创伤是当今全球儿童死亡和致残的最常见原因。创伤的复苏是一个复杂的动态过程，需由接受过培训、有经验的团队完成。创伤高级生命支持(advanced trauma life support，ATLS)是目前世界范围内知名度最高、使用最广的对严重创伤患者进行评估、稳定和治疗的培训课程。儿童创伤生命支持(pediatric trauma life support，PTLS)是ATLS中关于儿童创伤紧急救治的部分。ATLS提供了一套严重创伤患者救治的标准流程；规定了创伤初次评估的顺序，即气道(A)、呼吸(B)、循环(C)、失能(D)和充分暴露(E)；强调了团队协作的重要性。经复苏治疗生命体征改善时，可开始进行二次评估。二次评估包括详细的病史、全面体格检查及对生命体征进行再评估。ATLS和PTLS设计的系统评估方法目的是帮助临床医生关注危及生命的严重问题，并减少损伤漏诊的风险。
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随着社会的发展，创伤已成为儿童死亡和致残的首位原因。与发达国家有较多创伤中心(trauma center)不同，目前我国只有少数创伤中心，专业的儿童创伤中心(pediatric trauma center)更少。绝大多数创伤患者是在急诊科和ICU进行处理，因此急诊和ICU医生必须掌握危重创伤患儿紧急救治的基本原则和方法。
创伤高级生命支持(advanced trauma life support，ATLS)是由美国外科学院(American College of Surgeons)制订的、面向医务人员的创伤紧急处理培训课程，目的是培训医务人员掌握一种简单、标准化的创伤患者处理流程和方法，目前已成为被广泛采用的对创伤患者初始评估和治疗的标准方法。其中有关儿童创伤的部分称为儿童创伤生命支持(pediatric trauma life support，PTLS)。ATLS和PTLS内容基本相似，只是由于儿童与成人在生理、创伤机制和类型方面有很大不同，在抢救儿童创伤患者时必须考虑儿童的特点，才能采取适当措施。
ATLS的核心是优先发现并处理危及生命的最危险情况，同时强调不能因缺乏详细病史、不能做出确切诊断等延误对危及生命的严重损伤的紧急治疗。2018年ATLS课程对ATLS的内容进行了更新[1]，由于篇幅所限，本文仅简单介绍其主要内容，包括：降低了液体复苏时输血前的晶体液使用量；建议在气道评估和人工气道的建立过程中使用视频喉镜；建议使用血栓弹力图指导输血决策；降低了限制脊柱运动的脊柱固定的重要性；更加强调团队在创伤复苏中的作用；更加重视特殊人群(如老年人、肥胖患者)的特殊问题等，此外还对许多技术方面的进步和其他更新进行了描述。如有需要，可参看相关教程和文献。
创伤患者有3个死亡高峰时段：第一个高峰发生在创伤后数分钟内，只有防止创伤才能避免；第二个高峰出现在受伤后的数分钟到数小时，这段时间是"最佳治疗时间"，快速评估和治疗能降低病死率，改善预后；第三个高峰发生在受伤后数天至数周，死因多为感染和多器官系统衰竭，针对性、确定性治疗能够降低此阶段的病死率。ATLS和PTLS主要是针对第二个死亡高峰时段内不稳定性创伤患者的紧急评估和治疗方法，标准流程包括初次评估和二次评估，并强调在评估的同时，对发现的危及生命的不稳定情况进行紧急处理。病情稳定的创伤患者及不稳定患者稳定后的后续治疗不在此文讨论范围之内。
初次评估的顺序依次为A-B-C-D-E，即气道(airway，A)、呼吸(breathing，B)、循环(circulation，C)、神经失能(disability，D)和充分暴露(exposure，E)，是根据直接危及创伤患者生命的伤情或并发症发生的可能性由高到低排列，因此不能随意更改评估顺序。初次评估期间，医生必须快速确认危及生命的情况，并立即处理，处理完成后再进行下一个评估诊治步骤。如有多位医生组成的团队，可通过团队协作同时解决多个问题。除体格检查外，初次评估时，还可尽量借助能快速进行的辅助检查，帮助尽快确定伤情和决定处理方案。
气道梗阻是儿童创伤后心搏骤停最常见的原因[2]。医生必须迅速判定气道是否通畅，口腔或咽部是否存在异物，以及是否有可能导致气道不稳定的面部、下颌、喉部等部位骨折。必须时刻警惕潜在的气道功能丧失，即使当时没有气道梗阻表现，也应反复评估，时刻注意发生气道梗阻的可能。
对于已发生气道梗阻的患者，应立即查明导致气道梗阻的原因并予相应处理，以维持气道通畅。通常可按以下顺序完成这一任务：(1)抬起或前推下颌；(2)吸除分泌物；(3)借助口咽或鼻咽气道，完成球囊面罩通气，或作为气管内插管前的临时措施(怀疑颅底或筛板骨折时禁用鼻咽气道)；(4)气管插管；(5)使用喉罩气道，适用于气管内插管失败或预计为困难气道时；(6)环甲膜穿刺或气管切开术。
对创伤患者进行气道评估和管理的特殊之处是必须注意保护颈椎。在初次评估和治疗过程中，对可疑颈椎损伤的患者，特别是有复合伤、头颈损伤或意识障碍的患者，必须先行保护颈椎。需要颈椎固定的指征包括：存在可能损伤颈椎的致伤机制(如车辆交通事故、坠落伤等)；患者有容易发生颈椎损伤的因素(如唐氏综合征、既往颈部损伤或颈椎手术史)；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)<13；意识状态改变或中毒；有颈痛、斜颈和(或)颈部肌肉僵硬；有神经功能缺陷。
与成人为保持颈椎中性位常需在枕部放置衬垫不同，对于婴幼儿，在肩背部垫衬垫并使头部保持"嗅物位"可最大程度开放气道和保持颈椎中性位。若需要气管插管，可在插管前使用镇静剂、神经肌肉阻断剂等以保证顺利插管，对于面部、下颌或喉部创伤导致的困难气道，常需相应专业医师参与，以快速建立人工气道[3]。
创伤患者气管插管的指征包括：已发生或即将发生气道功能受损(如气道创伤、吸入性损伤、长时间惊厥发作)；肺挫伤伴低氧血症；连枷胸伴胸壁运动不足；失血性休克；严重头部创伤(GCS<8)。
通过对颈部和胸部的视诊、触诊、叩诊和听诊，判断有无危及生命的胸部创伤，并确定创伤的性质，决定治疗策略。提示存在危及生命的创伤的主要表现包括：气管偏移、胸壁运动异常、辅助呼吸肌的参与、胸部或颈部的挫伤或撕裂伤。常见危及生命的损伤及其相应的体征包括：(1)张力性气胸：表现为气管偏移、胸部过清音、单侧呼吸音降低或消失。(2)连枷胸：表现为胸廓不对称性升高或降低，呼吸时胸廓矛盾运动。(3)胸壁大面积缺损：可能导致开放性气胸。(4)大量血胸：表现为单侧呼吸音降低，叩诊呈浊音或实音。
紧急呼吸治疗：包括采用以下干预措施以改善生命体征：(1)给予高浓度氧；(2)在呼吸运动不充足的情况下使用球囊面罩正压通气；(3)对张力性气胸或大量血胸，可通过胸腔穿刺或放置引流管减压；(4)对于连枷胸予正压通气；(5)对于开放性气胸，应先以敷料包扎使开放性气胸变为封闭性，同时放置引流管，并予正压通气。治疗过程中可应用潮气末CO2浓度、经皮氧饱和度、血气分析等监测治疗效果，并根据治疗效果随时调整治疗措施，直至实现满意的通气和氧合[4]。
低血容量是儿童创伤患者休克最常见的原因。心动过速通常是创伤儿童低血容量最早出现的体征。由于儿童生理储备较大，即使失血量高达循环血量的45%，其血压仍有可能得以维持。因此对于体温低、心动过速的创伤患者应考虑休克的可能性。休克的其他征象包括：脉压差<20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、毛细血管再充盈时间延长、皮肤花纹、肢体冰冷、意识障碍及对疼痛反应迟钝。血红蛋白和血压不是早期判断失血量和儿童失血性休克的可靠指标。不同程度的失血性休克的表现及估计的失血量见表1[5]。
儿童不同程度失血性休克的临床表现[5]
儿童不同程度失血性休克的临床表现[5]
| 项目 | Ⅰ级-很轻微 | Ⅱ级-轻微 | Ⅲ级-中度 | Ⅳ级-重度 |
|---|---|---|---|---|
| 失血量 | <15% | 15%～30% | 30%～40% | >40% |
| 意识状态 | 轻微焦虑 | 轻度焦虑、模糊、躁动 | 十分焦虑、模糊、昏睡 | 严重昏睡或昏迷 |
| 心率 | 正常 | 轻度增快 | 中度增快 | 明显增快 |
| 呼吸频率 | 正常 | 轻度增快 | 中度增快 | 明显增快或减慢、停止 |
| 脉搏 | 正常 | 正常或外周动脉搏动减弱 | 外周动脉搏动微弱或消失 | 外周动脉搏动消失；中央动脉搏动减弱或消失 |
| 皮肤 | 温暖红润 | 肢端凉、发花 | 肢端凉、发花或苍白 | 肢端冰冷、苍白或发绀(紫绀) |
| 毛细血管再充盈时间 | 正常 | 延长 | 明显延长 | 明显延长 |
| 血压 | 正常或轻度升高 | 正常或轻度降低 | 降低 | 降低 |
| 尿量 | 正常 | 轻度降低 | 明显减少 | 明显减少或无尿 |
休克的紧急治疗：初次评估阶段休克的初始治疗包括：控制出血、建立血管通路和使用高级手段恢复血流动力学稳定[6]。
严重外出血应根据出血部位采用不同方法直接手工压迫止血。若直接压迫未能减少出血，或出血点存在尖锐异物，则在最近的血管进行加压。仍不能有效控制的严重出血可采用止血带压迫止血。怀疑存在骨盆骨折且血流动力学不稳定的患者，应仔细检查会阴和直肠，并使用床单围绕骨盆或骨盆固定带对骨盆进行牢固固定。上述方法均无效时，应及时由外科医师进行清创、止血。
对于持续性内出血，已经证实抗纤维蛋白溶解药能安全有效的减少出血，特别是氨基己酸、氨甲环酸和抑肽酶。其中氨甲环酸在成人创伤患者中效果最好，在创伤后3h内给药能够显著降低病死率，且给药越早，效果越明显，但3 h后再给药则死亡会有所增加，对儿童创伤患者也有相似的效果[7,8]。
理想的情况是在到达的60～90 s内建立两条粗孔径静脉通路，外周静脉通路建立困难时可考虑建立骨髓通路，经皮中心静脉通路或静脉切开是建立更稳定静脉通路的可选方法。
对于钝性创伤后代偿性休克的患者，应在10～15 min内快速输注20 ml/kg温生理盐水或乳酸林格氏液，随后根据休克是否好转决定是否继续进行液体复苏。为达到血流动力学稳定，通常需要补充3倍于估计失血量的晶状体液。如果快速输注40～60 ml/kg晶体液后休克改善不明显，则应考虑输入10 ml/kg的浓缩红细胞。
伴有低血压的创伤患者更需要快速恢复血容量，若这些患者最初输入晶体液后症状改善不明显或没有改善，则需要输血。输入与患者相同血型或不匹配的O型Rh阴性浓缩红细胞，初始量为10～20 ml/kg，最高可达2单位，可能挽救这些患者的生命[9]。
其他血液制品如新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)、血小板和重组活化因子Ⅶ(recombinant activated factor Ⅶ，rFⅦa)对需要大量输血的严重创伤患者可能有益。
对于有严重创伤伴大量出血和(或)创伤性凝血病，需要大量输血(massive transfusion)的患者，输入的FFP(单位)、血小板(单位)与红细胞(单位)比例接近1：1：1可提高患者的存活率[10]。在儿童，启用大量输血方案的最佳血量触发点尚不清楚，部分专家采用以下以体重为依据的计算方法：体重<5 kg为55 ml/kg，5～25 kg为50 ml/kg, 25～50 kg为45 ml/kg, >50 kg为40 ml/kg或6单位浓缩红细胞。此外，创伤性凝血病与病死率显著相关，因此对发生创伤性凝血病的患者，特别是有头部创伤者，不论是否输血，均应使用FFP[11,12]。
控制性降压对枪击或刺伤导致驱干损伤引起的失血性休克患者可能有益。这种情况下，逐步调节液体复苏，以重新获得周围血管搏动但保持低血压，可使受损的血管痉挛，形成血栓从而减少继续失血，维持血容量，然后再手术探查和控制出血。但在儿童患者使用此种方法的资料极少。值得注意的是，对伴有脑损伤的钝挫伤患者，控制性降压可能因为降低脑灌注而增加病死率。因此，不推荐对儿科钝挫伤患者，特别是伴有头部损伤者进行控制性降压。
不适用于治疗低血容量性休克，但对继发于脊髓损伤的休克可能是必要的。
尽管失血性休克是创伤患者最常见的休克，但创伤患者休克的原因还包括诸如脊髓损伤导致的血管调节障碍、心包积血或张力性气胸导致的梗阻性休克等，因此在循环评估和治疗休克的过程中必须注意这些可能的病因。这些因素有时与失血共同作用，导致难以纠正的休克。因此在没有明显失血但出现休克，或虽有失血但经液体复苏和输血休克难以纠正时，必须对患者进一步评估，确定有无这些导致或加重休克的原因，并进行针对性治疗。心包穿刺术能够迅速地恢复心包填塞患者的血液循环，但是为彻底控制出血，通常需要开胸手术。除心包填塞外，致命性胸腔内出血、穿透性心脏损伤、大血管性及腹部实质脏器如严重肝脾破裂导致的腹部出血也常需手术治疗。
损伤控制性复苏(damage control resuscitation，DCR)：难以控制的失血是创伤患者发生可避免的死亡的最重要原因。DCR是一种复苏策略，目的是尽量避免出现致死性三联征(低体温、酸中毒和创伤性凝血病)。具体要求包括：尽快控制出血；适当限制晶体液用量；早期使用加温的血液制品；平衡性大量输血策略；允许性低血压；使用止血药物和损伤控制性手术(damage control surgery)[13]。
快速神经系统评估包括：使用GCS或者儿科GCS确定意识水平，总分≤8的创伤患者需要快速复苏治疗；瞳孔反应和脑干反射(如咽反射)，不对称或固定且散大的瞳孔提示脑疝形成，需要采取积极的措施降低颅内压。
失能的治疗：对疑有严重颅内损伤或颅内压增高的患者必须进行适当的治疗，以降低缺氧、局部缺血和脑水肿导致继发性脑损伤的可能性。具体措施包括：(1)提供辅助供氧以保证氧饱和度>95%；(2)气道受损、呼吸不畅或GCS≤8的头部损伤患者需早期气管插管，进行控制通气，过度通气(PaCO2<35 mmHg)可能导致脑血流量减少引起脑缺血，因此，除非有迹象显示即将发生脑疝，否则PaCO2应当维持在35～38 mmHg；(3)伴有低血压的患者需快速液体复苏以维持脑灌注；(4)有脑疝证据者应予静脉输入甘露醇或者高渗盐水以降低颅内压；(5)任何GCS≤12的儿童都需请神经外科医师进行会诊和评估，GCS≤8者需进行有创颅内压监测[14]。
在初次评估中，完全脱去患者衣物有助于对多发性损伤的快速判定和治疗，可在保持患者颈椎固定的情况下，将患者进行侧滚，以充分评估背部有无侧腰或脊柱损伤。对需要固定的患者，在臀部和足跟可快速形成压疮，因此靠背板仅用于转运有潜在不稳定脊柱损伤的患者，而且要尽快停止使用。为避免低体温，应当采用提高室温、热辐射加热器、对静脉用液体或血液加温、对吸入氧进行温湿化，及在进行全面评估后为患者覆盖温暖的毛毯。
血常规、血液生化检查、凝血功能及尿常规等对创伤严重程度评估多无太大帮助，但可作为复苏过程中进行比较的基线值。对严重受伤人员应立即进行血型测定和交叉配型，以备输血需要。对有潜在危及生命的出血者，应立即准备O型Rh阴性血及其他血液制品(如FFP、血小板、rⅦa)以备立刻输血。
X线平片检查在不稳定创伤患者的初步评估中具有重要作用，应在急诊科或手术室进行X线摄影筛查，甚至对初步评估期间或之后因血流动力学不稳定而被直接送至手术室的患者进行筛查。骨盆前后位的X线片对儿童，特别是<2岁者，骨盆骨折的敏感性有限。怀疑骨盆骨折、X线平片阴性的患者，一旦病情平稳，在二次评估时就应行骨盆CT，并同时行腹部CT。
创伤超声重点评估(focused assessment with sonography for trauma，FAST)是对腹部4个区域的快速超声检查：右上象限、左上象限、剑突下区和骨盆，是不稳定患者初步循环评估中的关键部分，通常能够决定此类患者的治疗，主要目的是检测心包积血、血胸和腹腔积液。对于血流动力学稳定的患者，FAST可以延迟到二次评估时进行。扩展的FAST(extended FAST，E-FAST)是在FAST的基础上增加胸腔超声，以确定是否存在气胸、血胸，初步研究表明E-FAST对于此类损伤的敏感性高于X线平片检查。FAST或E-FAST阳性的血流动力学不稳定患儿可能需要立刻手术，而非CT扫描[15,16]。
诊断性腹腔穿刺或灌洗：血流动力学不稳的患者在无法实施FAST或FAST结果不明时，应行诊断性腹腔穿刺或灌洗，以判断腹腔液体的性质。
放置导尿管可用于监测尿量，留取尿液进行检查以协助判断泌尿系统损伤，怀疑尿道断裂者可行耻骨上膀胱穿刺留置引流管；留置胃管可进行胃肠减压，协助判断消化道出血情况等，均可作为辅助手段对创伤进行评估。
初次评估已经完成并且开始复苏术治疗的患者，及经初步评估被认为状态平稳的所有创伤患者，都需要进行1次仔细的彻底二次评估。二次评估对于避免漏诊来说至关重要，常见的容易漏诊的损伤包括：腹部钝挫伤(如空腔脏器损伤、胰十二指肠损伤和膈肌破裂)、穿入性腹部损伤(如直肠及输尿管损伤)、胸部损伤(如动脉损伤、心包压塞、食管穿孔)、肢体损伤(如骨折，特别是远端肢体骨折)、血管断裂和骨筋膜室综合征。
需特别注意的是：一定不能因进行二次评估延误血流动力学不稳定的创伤患者的确定性治疗，这类患者应直接送入手术室或血管造影室，或者尽快转到有救治能力的医院；如果患者在评估过程中病情恶化，则应当再次进行初始评估，并对任何新发现的问题进行处理。二次评估的内容包括：病史、全面体格检查及其他检查和操作。
症状和体征(symptoms and signs)、过敏史(allergies)、用药史(medications)、既往史(past medical history)、最后进餐情况(last meal)和导致创伤的事件/环境(events/environment leading to the injury)，为避免遗漏，可记为SAMPLE。需特别注意的是，在询问病史时，要尽可能详细的询问导致受伤的详细过程，以了解受伤的机制，这对分析患儿伤情有重要参考意义。
对所有创伤患者应进行从头到脚的全面体格检查，检查必须全面细致，不遗漏任何异常体征，特别注意与创伤有关的体征以及隐蔽部位(如会阴、背部、直肠等部位)的检查。以尽可能发现隐蔽的创伤或提示创伤的线索。
二次评估时，X线平片主要是为了评估脊柱、骨盆和四肢有无骨折、脱位和异物。由于速度和精度较好，多排螺旋计算机断层扫描已成为创伤患者首选的影像学检查方式，但并非所有创伤患者都需进行全身CT扫描，而应该根据临床评估和损伤机制有选择性地进行影像学检查。需要注意的是，虽然CT有助对钝挫伤患者的评估，但其评估低速穿入伤(如刺伤)及膈肌损伤的作用有限。
虽然ATLS是目前对创伤患者进行系统性评价的标准流程，课程设计的目的是让临床医生关注有生命威胁的问题并尽可能减少损伤漏诊风险。但有研究显示高达39%的创伤患者在初次评估时存在漏诊，其中高达22%可造成病死率增加、需要额外的措施或者改变治疗方案、严重疼痛、并发症或后遗残疾[17]。因此，对严重创伤患者进行反复细致的评估、监测，及时发现原来未能发现的问题是必要的。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
