一个由危重病专家领导，具有超强的执行力，多学科合作的团队，是保证ICU有效医疗护理质量的重要因素。医疗流程的不断改进是确保ICU医疗质量的基石。在ICU建设中，护理的集束化管理和医嘱管理标准化流程的应用和不断完善，有利于医疗过程和结局的监测。很多环境因素也会相互作用，并对ICU患者的健康、情绪及预后造成影响。因此，不断改进ICU的环境涉及团队的敬业精神、同情心、多学科合作及教育水平，对ICU患者非常重要。
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第一个被承认的ICU是20世纪20年代美国巴尔第摩约翰霍普金斯医院Walter E．Dandy(1886－1946)创建的术后恢复室，包括四张床，用于监护神经外科术后患者[1]。随后，在第一次和第二次世界大战期间，用于救治外伤后危重患者的休克病房应运而生[2]，20世纪50年代欧洲和美国脊髓灰质炎的大爆发是现代危重病医学及其组织产生的里程碑——气管插管和机械通气技术的应用，使呼吸监护病房在世界范围内广泛发展，最具代表性的是荷兰Copenhagen的高级麻醉师Ibsen组建的多专业的专家队伍，给患者进行手动式通气，并在高水平实验室配合下建立了一个拥有105张病床的抢救单位，治疗的结果使病死率由87%降到40%，这是具备现代组织形式的重症监护病房的最早尝试。如今，除综合ICU外，专科ICU，如PICU、NICU、儿童心血管外科的PCICU等的成立使我们救治危重患者更专业化，精细化。从1930年代至1950年代，成人ICU开始用铁肺救治小儿麻痹。1956年美国费城儿童医院的Everett C．Koop成立了第一家独立的婴儿术后ICU，随着规模和人员的不断壮大，于1962年成立北美第一家现代的婴儿ICU[3]。
2000至2010年，美国350家医院PICU提供的数据显示，5 477例(93.3%)院内心肺复苏发生在ICU中，393例(6.7%)发生在普通病房[4]。美国针对2011至2013年收入PICU的10 078例18岁以下儿童进行的多中心前瞻性临床观察研究显示，139例(1.4%)接受了心肺复苏或除颤，45%存活并顺利出院，其中89%无明显神经系统后遗症[5]。ICU的出现，挽救了很多危重患者的生命，虽然为此在财政上需要付出更多。2015年资料显示，美国卫生保健消耗占国内生产总值的17.8%[6]。ICU会消耗很高的医疗资源[7]，每年超过600万患者入住ICU[8]，消耗达1 080亿美元[9]，占医院总消耗的20%，占每天医院消耗的15%[10]。
ICU患者因病情危重、复杂，或存在基础疾病，需要更全面的照顾。ICU中医疗和护理人员机构的设置，相互间的沟通和协作，以及解决问题的方式方法可能比具体的医疗护理过程更能体现ICU的医疗质量。
国外非常推崇全职的危重病专家或特护医生(Intensivist)和封闭的ICU(Closed ICU)概念[11]，认为这样的医疗机构设置对降低ICU的病死率及危重患者的严重并发症非常有利。危重病专家或特护医生是指经过2～3年严格的危重病医学相关的内科、外科、麻醉或儿科初级培训的内科医生。1992年美国重症医学会发表了有关危重病专家定义的指南，并确定了ICU中危重病专家的职责，除了对重症患者进行治疗，还有监督ICU床位管理的责任，及制定临床医疗及护理指南，制定购买及使用仪器的计划等[12]。飞跃集团(the Leapfrog Group)是美国一个很大的企业财团，一直致力于提高医疗质量，保证患者安全。他们也试图明确危重病专家的概念[13]，即所有ICU患者必须由ICU注册的医生单独或共同管理；危重病专家必须时时在ICU或通过远程医疗方式随时提供服务，每周7 d，每天至少8 h；患者需要时，危重病专家必须在5 min内返回ICU。封闭ICU模式是指收入ICU的患者，全程由全职的ICU危重病专家负责诊治，通常患者在转入或收入ICU前，必须经由ICU危重病专家评估同意后才可收治。患者在ICU治疗期间，ICU危重病专家专职负责，他们不兼有通常的门诊看诊工作。这与以往的开放ICU(Open ICU)模式不同，开放ICU是指患者由内科、外科或其他初级的注册主治医生负责管理，ICU危重病专家只负责通过会诊的方式提供诊治意见，事实上，对患者来说，ICU的危重病专家只起到了初级的管理作用，决定权由主治医生掌握。很多临床研究表明，封闭ICU模式和开放ICU模式相比，可以明显降低患者的病死率、ICU住院时间、机械通气时间及并发症的发生[14,15]。而开放性ICU容易使责任不清，缺乏可有效协调的规划，当主治医生和ICU会诊医生意见冲突时，容易使副手们无所适从，从而使危重患者治疗的成功率降低。
飞跃集团和美国重症医学会都强烈支持ICU由训练有素的危重病专家或特护医生管理，且极力主张24 h负责制[16]，因为大部分医院这些人只在白天和周末的部分时间工作，晚上不工作。不得不承认，夜间和周末入院的危重症患者病死率相对增高[17]。一项来自英国的历史对照研究表明，ICU危重病专家24 h负责制可以使病死率比值从1.11降至0.81 (95%CI 0.55～0.97，P<0.05)[18]。Banerjee等[19]对比了24 h负责制和白天负责制危重症的ICU住院时间，从3.0 d下降至2.6 d(P<0.001)，且每例重患节省了10 000美金的费用，而夜班负责制的人员成本支出被患者缩短的住院时间的相关费用抵消，医护人员因为患者的安全和治疗成功率提高所获得的成就感和满意率也明显提高。当然，美国也存在着人员不足的情况，因此有的医院采取周末或夜间由富有经验的执业护士、总住院医生或住院医等代替的办法，即MD/ACNP模式[Physician (MD)/Acute care nurse practitioner(ACNP) intensivist model][20]。同时人员不足也催生了远程医疗的发展，尤其对于一些偏远或规模较小的ICU[21]。Rosenfeld等[22]做了一项前瞻性的临床观察，危重病专家每天应用远程医疗进行正规查房，针对每一例患者和医生每天1次讨论病情，和床旁护士每日2次了解病情，除此之外，出现特殊情况，可以随时会诊。试验组包括201例患者，观察16周，对照组包括分开的两组，共16周，第一阶段225例，第二阶段202例。结果发现，和两阶段相比，远程医疗后的病死率分别降低了32%和58%，ICU住院时间分别降低了26%和35%。Young等[23]和Lilly等[24,25]分别应用Meta分析和前瞻性研究证实远程医疗可明显减低病死率，缩短ICU住院时间，还可显著降低导管相关血流感染及呼吸机相关肺炎的发生率。
自2001年美国重症医学会发表有关ICU设置机构和治疗模式后，2009年美国重症医学会又发表了新的危重病管理模式任务[26]，除强调危重病专家领导，强大的执行力及多学科合作的团队外，更强调医疗程序的不断完善和提高是达到完美医疗质量的支柱。标准化的治疗、护理流程和医嘱管理能不断提高医疗质量及患者的结局。Kim等[27]从112家医院涉及107 324例ICU患者的数据中得出结论，ICU的人员结构制度如每日危重病专家负责、多专业合作(如内科医生、护士、呼吸治疗师、药剂师和营养师、理疗师、社会工作者)的查房制度，和ICU患者的病死率明显相关。除了人员结构是保证ICU治疗结局的根本外，治疗过程的规范化和不断完善也必不可少，例如ICU各种指南、操作规程、各种治疗清单及每日治疗目标清单[28,29]等，能更好地规范护士及住院医生的医疗行为，如呼吸机相关性肺炎及导管相关感染的集束化管理等，能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率及导管相关血流感染的发生率，缩短住院时间，降低病死率，还能加强医护人员和家属的有效沟通，更好地达到治疗目标。英国一项历时10年、20家PICU参与的调查显示，为防止导管相关血流感染，国外严格执行中心静脉置管的防护策略，制定相应的指南，包括导管的型号、置管的位置、皮肤的准备、手卫生、无菌操作、辅料、导管的更换等都有相关规定。执行这些指南24个月后，导管相关血流感染率下降了25.5%，比预期降低了15.1%[30]。NICU的研究也显示，基于不断提高医疗质量的治疗策略是保证疗效的根本[31]。研究显示，评估每日的治疗目标是否达到，完善治疗流程，能明显降低病死率[32]。
ICU的持续监管有利于ICU的不断发展。2017年美国发表了第一个评价ICU和PICU用药安全的临床指南[33]，包括采用计算机处方输入系统、临床决策支持系统、条形码药物管理系统、机器自动配药系统、智能静脉输液泵的应用、标准化静脉药物浓度监测等，同时采用患者或家属在院或出院时用表格形式对药物不良反应进行评价的方式，进一步加强对用药安全的管理，力求最小化药物应用的错误，保证用药安全。
今年美国肠内肠外营养学会和美国重症医学会联合发表了针对PICU危重患儿的营养指南[34]，对PICU患儿的营养评估，热量需求，蛋白质需求，及何时开始肠内喂养等问题提出明确的指导性意见，为PICU患儿的营养治疗，改善危重患儿的预后提供了可靠的依据。
ICU除中心生命体征监控外，临床质量监控技术的不断改进，对ICU质量的提高至关重要，例如国外PICU采用详细的、敏感的计算机调控方案对患者的血糖控制进行个性化治疗(eProtocol-insulin)，代替传统的无方案的临床医生调定法(clinician titration)[35]，精准的治疗方案不仅保证了危重患儿的安全，也减轻了护士的工作量。
国外ICU还采用无障碍ICU模式(ICU without walls)，包括通过应用计算机信息化警示系统，对患者病情轻重的早期识别，应用临床或实验室数据预警患者的病情恶化程度等，这些方案的应用对ICU患者预后管理的提高有很大帮助，并可有效提高床位利用率，其中最重要的成绩是对患者病情危重程度的早期识别，有助于快速有效地采用干预手段，降低并发症[36,37]。ICU代码(Code ICU)的应用也有助于多学科合作，改善患者的预后，缩短机械通气的时间[38]。
ICU通常拥有很高的护患比1∶1，但一般ICU只能达到1∶2或略低[39]，医生数量没有标准。如在PCICU中，会有富有经验的责任护士带领几名床旁护士共同参与护理工作，一般8～12 h工作制，责任护士全面负责当天的护理工作，包括团队的分工、职责、各种操作的执行、质量监控、物品和仪器的保障，以及人员培训等[40]。ICU患者的安全和ICU护士工作的复杂性、快节奏的工作及工作量都有关。ICU内不良药物事件、医疗差错，及非常规事件时有发生，一项在美国3个ICU内的调查研究中[41]，采用简易医疗相关事件报道对每名护士进行4 h实时活动、工作量及不良情绪的调查，发现有65%可能对患者产生负面影响，其中工作流程缺陷是最常见的原因，医疗相关事件还与护士的工作负荷有关，尤其是夜班的工作量，因此，医疗相关事件的报道有助于更好地管理医疗安全，不断改进工作流程。
ICU环境会造成患者精神压抑，出现ICU综合征，因此，国外除了加强医疗护理，也会采取各种措施减轻环境对患者的伤害[42]。ICU噪音、光及不适宜的温度不仅影响患者睡眠，而且可导致患者焦虑、应激，从而增加心脏负担及神经系统并发症。因此，近些年，国外ICU采取不同措施治理这些环境因素对患者造成的伤害，如正对护士站的床位容易受到噪音的影响，因此医护人员会自觉降低操作及说话等产生的噪音，在患者休息时调暗灯光，尽量减少医疗处置对患者的影响。夜间调低ICU仪器报警声及内部通讯系统的声音也会降低噪音污染，有些ICU给工作人员配备带有振动装置的仪器，减少夜间ICU内带有闪光和震动功能的通讯装置造成的光污染和噪音污染。ICU病房设计重视色彩和材料的选择，其宗旨在于疗愈功能，比如，地板能减少噪音，照明柔和，减少眩光，PICU内从房间的色彩及装饰动画等，都考虑到儿童的特点。美国德克萨斯州一家心脏病医院ICU使用外置玻璃，尽可能多地引入室外光线，又可避免强光，真正做到有益于患者康复。
国外很多ICU改变了大房间、多床位的模式，转变为单间，或一个房间内两张、四张床位的模式，对于预防院内感染，减少交叉感染大有裨益[43,44]。但也有研究显示，除单间隔离患者外，更需要采用标准化的预防院内感染流程，尤其是注意医护人员的手卫生[45]。
美国健康建筑照会(the health building note，HBN)强调ICU患者拥有独立房间不仅出于保护患者隐私的考虑，有助于感染控制，还会减少噪音污染。国外有些ICU还会给患者配备耳塞。舒缓的音乐也会降低噪音对患者的不利影响。单间虽然可降低噪音，但有可能影响患者与人的交流，造成社会隔离，因此，国外ICU特别强调医护人员与患者的交流，尽可能多地创造患者与家人的沟通机会，有些ICU定时探视，有的ICU可以24 h陪护。例如，位于美国肯塔基州列克星敦的肯塔基大学医院，设有24张ICU病床，每间病房均为家属配备床和衣柜。此外，还留出休闲空间、咨询室和家庭教育空间。社会工作者也会经常与患者交流。房间内布置钟、日历、有利于沟通的笔、便签纸，以及舒缓的音乐，适宜的温度和灯光等，以减少医疗环境对患者造成的伤害。
高科技可以解决患者大量涌入医院所带来的问题，其中一个大趋势就是改变医用气体的传输渠道和设备的电源插座。由传统的固定墙壁式变成可移动的病床模式。例如，日内瓦的一家医院在新扩建的大楼中增加了20个全新先进ICU病房，病房内的医疗设备安装在病床两侧，使用操作十分灵活。
随着高科技的应用，医疗护理流程的不断细化，监控系统的不断完善，ICU不仅能挽救危重患者的生命，改善危重患者的预后，更能在危重症专家及训练有素的护理人员的共同努力下，提高医疗质量、完善环境及人文关怀。
