分析PICU患儿长时间住院的原因，探讨如何缩短PICU住院时间，提高医疗资源利用效率，并随访了解PICU长期住院患儿的远期预后。
回顾性分析我院2013年1月至2014年7月PICU住院时间超过30 d患儿的基本信息，包括入院时危重病例评分、原发病、出院转归等；分析滞留PICU的主要原因；应用儿童整体表现分类量表对本组患儿进行随访。采用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析。
纳入病例67例，男43例、女24例，年龄[中位数(四分位数间距)]24个月(8，108)。49.2%的患儿来源于急诊。住院天数[中位数(四分位数间距)]39 d(31，49)。入院时危重病例评分(78.39±9.57)分。住院费用(144 071.74±76 944.74)元。无任何医疗保险患儿30例(占44.8%)。原发病按系统疾病区分排在前三位的是：呼吸系统疾病30例，神经系统疾病8例，全身感染性疾病6例。基础疾病排在前三位的是：气管狭窄或支气管肺发育不良6例，先天性心脏病5例，免疫功能缺陷4例。并发症排在前三位的是：呼吸衰竭30例，多脏器功能不全或衰竭16例，休克9例。不能离开PICU的原因前三位依次是撤离呼吸机困难29例，转科或转院困难20例，喂养困难16例。好转出院54例，自动出院10例，出院时、出院1个月、出院3个月、出院6个月累积病死率分别为4.5%、20.9%、25.4%、25.4%。随访至出院6个月，儿童整体表现分类量表评分良好及轻度异常(1～2分)共36例(53.7%)。
采用无创通气序贯治疗，适时气管切开；打开ICU患儿出口，加强科室间协调；开辟多途径家庭病床和康复病房协助长期机械通气或撤机治疗；选择恰当的营养支持途径；经常组织疑难病症会诊；减少院内感染和并发症等，将有助于缩短患儿在PICU滞留时间。出院后存活大于3个月的患儿远期预后相对乐观。
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平均住院日一直是有效利用医疗资源必然谈及的医疗指标。在原卫生部2012年《三级医院评审实施细则》中，尤其将住院时间超过30 d患者的管理作为核心条款重点考核。因此，对住院时间超30 d的患者进行原因分析及对策探讨，对有效提高医疗资源利用效率具有重要意义[1]。而PICU是为儿童重症患者提供系统、高质量医学监护和救治技术，改善患儿生存质量的专业科室[2]。缩短PICU患儿的住院时间，对提高优质医疗资源利用率，使更多的危重症患儿得到及时、优质的治疗意义重大。因此，本研究对我院PICU住院时间超过30 d的患儿不能离开PICU的原因进行分析，并进行预后随访，以期探讨如何缩短PICU长期住院患儿的住院时间，从而提高医疗资源利用效率。
利用医院信息系统和病案管理系统首页资料库，收集我院2013年1月至2014年7月，住院时间超过30 d的患儿信息，包括：(1)基本信息：性别、年龄、患儿来源、住院天数、入院时危重病例评分、原发病、基础病、并发症、出院转归、住院医疗付款方式及住院费用；(2)不能离开PICU的原因；(3)随访指标：出院1、3、6个月的存活率并应用《儿童整体表现分类量表》(Paediatric Overall Performance Category，POPC)对存活患儿生存质量进行统一评估。不能离开PICU的原因均由笔者通过查阅病例及结合实际临床工作总结得出。通过门诊复诊及电话进行随访。POPC等级评分说明：1分良好，2分轻度异常，3分中度异常，4分严重异常，5分昏迷或植物状态，6分死亡[3]。
采用SPSS 19.0统计软件包进行数据的处理及分析。定量数据先做正态性检验，符合正态分布数据采用均数±标准差(
±s)进行统计学描述。非正态分布数据采用中位数(四分位数间距)进行统计学描述。定性数据采用百分比进行统计学描述。
共有67例在PICU住院时间超过30 d的患儿纳入研究，男43例(64.2%)，女24例(35.8%)，男女比值为1.8∶1。最小年龄1个月，最大166个月，中位数年龄24个月(四分位数间距8，108)。最短住院时间30 d，最长125 d，中位数住院天数39 d(四分位数间距31，49)。入院时危重病例评分最低54分，最高89分，平均(78.39±9.57)分。住院费用最低21 358.66元，最高398 119.66元，平均(144 071.74±76 944.74)元。
急诊收入33例(49.2%)，外院转入19例(28.4%)，本院其他科室转入12例(17.9%)，门诊收入3例(4.5%)。
其中无任何医疗保险患儿30例(44.8%)，新农合23例(34.3%)，城镇医疗保险9例(13.4%)，北京市医保5例(7.5%)。通过随访记录，有保险的患儿保险报销比例均在总住院花费50%以下，报销上限不超过17万元。
本组患儿原发病按系统疾病区分排在前三位的是：呼吸系统疾病30例、神经系统疾病8例、全身感染性疾病6例。30例呼吸系统疾病主要包括：重症肺炎19例，反复肺炎8例，重症坏死性肺炎2例，卡氏肺孢子虫肺炎1例；8例神经系统疾病主要包括：病毒性脑炎5例，急性播散性脑脊髓膜炎1例，线粒体病1例，脊髓损伤致高位截瘫1例；6例全身感染性疾病主要包括：骨髓炎2例，脓毒症、蜂窝织炎、筋膜炎、多发感染各1例。其他疾病包括：药物超敏反应和热射病各1例，见表1。
原发病、基础疾病及并发症疾病种类构成比
原发病、基础疾病及并发症疾病种类构成比
| 疾病种类 | 例数 | 构成比(%) | |
|---|---|---|---|
| 原发病 | |||
| 呼吸系统疾病 | 30 | 44.8 | |
| 神经系统疾病 | 8 | 11.9 | |
| 全身感染性疾病 | 6 | 9.0 | |
| 循环系统疾病 | 6 | 9.0 | |
| 先天性疾病 | 5 | 7.5 | |
| 消化系统疾病 | 5 | 7.5 | |
| 结缔组织疾病 | 2 | 3.0 | |
| 肿瘤 | 2 | 3.0 | |
| 其他 | 2 | 3.0 | |
| 外伤 | 1 | 1.5 | |
| 基础疾病 | |||
| 气管狭窄或支气管肺发育不良 | 6 | 9.0 | |
| 先天性心脏病 | 5 | 7.5 | |
| 免疫功能缺陷 | 4 | 6.0 | |
| 先天性遗传代谢病 | 2 | 3.0 | |
| 脊柱侧弯 | 2 | 3.0 | |
| 心肌病 | 2 | 3.0 | |
| 其他 | 11 | 16.4 | |
| 并发症 | |||
| 呼吸衰竭 | 30 | 44.8 | |
| 多脏器功能不全或衰竭 | 16 | 23.9 | |
| 休克 | 9 | 13.4 | |
| 噬血细胞综合征 | 2 | 3.0 | |
| 高血压危象 | 2 | 3.0 | |
| 其他 | 8 | 11.9 | |
67例患儿中，32例(47.8%)有基础疾病，排在前三位的是：气管狭窄或支气管肺发育不良(6例)、先天性心脏病(5例)、免疫功能缺陷(4例)。其他基础疾病包括17-三体综合征、SWEET综合征(急性发热性中性粒细胞增多性皮病)、多发性大动脉炎、脑干脑炎脊髓炎后遗症、脑性瘫痪、肾动脉狭窄、系统性红斑狼疮、先天性巨结肠、先天性血小板功能异常、线粒体功能缺陷、气管食管瘘各1例，见表1。
本组67例患儿均存在并发症，前三位是：呼吸衰竭30例，多脏器功能不全或衰竭16例，休克9例。其他并发症包括高位截瘫、高血压心脏病、急性肾功能衰竭、右踝关节皮肤坏死、脑梗死、脑疝、脓气胸、自身免疫性脑病各1例，见表1。
撤离呼吸机困难20例(31.3%)、转科或转院困难20例(29.9%)、撤离呼吸机困难＋喂养困难7例(10.4%)、喂养困难7例(10.4%)、肾脏替代治疗4例(6.0%)、等待手术3例(4.5%)、喂养困难＋反复感染2例(3.0%)、反复感染2例(3.0%)，撤离呼吸机困难＋肾脏替代治疗1例(1.5%)，撤离呼吸机困难＋医疗纠纷1例(1.5%)。29例存在撤机困难的患儿中，呼吸系统疾病16例，神经系统疾病8例，先天性疾病3例，循环系统疾病1例，肿瘤1例。20例存在转科或转院困难的患儿中，呼吸系统疾病10例，全身感染性疾病4例，循环系统疾病4例，结缔组织疾病2例。16例存在喂养困难的患儿中，消化系统疾病4例，神经系统疾病4例，呼吸系统疾病2例，肿瘤2例，循环系统疾病2例，外伤1例，其他1例。
本组转科困难患儿为临床已符合转出ICU标准，但由于其他科室不肯接收或不敢接收，导致在PICU滞留。本组喂养困难患儿为需要全部或部分静脉营养的患儿，未达到离开PICU标准。
本组患儿好转出院54例，自动出院10例，住院期间死亡3例。住院病死率为4.5%(3/67)。出院患儿中仅1例带呼吸机好转出院，2例带呼吸机好转转院，其余上机患儿均为撤机拔管或带气切管(4例)出院。通过电话或门诊随访，共随访62例(其中电话随访60例，门诊随访2例)，失访2例，随访率为97.0%(2/67)。
出院1个月内死亡11例，存活51例，累计病死率20.9%(14/67)；存活患儿中POPC评分良好及轻度异常(POPC 1～2分)共25例，占本研究纳入总患儿数的37.3%(25/67)，中度及以上异常(POPC 3～5分)共26例，占38.8%(26/67)，见表2。
出院1、3、6个月随访POPC评分情况
出院1、3、6个月随访POPC评分情况
| POPC评分 | 例数 | 构成比(%) | |
|---|---|---|---|
| 出院1个月 | |||
| 1分 | 7 | 10.4 | |
| 2分 | 18 | 26.9 | |
| 3分 | 13 | 19.4 | |
| 4分 | 8 | 11.9 | |
| 5分 | 5 | 7.5 | |
| 6分 | 11 | 16.4 | |
| 丢失 | 5 | 7.5 | |
| 出院3个月 | |||
| 1分 | 11 | 16.4 | |
| 2分 | 19 | 28.4 | |
| 3分 | 10 | 14.9 | |
| 4分 | 6 | 9.0 | |
| 5分 | 2 | 3.0 | |
| 6分 | 3 | 4.5 | |
| 丢失 | 16 | 23.9 | |
| 出院6个月 | |||
| 1分 | 21 | 31.3 | |
| 2分 | 15 | 22.4 | |
| 3分 | 3 | 4.5 | |
| 4分 | 8 | 12.0 | |
| 5分 | 1 | 1.5 | |
| 6分 | 0 | 0 | |
| 丢失 | 19 | 23.4 | |
注：POPC：儿童整体表现分类量表；出院1个月随访丢失病例包括住院期间死亡3例，失访2例；出院3个月随访丢失病例包括出院1个月内累计死亡14例，失访2例；出院6个月随访丢失病例包括出院3月内累计死亡17例，失访2例。
出院1～3个月死亡3例，累计病死率为25.4%(17/67)。存活48例(71.6%)，其中POPC评分良好及轻度异常(POPC 1～2分)共30例，占44.8%(30/67)，较出院1个月随访结果增加5例(其中4例POPC评分由2分升至1分，4例POPC评分由3分升至2分，1例POPC评分由5分升至2分)。中度及以上异常(POPC 3～5分)共18例，占26.9%(18/67)，见表2。
出院3～6个月无死亡病例。存活48例(71.6%)，其中POPC评分良好及轻度异常(POPC 1～2分)共36例，较出院3个月随访结果增加6例(其中10例POPC评分由2分升至1分，6例POPC评分由3分升至2分)。中度及以上异常(POPC 3～5分)共12例，占17.9%(12/67)，见表2。出院6个月随访POPC评分与原发系统疾病构成分析见表3。
出院6个月随访POPC评分与原发系统疾病构成(例)
出院6个月随访POPC评分与原发系统疾病构成(例)
| 疾病 | 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 5分 | 6分 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 呼吸系统疾病 | 13 | 5 | 0 | 5 | 1 | 4 |
| 神经系统疾病 | 0 | 1 | 1 | 2 | 0 | 4 |
| 全身感染性疾病 | 4 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 循环系统疾病 | 2 | 3 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 先天性疾病 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 4 |
| 消化系统疾病 | 1 | 2 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| 结缔组织疾病 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 肿瘤 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| 其他 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 外伤 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 合计 | 21 | 15 | 3 | 8 | 1 | 17 |
注：POPC儿童整体表现分类量表。
本组病例中男性明显多于女性，前者约为后者的1.8倍。年龄跨度大，平均年龄(55.13±6.78)个月，即主要集中在3.5～6岁。住院时间跨度大，平均住院时间(43.28±2.05) d。大部分患儿来源于急诊，其次为外院或本院其他科室转入，极少数来源于门诊，符合我院PICU收治患儿来源特点。入院时危重病例评分95%置信区间内均为危重患儿，符合我科作为三级甲等医院PICU收治危重患儿特点。原发系统疾病排在前几位的分别是呼吸系统疾病，占44.8%，其次为神经系统疾病、全身感染性疾病及循环系统疾病。其中呼吸系统疾病以重症肺炎为主，神经系统疾病以病毒性脑炎为主。67例患儿中有基础疾病者32例(47.8%)，其中以气管狭窄、支气管肺发育不良和先天性心脏病为主。
导致本组患儿长时间不能离开PICU的最常见原因是撤离呼吸机困难，其次为转科或转院困难、喂养困难及诊断不清。
研究显示，5%～30%的ICU患儿存在撤机困难[4]。本组有44.8%的患儿由于撤机困难导致不能离开PICU，高于其他的相关研究结果，考虑与本研究设定的研究对象为住院时间大于30 d的患儿有关。快速成功的撤机能缩短住院时间，降低病死率，减少费用，从而缩短在ICU的逗留时间[5]。多项研究发现，呼吸功能、循环功能、神经肌肉功能、精神心理因素、医源性因素、内分泌因素等是撤机困难的主要影响因素[6,7]。本研究中因撤机困难不能离开PICU的前三位原发系统疾病分别为神经系统疾病(8/8)，先天性疾病(3/5)，呼吸系统疾病(16/30)，撤机困难比例均在50%以上。本研究中入住PICU的神经系统疾病患儿，均存在中枢性呼吸功能衰竭，自主呼吸功能恢复慢，病程长，随着气管插管机械通气时间延长，出现呼吸机相关性肺炎可能性大，故对于该类患儿，早期气管切开可能是比较好的治疗选择。本研究中共有7例患儿在病程2周左右行气管切开术。先天性疾病患儿多存在局部或全身结构异常，通常各脏器功能较差，易合并反复感染，后期撤机困难比例较高，故对于该部分患儿，早期纠正结构异常，积极治疗原发病，控制感染，加强气道管理，有助于早期撤机。对于局部结构异常不能有效纠正的患儿酌情选择气管切开可能是较好的选择。本组呼吸系统疾病患儿均存在肺部病变重、感染难以控制等原因，积极控制感染，及时评估患儿呼吸功能，无创通气序贯治疗对这部分患儿可能是比较好的治疗选择[8,9,10]。对于合并气管软化、气管狭窄、脊柱侧弯等基础疾病患儿，早期气管切开可能有助于缩短住院时间。故对患儿的综合评估是顺利撤机的重要保证，气道管理是撤机后另一个影响撤机成败的重要医源性因素。帮助咳痰能力弱或神志不清气管切开的患儿湿化气道，清除气道分泌物，可有效防止CO2潴留和继发感染，避免再次上机。
本研究不能离开PICU的第二位原因是转科或转院困难，占29.3%。其中排在前三位的原发系统疾病为：结缔组织疾病(2/2)，全身感染性疾病(4/6)，循环系统疾病(4/6)。本研究中的大部分患儿存在多器官功能不全，原发病及合并症需多科协助诊治，增加了专科病房收治该类患儿的难度，从而导致该部分患儿虽然生命体征平稳，不需要使用PICU医疗抢救资源，但转出PICU仍较困难。故提高专科病房接受PICU转出患儿的诊治水平，加强各专业学科之间的协作，构建顺畅的转科、转院途径，打开PICU患儿出口，共享其他医院优质医疗资源等，可以大大降低PICU患儿平均住院日，即可减轻患儿的经济负担，也可使PICU接纳更多危重患儿。另外，对于生命体征平稳，但需间断呼吸支持的恢复期患儿，参考美国及西欧发达国家医疗资源配置，开辟多途径家庭病床和康复病房协助长期机械通气或撤机治疗，将能大大缩短该类患儿在PICU的滞留时间，从而提高优质医疗资源利用率[11]。
本文所指的喂养困难主要定义为经肠内喂养耐受差，需要部分或全部静脉营养，这部分患儿占PICU住院大于30 d患儿总数的23.9%，其中排在前三位的原发系统疾病为：肿瘤、外伤、消化系统疾病。喂养困难可直接导致营养不良的发生。据报道，住院患儿营养不良的发生率达10%～60%[12]，与机械通气时间延长、ICU停留时间以及住院病死率增加明显相关[13,14,15]。2009年国内一项关于我国危重症患儿营养支持现状调查分析的多中心、前瞻性和观察性研究发现，喂养不足不仅增加呼吸机相关性肺炎的发生率，延长入住ICU时间，而且还可致能量和蛋白质摄入不足。本研究中有23.9%的患儿存在胃肠功能不全或衰竭、消化道出血、胃肠道术后、气管食管瘘、吞咽功能障碍、胃食管反流等问题，多不能耐受胃肠内营养，从而需部分或全静脉营养来提供营养支持。对于胃肠功能不全、气管食管瘘、吞咽功能障碍、胃食管反流等能经肠内营养的尽量采用肠内喂养方式，可采用鼻饲管、空肠喂养管喂养方式，并在肠内营养实施前与实施过程中，对胃肠道耐受性进行动态评估[16]。对于消化道出血、胃肠道术后早期、胃肠功能衰竭等肠内营养不耐受患儿，需要采用部分或全静脉营养支持，减少喂养不足及营养不良的发生，可减少继发感染性疾病发生，并当患儿病情好转后及时转换为肠内喂养方式，以此可缩短患儿住院时间。认识危重症患儿代谢和营养状态的改变，把握治疗时机、选择恰当的营养支持途径，使患儿在营养支持中获得最大收益，可以明显减少患儿在PICU停留时间。
本组患儿住院病死率为4.5%，出院1个月、3个月累计病死率分别为20.9%和25.4%，住院6个月病死率未再增加，提示在PICU住院滞留30 d以上的患儿为高病死率人群，出院1个月内病死率最高，存活3个月以上患儿病死率明显下降。出院1、3、6个月POPC评分良好(1分)及轻度异常(2分)分别为37.3%、44.8%、53.7%。随着出院时间延长，存活患儿的生存质量逐渐提高，随访至出院6个月，良好及轻度异常患儿超过50%，提示出院后存活大于3个月患儿远期预后相对乐观。其中6个月POPC评分良好及轻度异常共36例，达53.7%。本组患儿中全身感染性疾病、外伤、循环系统疾病患儿的存活质量更高，远期预后更加乐观。出院6个月内随访死亡共17例，其中恶性肿瘤、先天性疾病、神经系统疾病患儿病死率较高，预后较差。
PICU长期住院患儿存在医疗费用高等问题，给患儿家庭带来了沉重的经济负担和心理负担。笔者统计本组患儿住院费用最少21 358.86元，最多398 117.66元，平均144 071.73元。其中有保险者仅占55.2%，无任何保险者占44.8%。经随访后发现，有保险患儿保险报销比例均在50%以下，报销上限不超过17万元。笔者认为这些医疗费用对普通家庭而言负担较大，儿童医疗保障体系应该得到更完善的发展，同时鼓励社会力量帮扶部分特殊困难家庭，以此构建更和谐的医疗环境。
作为PICU的医生，对于长期住院患儿应随时了解和掌握患儿病情变化，及时调整治疗方案，经常组织疑难病症会诊等，提高诊疗水平；减少院内感染和并发症；本组好转出院患儿中仅1例带呼吸机好转出院，2例带呼吸机转院，仅占撤机困难患儿总数的10.3%，对不能撤机的患儿应逐步完善社区医疗服务体系，使患儿能带机出院继续家庭治疗；加强科室间协调也将有助于缩短住PICU时间。
