药品说明书是医学与法律的结合运用。在医学上，其建立在临床试验结论基础之上；在法律上，其反映行政许可权的运用，既是监管的手段，又是监管的目的。目前，超说明书用药在国内外医疗领域中普遍存在^[1]，而在儿童这一特殊群体中问题尤为突出^[2]。本文就儿科超说明书用药相关政策进行概述与分析，为规范我国尤其是儿科超说明书用药提供建议与对策。

针对儿科超说明书用药问题，国内外有多项调查研究结果。Radley等^[3]研究表明，超说明书用药占成人用药比例的7.5%～40.0%，而儿科则高达50%～90%。Conroy等^[4]针对欧洲5国住院患儿用药的调查显示，超适应证用药占全部用药的46%。针对美国31家儿童医院的355 409例住院患儿的调查表明，78.7%的患儿至少有1种药品存在超说明书用药^[5]。国内也有多项研究显示，儿科超说明书用药在门诊及住院患儿均为普遍现象^[6,7,8,9,10]，而住院患儿更为突出^[11]。在这些研究中，新生儿至学龄前期儿童超说明书用药现象更为常见。超说明书用药类型主要为无儿童用法用量和用药信息，其次为给药频次和剂量^[12,13]。在药品种类中，呼吸系统、抗感染、抗变态反应、消化系统和外用药的超说明书使用最常见^[8,13]。

儿科超说明书用药问题突出，最主要的原因是儿童不作为药物临床试验的常规受试者，因此说明书中缺乏儿童用药信息。这是从伦理角度保护儿童权益，但有时却使儿童陷入"无药可用"或医生"违法用药"的窘境。针对于此，多个国家制定了相关政策促进儿童药物临床研究，完善说明书中儿童用药信息，规范儿科超说明书用药。

美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)表示，美国食品、药品和化妆品法没有限制医生如何使用药物。对于上市药品，医生治疗方案的适应人群可以不在药品说明书之内。不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法。在某些情况下，医学文献报道的超说明书用药是合理的^[14]。早在1979年，美国FDA就制定了《标签要求》(Labeling Requirement)，要求在药品标签中加入儿童用药信息。此后，FDA和美国国会又相继制定并通过了《儿科标签规则》(Pediatric Labeling Rule)、《食品和药品现代化管理法》(Food and Drug Administration Modernization Act)、《儿科规则》(Pediatric Rule)、《儿童最佳药品法案》(Best Pharmaceuticals for Children Act)、《儿科试验公平法》(Pediatric Research Equity Act)等一系列法案，明确要求药品和生物制品上市前必须在儿童群体中进行临床研究，并通过制定儿科独占的激励政策鼓励制药企业进行相关研究；在药品标签中增加儿童用药信息等方面的内容，提高专利药和非专利药在儿童群体中的安全性和有效性。2007年，FDA对《儿童最佳药品法案》和《儿科试验公平法》进行修订，通过了《食品药品管理修正案》(Food and Drug Administration Amendments Act of 2007)，规定药品持有者需向FDA提交儿科研究报告，如果其内容与书面请求和书面协议的要求完全相符，FDA就会授予该药品6个月的儿科独占保护期^[15]。2013年2月，FDA颁布了《人用处方药和生物制品说明书儿科资料指导原则(草案)》，详细规定了儿科资料在处方药说明书中的内容和位置。经过多年实施与修订，美国的儿科药品政策已相对完善，并对儿科超说明书用药起到了规范作用。2007年，欧盟儿科条例(Paediatric Regulation)正式颁布实施。旨在通过高质量的临床研究，提高药品在不同儿童人群中使用的有效信息。同年，欧盟还通过了《儿科用药研究指南》的法案^[16]，要求制药企业必须提供儿科用药的临床研究计划。2013年8月，欧洲药品管理局发布了《儿科药品研发指导原则》^[17]，详细规定了儿科药品研发的重点内容。欧美国家制定的这些法律法规，有效提高了药物儿童临床研究的数量和水平^[18]，丰富了儿童用药信息，从而减少儿科超说明书用药，提高儿童用药的安全性，为儿童带来重要获益。

高水平的循证医学证据是判断超说明书用药是否科学、合理的重要依据。日本厚生劳动省规定：在国外已被证实的超说明书用法，若能提交资料、文献等证据，可全部或部分免除修改说明书所需进行的临床试验^[19]。

在一些国家，超说明书用药获得了政府认可^[20,21,22]。美国、英国、中国、日本、澳大利亚5国还制定了超说明书用药的企业行为规范，其中管理超说明书用药信息传播是各国的共同措施^[20]。

目前，我国尚无儿科超说明书用药相关的法律法规。仅在2006年颁布实施的《化学药品和治疗用生物制品说明书规范细则》的"儿童用药"项下，对儿科用药进行了简单的原则性规定^[23]。上述国家的政策和经验，可为我国政府相关管理部门借鉴。

2014年5月，国家六部委下发了《关于保障儿童用药的若干意见》^[24]。从促进研发、保障供应等六大方面，多方努力保障儿童用药。其中特别提到鼓励开展儿童用药临床研究和加强药品说明书管理，这是政府规范儿童用药的一项切实有力的举措。《中国儿科超说明书用药专家共识》指出：儿科超说明书用药应遵循6项原则：无替代，有证据，非试验，获批准，有知情，可监控^[25]。针对儿童这一特殊群体，基于以上原则，应进行更加细致和明确的超说明书用药规定。

为减少儿科超说明书用药，降低儿科医疗风险，最根本的措施是完善药品说明书中的儿童用药信息。我国应借鉴欧美等国家的经验，制定儿科用药的法律法规，实施儿科药品政策，促进药品儿科临床研究数据完善，使指导儿科用药的信息更加科学、充分。

2003年，我国食品药品监督管理局颁布了《药物临床试验质量管理规范》，首次将儿童纳入临床试验受试对象。2004年又颁布了《药物临床试验机构资格认定办法(试行)》，对包括儿科专科医院的所有申请的医疗机构进行认证。时隔10年，2014至2017年针对儿童药物临床试验，相继颁布了《儿科人群药代动力学研究技术指导原则》、《儿科人群药物临床试验技术指导原则(征求意见稿)》、《儿科人群药物临床试验技术指导原则》、《成人用药数据外推至儿科人群的技术指导原则》等一系列文件。在这些文件的指导下，医疗机构和企业应积极开展以不同时期儿童为研究对象的临床研究，政府应在人财物方面给予倾斜。除政府外，各专业学术团体也应在超说明书用药方面积极工作。2010年3月，广东省药学会发表了《药品未注册用法专家共识》^[26]，这是我国第一次由专业学会发布，第一个涉及超说明书用药的行业共识；药学专家编写了《超药品说明书用药参考》^[27]和《药品超说明书使用循证评价》^[28]等著作；中华医学会儿科学分会临床药理学组也在循证医学基础上制定了《中国儿科超说明书用药专家共识》^[25]；中国循证医学研究中心完成了多项国内外高质量的超说明书用药循证医学研究，研究成果为制定政策、临床合理超说明书用药提供了科学依据^[29]。这些工作起到了良好的表率作用，在此基础上，应在国家层面建立权威性的儿科超说明书用药指导原则。

制药企业是药品说明书的提供者和责任人，有权利和义务完善并修订说明书内容。但由于药物儿童临床评价要求高、开展难、风险大、获益小，企业缺乏足够动力进行临床试验，因此难以提供儿童用药信息。政府应加强引导，参考美国等国的经验，通过激励、强制相结合的方式，鼓励企业在儿童中开展药物临床研究。制药企业也要承担自己的社会责任，针对不同年龄阶段的儿童群体，进行全面而深入的研究。

针对儿科超说明书用药，首都医科大学附属北京儿童医院也出台了医院超说明书用药管理办法，目的是规范医院药品超说明书使用，保障患儿用药安全，规避医疗风险。医院超说明书用药的审批流程由医务处牵头完成。首先是临床各科室搜集本科室药物治疗中的超说明书用药品种、类型并提供相关循证医学证据(包括国内外权威指南、规范、专家共识、高质量的临床研究等)，上报医务处；医务处组织相关人员审批超说明书用药材料(包括临床医师、临床药师、护理人员)；审批结果报药事管理与药物治疗学委员会备案；临床治疗中需超说明书用药时，医生与患者或其监护人充分沟通，签订知情同意书，方可进行药物治疗。药师与医师作为责任共同体，共同承担超说明书用药风险。这些措施为保护医患权益起到了积极作用。

儿童不是成人的缩影，新生儿亦不是儿童的缩影。他们应与成人同样享有安全用药的权利，今后需要加强药物儿童临床研究，完善儿童用药信息，建立健全儿科超说明书用药相关法律法规。只有多部门共同协作，才能确实保障儿童安全、合理用药，促进儿童健康成长。