探讨脑脊液蛋白在评估败血症早产儿神经系统预后中的诊断价值。
选取2014年6月至2016年6月上海交通大学附属儿童医院新生儿科收治的败血症早产儿为研究对象，共80例。于临床诊断败血症24 h内完善腰椎穿刺，获取脑脊液蛋白结果。于纠正胎龄6个月时根据Gesell发育量表测定发育商(DQ)，DQ>85分为预后良好组，DQ≤85分为预后不良组。以受试者工作特征(ROC)曲线判定脑脊液蛋白在评估败血症早产儿神经系统预后的诊断价值。
预后不良组脑脊液蛋白含量高于预后良好组，差异具有统计学意义[(2 005.56±582.85)mg/L比(1 367.92±362.29)mg/L，t＝－6.019，P<0.01]。脑脊液蛋白水平对不良神经系统预后预测的ROC曲线下面积为0.819[95%CI 0.711～0.927，P<0.05]，脑脊液蛋白临界值为1 560 mg/L，特异度75.5%，敏感度81.5%。
脑脊液蛋白含量对评估败血症早产儿神经系统预后有一定诊断价值。
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败血症是新生儿期常见的感染性疾病，病情重且急，病死率较高[1]。有文献报道，败血症是早产儿尤其是极低和超低出生体重儿神经发育不良的相关危险因素，可造成脑瘫的发生率增高[2,3]。目前针对窒息、化脓性脑膜炎新生儿的神经系统预后的临床预测指标已有较明确的共识。但败血症早产儿的神经系统预后却无相关临床预测指标的报道。脑脊液蛋白含量对化脓性脑膜炎危重程度及预后具有预测意义[4,5]。本研究选择我院新生儿科2014年6月至2016年6月住院的败血症早产儿资料，通过纠正胎龄6个月时测定发育商，回顾性分析脑脊液蛋白含量和神经系统预后的关系。
本研究选取自2014年6月至2016年6月本院收治的患败血症早产儿共152例，其中死亡16例，自动出院18例，排除感染性休克2例、围生期窒息6例、化脓性脑膜炎17例、低血糖10例、先天性甲状腺功能减退2例、严重颅内出血1例，共排除72例。最终纳入患儿80例，且头颅MRI无脑损伤表现，其中确诊败血症29例，临床诊断败血症51例；女性患儿36例，男性患儿44例。所有病例均符合《实用新生儿学》第4版中败血症诊断标准[6]。
(1)胎龄<37周。(2)符合败血症诊断标准：有临床表现＋确诊条件中的任一条或临床诊断条件中的任意两条。确诊：①血培养或无菌体腔内致病菌培养阳性；②同时不同部位两份标本或不同时间两次培养系同一条件致病菌。临床诊断：①白细胞(WBC)异常：WBC减低(<5×109/L)或WBC增高(日龄≤3 d者>25×109/L；日龄>3 d者>20×109/L)；②血小板≤100×109/L；③杆状核细胞/中性粒细胞≥0.16；④血沉(ESR)≥15 mm/h；⑤高敏C反应蛋白(C-reactive protein，hs-CRP)>8 mg/dl。临床考虑败血症患儿立即予抗生素抗感染治疗，若血培养结果阳性再根据药敏试验调整抗感染治疗，于24 h内完善腰椎穿刺，获取脑脊液蛋白结果。
临床考虑败血症早产儿均根据本院流行病学特点和耐药菌株情况选用美罗培南、优立新联合抗感染治疗，若血培养阳性，再根据药敏试验调整抗感染治疗。根据不同的培养结果，制定不同的抗感染治疗疗程，革兰阳性菌抗感染治疗10 d，革兰阴性菌抗感染治疗14 d，抗真菌治疗为血培养阴性后2周，临床诊断败血症早产儿抗感染治疗14 d。治疗过程中均予丙种球蛋白等对症支持治疗。
研究组内的患儿经治疗出院后，于纠正胎龄6个月时，由专业儿保科医生，采用婴幼儿发育检查手册(即Gesell发育量表)从个人与社会、应物能、言语能、动作能进行评估，其中动作能包括大动作及精细动作，评出发育商值(developmental quotient，DQ)[7]。判断标准为DQ≤85分为预后不良；DQ>85分为预后良好。根据预后情况分组，统计各组患儿临床采集的脑脊液蛋白定量数据。
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料经正态分布检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)[M(P25，P75)]表示，采用非参数检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(
±s)表示，用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。计数资料采用例数或率表示，组间比较采用χ2检验。同时采用SPSS软件根据约登指数绘制脑脊液蛋白的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，确定曲线下面积(area under curve，AUC)，分析其敏感度和特异度，选取脑脊液蛋白临界值，评估其对神经系统预后的预测效果。
入组患儿在性别、分娩方式、是否患新生儿呼吸窘迫综合征、胎龄、出生体重、发病日龄、达全肠道喂养时间、抗感染治疗时间、平均住院时间、母亲年龄、母亲学历、城市居住等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究中，临床考虑败血症患儿，体重大于2 000 g完善双侧血培养，体重不足2 000 g完善单侧血培养或PICC培养。所有病例中，血培养阳性共29例，阳性率为36.3%。预后良好组血培养阳性患儿34.0%(18/53)，预后不良组血培养阳性患儿40.7%(11/27)，差异无统计学意义(χ2＝0.356，P>0.05)。血培养病原菌以革兰阴性杆菌为主，均为肺炎克雷伯杆菌，共17例，其中预后良好组11例，预后不良组6例；其次为革兰阳性球菌，共9例，其中预后良好组5例，预后不良组4例；最后为真菌，共3例，其中预后良好组2例，预后不良组1例。
80例患儿一般临床资料比较
80例患儿一般临床资料比较
| 项目 | 总计(n＝80) | 预后良好组(n＝53) | 预后不良组(n＝27) | t/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别[男，例(%)] | 44(55.0) | 27(50.9) | 17(63.0) | 1.044 | 0.307 |
| 分娩方式[顺产，例(%)] | 51(63.8) | 35(66.0) | 16(59.3) | 0.356 | 0.551 |
| 新生儿呼吸窘迫综合征[例(%)] | 70(87.5) | 46(86.8) | 24(88.9) | 0.072 | 0.789 |
胎龄( ±s，周) | 31.47±2.18 | 31.78±2.19 | 30.87±2.07 | －1.778 | 0.079 |
出生体重( ±s，g) | 1 601.13±344.87 | 1 676.89±377.33 | 1 452.41±344.87 | －2.588 | 0.430 |
| 发病日龄[M(P25，P75)，d] | 13(8，25) | 12(6，19) | 23(10，31) | 4.528 | 0.059 |
| 达全肠道喂养时间[M(P25，P75)，d] | 19(15，23) | 19(15，22) | 21(17，24) | 4.528 | 0.059 |
平均抗感染治疗时间( ±s，d) | 13.81±1.91 | 13.89±1.85 | 13.67±2.06 | －0.485 | 0.629 |
| 平均住院时间[M(P25，P75)，d] | 36(25，44) | 32(25，43) | 39(29，50) | 3.908 | 0.082 |
母亲年龄( ±s，岁) | 29.17±4.29 | 29.45±4.17 | 28.63±4.57 | －0.809 | 0.421 |
| 母亲学历大专及以上[例(%)] | 61(76.3) | 41(77.4) | 20(74.1) | 0.107 | 0.744 |
| 城市居住[例(%)] | 57(71.3) | 39(73.6) | 18(66.7) | 0.418 | 0.518 |
对败血症早产儿进行随访，于纠正胎龄6个月时根据Gesell发育量表进行检测，包括个人与社会、应物能、言语能、动作能，得出早产儿的发育年龄。DQ＝发育年龄/实际年龄×100。DQ≤85分者为中枢神经系统预后不良。预后良好组53例，DQ分值为97.83±3.75，预后不良组27例，DQ分值为82.22±2.29，总分及四个分项得分差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
败血症早产儿纠正胎龄6个月时Gesell评分情况(
±s)
败血症早产儿纠正胎龄6个月时Gesell评分情况(±s)
| 组别 | 例数 | 总分 | 个人与社会 | 应物能 | 言语能 | 动作能 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 预后良好组 | 53 | 97.83±3.75 | 99.19±7.71 | 96.58±8.34 | 99.56±8.95 | 97.94±9.21 |
| 预后不良组 | 27 | 82.22±2.29 | 83.66±5.28 | 80.56±5.96 | 82.11±5.16 | 81.70±4.97 |
| t值 | 19.764 | 9.376 | 8.885 | 9.351 | 8.534 | |
| P值 | 0.024 | 0.017 | 0.008 | 0.002 | 0.024 |
预后良好组患儿脑脊液蛋白平均(1 367.92±362.29)mg/L，预后不良组患儿脑脊液蛋白平均(2 005.56±582.85)mg/L，蛋白水平高于预后良好组，差异具有统计学意义(t＝－6.019，P<0.01)。
以ROC曲线分析败血症早产儿脑脊液蛋白水平对不良神经系统预后预测价值。ROC曲线结果表明，曲线下总面积为0.819(95%CI 0.711～0.927，P<0.05)，从此曲线上可得出，不良神经系统预后的脑脊液蛋白含量的参考临界值为1 560 mg/L，特异度为75.5%，敏感度为81.5%。见图1。
随着医疗技术的发展，早产儿的存活率显著增加，而由于早产儿各器官系统发育不成熟，尤其免疫功能低下，使其较易患感染性疾病甚至败血症。而早产儿感染性疾病发病人数的增加，提高了其远期中枢神经系统发育不良结局的可能性，不仅直接威胁到早产儿的生存质量，而且给家庭和社会带来极其沉重的负担。同样由于诸多易感因素，导致早产儿败血症发病率也随之明显升高[8]。据统计，全球每年1 300万存活的早产儿中约有34.5万遗留有中、重度神经发育障碍，56.7万遗留有轻度神经发育障碍[9]。调查研究显示，每年有高达7.5%的早产儿死于败血症，败血症已对早产儿的存活或预后构成了严重的威胁[10]。国外相关文献报道，败血症是早产儿尤其是极低和超低出生体重早产儿神经发育损害的危险因素，与脑瘫的发生相关[2,3]。Helderman等[11]报道108例胎龄<28周早产儿从胎龄28周到36周，于每月行振幅整合脑电图(aEEG)检查，在出现败血症后加做一次aEEG。结果表明在无败血症的早产儿中，出现爆发抑制的比例为22%，而在发生败血症者中该比例为57%，提示早产儿发生败血症和不良神经预后存在一定相关性。
有研究表明，0～3岁时期是神经系统发育最快、可塑性最强的时期，是对早产儿进行早期干预的黄金时期，在此期间如对早产儿进行综合性干预，可以显著改善中枢神经系统发育状况[12,13]。早产儿神经发育预后不仅与其特殊的生理解剖特点有关，而且与临床及家庭社会因素、早期干预及干预依从性等多方面因素有关。在家庭及社会因素方面，有研究表明，父母文化程度与婴幼儿的智能发育呈明显的正相关，父母受教育程度越高，对早产儿的生长发育与智能发育越重视，DQ趋向正常的分布就越多[14]。尤其是对6月龄以内的婴儿，神经系统正处于迅速生长发育分化阶段，脑的代偿能力和可塑性强，在此期间对神经系统发育干预，有利于早产儿今后的发育。Gesell发育量表是在1986年由北京儿童保健所牵头进行重新标准化的，供4周至3岁婴幼儿测试用，综合个人与社会、应物能、言语能、动作能四个分项评分结果，算出DQ[7]。判断标准为DQ>85分为正常，76～85分为可疑异常，≤75分为异常。故本研究选用Gesell发育量表在纠正胎龄6个月时进行第一次评估，结果发现根据DQ总分进行预后良好与否划分的同时，对应四个分项的得分经比较也存在显著差异，表明败血症早产儿神经发育预后不良结局涉及各个方面。
既往研究结果表明，胎龄<34周、出生体重<1 500 g、机械通气时间≥72 h、肠外营养时间≥7 d及中心静脉置管因素为早产儿败血症的独立危险因素[2]。早产儿败血症以晚发型为主，早期临床表现不典型，诊断困难，易发生合并症，可导致神经发育损害。Hoque等[15]的研究显示，在败血症新生儿中有26.7%合并有化脓性脑膜炎，故每一名败血症新生儿均应常规行腰椎穿刺术化验脑脊液以免漏诊。研究显示，正常情况下脑脊液中的蛋白含量明显低于血浆中含量，而患儿在处于疾病状态下时，脑脊液蛋白含量出现增加[16]。有研究指出，足月儿化脓性脑膜炎中脑脊液蛋白1 880 mg/L(特异度为70.8%，敏感度为86.2%)提示神经系统预后不良[17]；新生儿化脓性脑膜炎中脑脊液蛋白质含量>5 000 mg/L为预后不良的危险因素[18]。本研究选取患儿平均胎龄为(31.47±2.18)周，平均出生体重为(1 601.13±344.87)g，经抗感染治疗后好转出院，通过随访败血症早产儿纠正胎龄6个月时的Gesell评分，并以此将患儿分为预后良好与预后不良组，本研究结果表明预后不良组患儿脑脊液蛋白含量明显高于预后良好组，且此差异具有统计学意义。ROC曲线是用于评价诊断的正确性及疾病筛查的统计学方法。ROC曲线下面积越接近于1，说明诊断效果越好。运用ROC曲线判断80例败血症早产儿脑脊液蛋白水平对不良神经系统预后预测价值，所得到ROC曲线下总面积为0.819(P<0.05)，在此曲线上用于预测不良预后的脑脊液蛋白含量的最佳界值为1 560 mg/L，特异度为75.5%，敏感度为81.5%，以上结果显示脑脊液蛋白水平可作为败血症早产儿不良神经系统预后的预测指标，对今后指导治疗及判断预后具有一定参考意义。
综上所述，我们应着眼于多中心大样本研究，确定诊断阈值，建立统一、标准的方法，评估脑脊液蛋白在临床应用的有效性。对于早产儿，应加强感染相关指标的监测，预防感染尤其是败血症的发生，对于败血症患儿常规行腰椎穿刺检查，根据脑脊液蛋白早期评估患儿远期预后，对高危患儿采取神经保护策略，并进行有效的早期干预，促进早产儿神经系统早期发育，以期改善患儿远期预后。
