急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是ICU中一种常见疾病，因其较高的院内病死率及高发的远期病死率而受到临床医生的广泛关注。这篇专家意见回顾了可检索到的呼吸机支持相关的临床证据和辅助治疗方法，以临床证据及经验为基础，为ARDS患者的管理提供建议，我们对这篇专家意见进行了总结式的解读，并加入了我们工作中的一些体会，希望对儿童ARDS的治疗提供建议。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)定义的提出已经50余年了，之后又经历了多次的重新修订，2015年首次提出了儿童ARSD的诊治共识。尽管ICU拥有高级支持手段，但ARDS的病死率仍在35%～40%，并随着低氧血症的加重而增加，而且许多ARDS患者出院后仍存在持续的后遗症。实际上到目前为止，ARDS治疗的最大进展是认识到呼吸机相关肺损伤的防治是决定ARDS预后的重要因素。ARDS的通气围绕肺保护通气策略进行，包括小潮气量机械通气、足够的PEEP、严重病例中的俯卧位通气、神经肌肉阻滞剂的应用及体外膜肺氧合(ECMO)的应用等。但并非所有这些通气策略都适合每一例ARDS患者，个体化精准化的通气仍是ARDS治疗中追求的目标。最近的欧美成人危重病学会制定了ARDS机械通气管理指南。后来相关专家又基于现有的与呼吸机支持和辅助治疗相关的临床证据，提出了ARDS患者呼吸支持的专家意见(图1)[1]，本文重点介绍这些专家的主要推荐意见和理由。
理由：对于轻度ARDS患者，可以使用无创通气或高流量氧疗的治疗方式，一项ICU临床随机试验提示无创正压通气可改善急性低氧血症患者早期的氧合情况[2]。然而无创通气可能会因为疾病的严重性、患者的不配合或技术问题而失败(尤其是在患者面罩连接处)，为提高患者的救治率，专家们提倡使用头盔代替面罩作为患者与呼吸机相连的方式。多中心随机对照临床试验结果显示，头盔式无创通气可显著降低ARDS的气管插管率和90 d病死率[3]。最近一项临床试验发现，高流量鼻导管供氧组的插管率明显低于标准面罩吸氧组或面罩无创通气组，高流量鼻导管供氧治疗可以提高患者的生存率[4]。研究表明，在中度ARDS患者中，若简化急性生理学评分(SAPSⅡ)<34，且不是由肺炎引起的ARDS年轻患者可选用无创通气[5]，但在进行无创通气呼吸支持的过程中一定要进行严密的监控，如果患者的病情出现恶化，应立即改用其他呼吸支持。
无创通气时需要严密监测、评估患者的情况，如果无创通气几小时后通气及氧合没有明显改善，应立即开始有创机械通气。延迟插管会增加患者的病死率，反之过早插管也会增加有创通气的并发症。对于自主呼吸驱动过强的患者无创通气可能进一步增加跨肺压力，导致肺损伤加重。
理由：高氧和低氧对机体都不利，相较于低氧血症，临床医生比较容易接受高氧血症，长期低氧血症可能会造成神经心理障碍，可以确定的是绝大多数情况下高氧并不能带来益处，甚至会导致肺部炎症加重和脏器损伤，故临床医生应该将氧合目标维持在正常水平。对于严重ARDS，为实行肺保护通气策略，有时采用允许性低氧血症，但需要关注较长期低氧可能引起肺高压、肺心病，因此需严密监测。
理由：超过10 ml/kg的潮气量及高的平台压虽然可以增加呼吸末开放的肺泡数量，但是在ARDS患者却容易引起肺的过度膨胀及牵拉损伤[6]。早期发表在《新英格兰医学杂志》上的经典研究中，小潮气量、低平台压的保护通气策略(6 ml/kg PBW和Pplat≤30 cmH2O)较之大潮气量、高平台压(12 ml/kg PBW和Pplat≤50 cmH2O)的通气策略可以明显降低病死率[7]，故目前仍然推荐肺保护性通气策略(小潮气量，低平台压)。虽然大多数研究采用6 ml/kg为小潮气量通气的标准，但由于不同ARDS患者正常通气肺组织容积差异较大，因而会出现同一潮气量通气时不同ARDS肺组织所受应力水平存在显著差异。对于重度ARDS患者，6 ml/kg的潮气量仍可能会加重肺损伤，有研究提出可以应用更小的潮气量，而更小的潮气量需要更高的PEEP，甚至发生严重的酸中毒。因此，ARDS患者潮气量的选择应强调个体化，应综合考虑患者病变程度、平台压水平(低于30 cmH2O)、胸壁顺应性、酸碱平衡等综合因素的影响。
并不是所有的证据都支持小潮气量通气，最近的一项大型国际调查显示，只有大约50%的ARDS患者潮气量保持在<7 ml/kg预测体重[8]。有人建议，潮气量应根据预测体重而不是理想体重进行设定，因为在健康受试者中，预测体重与肺大小的关系更好[9]。由于在ARDS患者中，可用于通气的肺比例明显下降(婴儿肺)，因此近来的学者们建议，应使用驱动压力(Δp＝Pplat－PEEP)代替潮气量来反映肺顺应性，驱动压力反映了潮气量与顺应性的比值，更好的代表了肺的"功能性"大小。在ARDS患者中，驱动压力与任何其他通气参数相比可以更好的预测结果，尤其是超过15 cmH2O时[10]。因此，当驱动压很低时，可以放宽对潮气量或平台压的严格限制(例如严重酸中毒和高PEEP要求的患者)。
理由：肺泡塌陷主要由炎性肺水肿、胸壁运动障碍和表面活性物质缺乏引起。肺复张时可以将吸气气道压力暂时增加到40～45 cmH2O，这样可以降低PEEP的选择。肺复张有持续充气、间歇叹息、逐步增加吸气压力等不同类型的方法，但并不确定哪种方法是最佳、最精确的。对于大多数患者，肺复张可以在短时间内改善氧合而不会产生严重的不良反应，但并没有显著降低住院患者的病死率。一些研究显示，当基线PEEP水平超过10～12 cmH2O时，肺复张的效果有限[11]，但也有其他研究显示，在严重低氧的患者中有肺复张潜力时，应该给予更高的PEEP来维持复张后的效果。
理由：使用PEEP通常可以改善气体交换，有助于减少对高氧的需求。此外，适当的PEEP水平可以维持肺复张、改善肺泡开放的不均匀性，减少由于反复打开和关闭肺泡引起的萎陷伤，从而降低呼吸机相关肺损伤。当使用恒定的平台压时，PEEP降低了驱动力，并保持肺的复张性。荟萃分析显示，在中度和重度ARDS(PaO2/FiO2≤200 mmHg)中，较高的PEEP水平可降低病死率[12]。选择PEEP时应参考肺功能、呼气末跨肺压、呼吸系统顺应性和驱动力。由于个体对PEEP的反应是易变的，因此在不改变氧分压或血流动力学的情况下，每隔15 min进行两到三次PEEP测试可以帮助每例患者选择最佳的PEEP水平，但这些测试只应在患者病情稳定后进行。PEEP的水平代表了萎陷肺泡和过度膨胀的肺泡之间的平衡点。正在进行的研究将有助于阐明食管压力测量和呼气末跨肺压之间的价值，从而在PEEP的设置中起到指导作用。
理由：食管压测定，可作为一种替代胸腔压的测量方式，从而估计跨肺压。这种测量方式在设置PEEP时可能很有价值，可以帮助临床医生在呼吸支持的过程中评估肺顺应性。食管压力测量还可以计算呼吸肌做功，并有助于检测在自主呼吸和辅助呼吸模式下的剧烈吸气力。这一功能对于预防高呼吸驱动压引起的高跨肺压特别重要。
理由：最近VCV和PCV的国内外研究综述均发现两者在生理学指标和临床转归方面差异均无统计学意义[13]。因此，ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV，但更为重要的是，应仔细地评估患者病情并进行个体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数。
理由：尽管高频振荡通气在理论上避免了肺的过度膨胀和萎陷，可以确保气体交换平衡，但前瞻性随机对照试验没有显示出在常规呼吸速率下实施的"肺保护"策略的好处，甚至有建议在ARDS早期从高压基线开始使用时会造成伤害。目前还不清楚这项技术是否能在非常严重的ARDS患者中用作"挽救性治疗"，但最近的荟萃分析显示某些重症ARDS患者中有潜在的优势(PaO2/FiO2<70 mmHg)[14]。实际工作中高频震荡通气在某些儿童流感或麻疹肺炎引起的ARDS中确实有明显效果，配合NO吸入显著减少ECMO的使用。
理由：俯卧位可以改善背部肺组织的灌注，改善肺泡的通气血流比例，改善氧合和二氧化碳清除率，降低呼吸机相关肺损伤。然而并非所有的ARDS患者都能从俯卧位中获益，肺复张可能是其价值的核心。Guerin等[15]最近的一项重要研究显示，在ARDS患者中，俯卧位每天至少应用16 h，PaO2/FiO2<150 mmHg可显著降低28 d病死率。
禁忌证：开放性腹痛、不稳定骨盆骨折、脊柱损伤等。并应由专业人员实施。
理由：恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，降低呼吸机相关肺损伤的发生；但肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全和ICU获得性无力等严重并发症的发生。保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低呼吸机相关肺损伤的发生风险、维持循环的稳定、降低镇静镇痛和肌松药物的使用和降低呼吸机相关膈肌功能不全的发生等，但对临床转归的影响还需进一步证实。在保留患者自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压(即肺泡压与胸腔内压之间的压差)的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时ARDS病情较重(PaO2/FiO2<150 mmHg)应考虑短时间(<48 h)应用肌松药。当状态改善时应减少镇静剂用量，使用部分机械通气支持，但如果患者的自主呼吸导致潮气量高、呼吸频率过快、吸气胸内压力明显降低或呼吸不适，那么可能需要恢复镇静。
理由：ECMO技术具有操作复杂、人员水平要求高、需多学科合作、并发症多且严重、费用高等特点，临床医师在决定进行ECMO治疗时一定要综合考虑上述因素，还须与患者及其家属充分沟通，切不可盲目开展ECMO技术。某些严重ARDS患者潮气量3～4 ml/kg，用体外二氧化碳清除装置可以帮助肺保护性通气策略的贯彻。
理由：随着患者病情的改善，应在考虑拔管风险的基础上尽早撤离呼吸机。每日进行自主呼吸试验是撤机的核心部分。对于拔管失败的高危患者，拔管后建议使用无创通气，因为这样可以显著缩短ICU的住院时间和病死率。某些有肺衰竭高风险的特殊患者，可以在CPAP水平≥10 cmH2O(或PEEP≥10 cmH2O加上低水平的压力支持)中直接拔管，从而减少术后肺并发症的发生[16]。
经过50余年的大量动物及临床试验，使ARDS的治疗有了一定进步，降低了病死率。治疗的核心是保证基本氧合目标的情况下尽量减少机械通气相关的肺损伤，小潮气量通气、氧合目标确定、恰当PEEP水平及辅助治疗如俯卧位通气、神经肌肉阻断剂都应根据不同患者情况个体化治疗，而ECMO应在非常严重的可逆的ARDS患者选择使用。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
