评估电子支气管镜在新生儿怀疑呼吸道畸形诊疗中的诊断、治疗价值和安全性。
回顾性分析2012年12月至2016年4月在我院NICU、新生儿外科、心脏中心收治的52例不明原因或常规临床治疗效果不明显的呼吸困难或怀疑呼吸道畸形的新生儿，行电子支气管镜检查和治疗的临床表现、影像学检查、电子支气管镜检查的结果。
52例次的电子支气管镜检查结果显示，先天性气管食管瘘5例，先天性喉软化11例；先天性会厌囊肿2例，气管软化3例，痰栓或痰液明显8例，声门下狭窄1例，主气管狭窄5例，支气管狭窄17例。不良反应包括一过性经皮血氧饱和度下降(8/52例次，15.4%)、黏膜出血(2/52例次，3.84%)和支气管肺泡灌洗后发热(8/52例次，15.4%)。
电子支气管镜检查是一种安全的诊断和治疗技术，甚至对新生儿和低出生体重早产儿也是如此。电子支气管镜技术在新生儿诊断呼吸系统疾病中非常重要。
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随着支气管镜技术及设备的不断发展进步，支气管镜技术在儿科领域正得到越来越广泛的应用[1]，尤其在儿童呼吸道疾病诊疗中占据重要地位，为临床医生提供新思路，减少误诊。相关文献表明，在不同年龄段呼吸困难常见病因亦不同[2,3,4,5]。近6年来，我院气管内镜室在婴幼儿熟练运用电子支气管镜技术的基础上，在新生儿呼吸道疾病诊治中亦积极开展了电子支气管镜检查。现将我院52例在新生儿期行电子支气管镜检查患儿的临床资料进行分析，探讨电子支气管镜在新生儿诊疗中的作用，为临床进一步开展电子纤维支气管镜在新生儿气道畸形诊治中的应用提供一些基础。
2012年12月至2016年4月，在我院NICU、新生儿外科、心脏中心住院的52例怀疑呼吸道畸形、因反复肺炎且治疗困难或反复撤机失败或肺不张，行电子支气管镜检查和治疗的新生儿。大多数患儿行电子支气管镜检查，回顾性分析其临床表现、影像学及电子支气管镜检查结果。其中，男36例，女16例；日龄16 h～28 d，体重2 260～4 220 g。
向患儿家属详细交代病情并征得患儿家属签字同意后行支气管镜检查。术前行凝血功能、血常规、血气分析、心电图、X线胸片或胸部CT检查，无绝对检查禁忌证。采用OLYMPLUS BF-XP260F电子支气管镜(外径2.8 mm，工作通道直径1.2 mm)，NICU内床旁操作。
术前准备及麻醉镇静：患儿术前常规禁饮禁食3 h，床旁常规准备心肺复苏。麻醉前建立静脉通道，常规术前吸痰。术前3～5 min静脉注射咪唑安定0.2～0.3 mg/kg。鼻导管吸氧组共33例(63.5%)，操作时给予一侧鼻导管术中高浓度5～10 L/min吸氧(鼻导管伸入至后鼻区)；三通管＋气管插管组共19例(36.5%)，经三通管＋气管插管进入(气管管径至少3.5 cm)，操作时也给予高浓度5～8 L/min吸氧。电子支气管镜操作均在NICU完成，同时心电监护仪监测心电图、平均动脉压、心率、呼吸频率及经皮血氧饱和度(SpO2)。经鼻导管进入的用1%利多卡因溶液棉条表面麻醉入管侧鼻腔黏膜。
按检查需要咽、喉部声门下行至总气管边进边给1%利多卡因做表面麻醉，总量不超过5 mg/kg。鼻导管吸氧组：SpO2<85%或心率<100次/min，停止操作后持续无改善退出电子纤维支气管镜，采用加压供氧面罩手控辅助通气，待SpO2>95%，心率>100次/min再行操作检查。三通管＋气管插管组：手动辅助通气中若SpO2<85%或心率<100次/min将纤维支气管镜退出，改复苏囊加压给氧，直到SpO2>95%，心率>100次/min再行操作检查。
术中仔细观察有无瘘口及瘘口位置、气道狭窄的性质和部位及管腔内有无阻塞等情况。参照X线胸片、胸部CT所示及临床特点重点观察病变，必要时行支气管肺泡灌洗培养并送细胞学及生化检验。支气管肺泡灌洗方法：根据小儿年龄每次将5～20 ml生理盐水注入病变肺段，并用吸引器以100～200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的负压立即将液体回抽，反复灌洗3～5次，每次不超过60 s，总操作时间20～30 min。术中监护患儿生命体征及血氧饱和度的变化，注意无菌操作，避免感染因素，操作轻柔，避免过度刺激，血氧饱和度下降至85%以下或出现心率、血压变化时暂停操作，术后加强呼吸道管理。
气管食管瘘5例(9.62%)(图1)，其中单纯气管食管瘘3例(5.77%)，气管食管瘘合并左主支气管狭窄1例(1.92%)，气管食管瘘合并气管软化1例(1.92%)；先天性喉软化11例(19.23%)，其中单纯性先天性喉软化6例(11.54%)，先天性喉软化合并气管软化1例(1.92%)，先天性喉软化合并急性喉炎1例(1.92%)，先天性喉软化合并会厌囊肿2例(3.85%)，先天性喉软化合并右上叶支气管异常开口1例(1.92%)；会厌囊肿2例(3.85%)；气管软化3例(5.76%)；痰液增多或痰栓8例(15.38%)(图2)；声门下狭窄1例(19.2%)(图3)；主气管狭窄5例(9.61%)，其中单纯主气管狭窄1例(1.92%)，主气管狭窄合并先天性喉软化2例(3.85%)，主气管狭窄合并痰液增多2例(3.85%)；支气管狭窄17例(32.69%)，其中右上叶开口狭窄2例(3.85%)，右上叶开口狭窄合并先天性喉软化1例(1.92%)，右中叶开口狭窄合并先天性喉软化1例(1.92%)(图4)，右下叶开口狭窄2例(3.85%)，右主气管狭窄1例(1.92%)，左主气管狭窄7例(13.5%)(图5)，左、右主气管狭窄＋右中、下叶开口线形狭窄1例(1.92%)，左上、舌、下中叶开口线形狭窄1例(19.2%)，左上叶开口狭窄1例(1.92%)。52例患儿电子纤维支气管镜检查结果见表1。
52例患儿电子纤维支气管镜检查结果
52例患儿电子纤维支气管镜检查结果
| 诊断 | 例数 |
|---|---|
| 先天性气管食管瘘 | 5 |
| 先天性喉软化 | 11 |
| 会厌囊肿 | 2 |
| 气管软化 | 3 |
| 痰液增多或痰栓 | 8 |
| 声门下狭窄 | 1 |
| 主气管狭窄 | 5 |
| 支气管狭窄 | 17 |
| 合计 | 52 |
鼻导管吸氧组：有3例患儿(术前给予鼻塞式CPAP或HIGH flow或SIMV模式呼吸机操作时拔管)经电子支气管镜通过声门时或肺泡灌洗吸痰后出现口唇发绀，SpO2降低至85%，停止操作并调整至纯氧鼻导管吸氧后发绀很快缓解，SpO2迅速上升至95%。5例三通管＋气管插管患儿于纤维支气管镜吸痰时或肺泡灌洗吸痰后出现口唇发绀，SpO2降低至85%，退镜并调整至纯氧复苏囊加压给氧后发绀很快缓解，SpO2迅速上升至95%。气管黏膜轻微出血2例，未予处理；1例刚进入气管就发现左肺活动性出血，立即退镜未继续任何操作，此例未纳入本次统计中。8例术后出现一过性发热，均未超过24 h，未给予特殊治疗，体温可自行恢复正常。未见气胸、休克等并发症出现。无一例病例死亡。
新生儿电子支气管镜在新生儿检查的目的主要为诊断、评估气道功能及气道畸形严重程度，从而修正患儿的治疗方案。常见的指征有原因不明的紫绀发作、原因不明的呼吸困难、吸气性喉鸣、急性肺不张、肺部畸形及难治性肺炎等[3,4,5]。为进一步明确新生儿呼吸困难病因，本研究回顾性分析52例不明原因或常规临床治疗效果不明显的呼吸困难新生儿行电子支气管镜检查及治疗的临床资料。
新生儿出现呼吸困难的病因很多。本研究显示，导致新生儿呼吸困难前3位病因分别为下呼吸道畸形、上呼吸道畸形、炎症。王柱等[3]研究结果显示，呼吸系统畸形是导致新生儿呼吸困难的主要病因。靳蓉等[6]和李君等[7]的研究结果显示，支气管内膜炎症是小儿反复喘息的首要病因。本组与其他类似研究结果存在差异，分析可能原因：(1)病例选取年龄段不同，本研究中只选取新生儿为研究对象，年龄越小诊断呼吸系统畸形的可能性就越大；(2)病例纳入标准不尽相同。炎症是多数呼吸困难婴幼儿支气管镜下最常见的表现，本组资料中单纯炎症痰堵导致呼吸困难8例(15.4%)。由于新生儿呼吸管径小，咳嗽力量小，黏膜充血水肿，分泌物多而黏稠时易在呼吸道形成痰栓，造成呼吸道不全阻塞或局部完全阻塞从而引起呼吸困难，有时甚至导致呼吸衰竭；(3)病例严重程度不同。本组选取标本偏重症居多，均为ICU患儿(NICU、新生儿外科、心脏中心CCU)。
本组资料中下呼吸道畸形居首位。气管支气管狭窄23例。气管支气管狭窄也是新生儿常见的发育畸形，可为呼吸道本身发育异常，包括气管纤维性狭窄或闭锁，气管软骨环发育不全或畸形；亦可为心脏及大血管发育异常压迫所致。本组资料中支气管狭窄多合并先天性心脏病。对于需手术治疗的患儿，电子支气管镜可在术前、术中、术后明确支气管压迫狭窄程度，对手术治疗提供指导并对治疗效果进行评估[8]。本组资料中下呼吸道畸形中有气管食管瘘5例，其中2例于母亲孕期超声已提示气管食管瘘，出生后立即禁食并给予胸片造影及电子支气管镜检查。电子支气管镜下示可见黄色胎粪样颗粒，同时给予肺泡灌洗，术后治愈出院。
本组中下呼吸道畸形中主气管狭窄5例，其中1例声门下狭窄，上呼吸道畸形居次位，其中以先天性喉软化症最多，为16例，与其他研究结果类似[7]。单纯先天性喉软化可导致呼吸困难，尤其多见于低体重早产儿，且容易导致频繁氧饱和度下降。如果合并气管软化或会厌囊肿可加重呼吸困难。值得注意的是，喉部的其他一些病变，如先天性喉噗、会厌囊肿、舌根部囊肿或肿块、喉管囊肿等也能引起喉喘鸣，若不进行床旁电子支气管镜检查，则容易误诊，延误治疗。本组中有4例先天性会厌囊肿，其中2例先天性喉软化合并先天性会厌囊肿。先天性会厌囊肿是一种少见的胚胎性疾病，在婴幼儿中发生率约为2/10万。临床表现以反复突发性呼吸困难乃至窒息，出生后伴有喉喘鸣，进食呛咳及呕吐为主要特征。在早期，临床上仅有喉喘鸣的表现，易被漏诊，多在出现阻塞症状时才引起重视。本病虽属良性病变，但易引起呼吸困难，严重者可窒息死亡，因此早期诊断极为重要[9,10]。本研究中4例先天性会厌囊肿术后呼吸困难症消失，肺部症状迅速治愈出院。由于本组新生儿患者病情均较重，部分需给予呼吸机治疗，而本院喉镜不能进行床边操作，而电子支气管镜不但能进行床边操作诊断，而且能同时进行治疗操作(气管内吸痰及灌洗)，对新生儿患者的诊断及治疗起到非常积极的作用[11]。但也从一方面提醒新生儿科医生，在面对喉喘鸣患儿应及时借助喉镜或电子支气管镜检查。
本组资料中炎症居第3位。由于新生儿咳嗽反射弱、咳嗽无力，气道内的黏稠分泌物及黏液栓子容易堵塞气道，加之新生儿活动少，卧位多，拍背痰液吸引不到位，易致胃食管反流误吸等，造成新生儿容易发生肺炎、肺不张。支气管肺泡灌洗液培养与气管分泌物培养比较，具有明显的优势，能获得下呼吸道内可靠的致病菌，因此可针对致病菌菌种使用抗生素，特异性高达80%～90%[3]，本组病例中大多数患儿因反复肺炎且治疗困难或反复撤机失败或肺不张要求电子支气管镜介入检查。部分新生儿经电子支气管镜检查后发现痰栓或痰液明显给予吸痰及肺泡灌洗液，根据药敏试验更改抗生素，并加强拍背吸痰等处理，最终治愈出院。
电子支气管镜检查在新生儿、早产儿中有很好的安全性，并发症的发生率低[12,13]。纠正低氧血症、保证通气是新生儿支气管镜检查成败的关键。本组采用术中高浓度5～8 L/min吸氧(且鼻导管伸入至后鼻区)同时常规静脉注射咪唑安定0.2～0.3 mg/kg，可减少或避免电子支气管镜在检查术中呛咳、憋气、烦躁不安等并发症，降低术中气道损伤的风险，对复杂的病例观察更为细致，解决了患儿的不合作，增加了安全性。相对于气管插管，喉罩通气道置入，较为简单。但其对操作者的熟练程度要求更高，尤其是新生儿在应用咪唑安定后容易出现喉软骨遮盖了声门入口，对进入声门难度增加。但是只要技术熟练、规范操作，手术前准备工作充分，可避免严重的并发症。因此对新生儿呼吸道疾病，电子支气管镜检查是一项安全而重要的诊疗技术。
