.303 | 0.925 | 0.921 |
| P值 | 0.368 | 0.628 | 0.766 | 0.714 | 0.272 | 0.209 | 0.367 | 0.369 |
健康教育后较健康教育前HUTT 3 min内舒张压和舒张压改变降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
健康教育后HUTT 3 min内血压变化(
±s，mmHg，n＝19)
健康教育后HUTT 3 min内血压变化(±s，mmHg，n＝19)
| 分组 | 平卧位收缩压 | 平卧位舒张压 | 3 min内收缩压 | 3 min内舒张压 | 3 min内收缩压改变 | 3 min内舒张压改变 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 健康教育前 | 105.58±12.23 | 64.32±8.10 | 109.68±11.31 | 76.47±8.49 | 4.11±5.28 | 12.42±3.27 |
| 健康教育后 | 104.21±11.96 | 64.74±8.39 | 109.63±2.28 | 71.89±1.60 | 3.95±7.60 | 7.37± 4.98 |
| t值 | 0.821 | －0.326 | 0.030 | 2.785 | 0.075 | 3.560 |
| P值 | 0.422 | 0.748 | 0.976 | 0.012 | 0.941 | 0.002 |
健康教育后"勺型血压"增加[42.1%(8/19) vs. 31.6%(6/19)]，"非勺型血压"减少[57.9%(11/19) vs. 68.4%(13/19)]，但差异无统计学意义(χ2＝0.452，P>0.05)。
健康教育12～190(47±48) d后复查HUTT，19例OHT儿童HUTT 3 min内血压变化在正常范围14例，治愈率73.7%。
ABPM是反映血压的有效工具[10]，能客观、真实地反映儿童全天血压的总体水平、日常生活中血压变化及其昼夜节律、评估血压变异性和心血管的危险因素[2]。Hoshide等[11]和Kario[12]提出通过ABPM进行家庭自我测量血压不受"白大衣效应"影响，可对高血压患者治疗进行有效评估。目前关于OHT的研究以成人为主，但临床观察到儿童OHT并不少见，尤以青春发育期儿童居多，以晕厥和头晕为主要症状，多由体位改变或持久站立诱发[11]。康美华等[13]报道不明原因晕厥、头痛、头晕、胸闷、叹气等症状儿童(2.00～17.92岁，n＝2 089)通过HUTT发现OHT检出率为23.84%。但关于儿童OHT的干预研究尚未见报道。
ABPM反映OHT儿童血压以"非勺型血压"多见[5]。Dauphinot等[14]认为，"非勺型血压"的形成与自主神经功能紊乱、交感神经活性增强、副交感神经活性降低等因素有关，对600例未进行特殊治疗的高血压患者随访2年，研究开始时及2年后均给予ABPM及Holter心电图监测，发现开始时600例中454例为"勺型血压" ，2年后其中26.2%"勺型血压"转变为"非勺型血压" ，心率变异性显示极低频率增加的"勺型血压"患者较极低频率正常的"勺型血压"转变为"非勺型血压"的发生率增加0.61倍，说明自主神经功能紊乱，交感神经活性增高与"非勺型血压"发生有关。
目前对于OHT儿童干预方法尚缺乏有效措施。Chen和Wang[15]认为早期干预非常必要。治疗目标为延长患者站立时间；降低直立性高血压，但不能造成平卧位低血压；减轻患者直立不耐受；提高患者日常生活能力[16]。本研究以健康教育作为干预方式，随访观察了其效果。健康教育的作用与下列因素减少晕厥或先兆晕厥有关：当患儿出现晕厥或先兆晕厥等症状时，避免突然改变体位，或适当从站立位取仰卧位或坐位或抬高大腿，利于促进下肢静脉血回流到心脏，增加周围血管阻力、减少肢体和腹部静脉血池，增加心排血量。穿弹力袜和束腰带可保持下肢有效的对抗性梯度效应，减少静脉血池程度，弹力袜最好能达到腰部位置，当弹力袜能产生30 mmHg的踝对抗压力时其效果最明显。儿童增加水的摄入，能提高循环系统中的血容量，能更有效调节脑灌注，避免直接触发心脏神经反射机制的相互作用。本文显示健康教育后血压类型出现变化，"勺型血压"稍增加，"非勺型血压"稍降低；复查HUTT显示3 min内舒张压和舒张压改变降低(P<0.05)，OHT治愈率73.7%，表明健康教育对OHT儿童具有一定的临床效果，并且以舒张压改变明显。
