探讨肺脏超声监测下用纤维支气管镜(纤支镜)进行支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)治疗新生儿肺不张的疗效及安全性。
2018年6月至2018年12月29例患儿经肺脏超声确诊为肺不张，经常规机械振动排痰无效后，纤支镜下行BAL治疗。术前所有患儿均在超声监测下找出肺不张所在的肺段，经纤支镜注入0.9%NaCl溶液(1～2 ml/kg)，然后抽吸，保证灌洗液回收率>50%，每次灌洗后立即用超声监测患儿肺不张恢复程度决定是否继续灌洗，1个疗程可连续进行BAL 1～3次，每日1个疗程，最多灌洗3个疗程。分析超声监测下纤支镜进行BAL治疗新生儿肺不张的疗效、不良反应及并发症。
29例患儿经纤支镜进行BAL治疗后，治愈25例(86.2%)，有效3例(10.3%)，无效1例(3.4%)。所有患儿在治疗过程中生命体征均稳定，其中11例(37.9%)出现一过性低氧血症，3例(10.3%)出现气管黏膜损伤，哭声嘶哑2例(6.9%)。未出现肺出血、气胸、心搏骤停等危重并发症。
肺脏超声监测下纤支镜进行BAL治疗肺不张效果明显、操作简便、无辐射、无明显不良反应和并发症，值得在临床推广应用。
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肺不张是新生儿的常见疾病，多为严重的肺部感染、大量胎粪吸入、奶汁吸入等多种肺部疾病引起的并发症。传统诊断该病的方法依赖于胸部X线、CT等，存在射线辐射，患儿家属不易接受。近年来，超声诊断新生儿肺脏疾病技术逐渐开展，而且有诸多优点，如适合床旁开展、无辐射、简单易学、准确性及可靠性高、便于动态观察等，随着这项技术的日益成熟及新生儿肺脏超声指南的发布，越来越多的医院将此项技术作为新生儿肺部疾病筛查及诊断的首选手段[1,2]。此外，随着现代纤维支气管镜(简称纤支镜)技术在临床的广泛应用，也逐步运用在新生儿呼吸道疾病的诊察和治疗，尤其对新生儿肺不张，可以实现灌洗支气管以下部位，甚至对阻塞的肺段及亚肺段处进行清理，以此达到治疗肺不张的目的[3,4,5]。在掌握使用超声诊断新生儿肺脏疾病和纤支镜下进行支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)的基础上，周口市中心医院NICU在北京市朝阳区妇幼保健院刘敬教授亲自指导下，利用肺脏超声监测下纤支镜行BAL治疗新生儿肺不张取得良好效果，报道如下。
选取2018年6月至2018年12月周口市中心医院收治的29例新生儿肺不张患儿作为研究对象，所有患儿均经肺脏超声检查确诊。其中，男19例，女10例；胎龄30＋2～42周，体重1 620～4 550 g；检查时日龄3～22 d；肺不张病因：感染性肺炎13例，呼吸机相关性肺炎7例，胎粪吸入综合征6例，其他3例；给氧方式：有创机械通气10例，CPAP辅助通气11例，鼻导管吸氧8例。
使用ZONARE超声诊断仪，线阵探头，频率为10～14 MHz。在患儿安静状态下取仰卧、侧卧位或俯卧位，探头与肋骨垂直或平行置于患儿胸部对双肺脏进行全面扫查，以明确是否存在肺不张及其部位和灌洗后肺复张情况。纤支镜使用Olympus BF-TYPE- XP60，外径2.8 mm，治疗通道1.2 mm；一般选取经鼻、经口、经气管插管3种进镜方式。
(1)实时超声下胸膜线及肺滑动征异常或消失，并可见肺实变伴支气管充气征，严重者可见平行排列的支气管充气征或支气管充液征；(2)严重或大面积肺不张早期，在实时超声下可见动态支气管充气征；当病程较久、发展至晚期时，动态支气管充气征常消失；(3)程度较重的大面积肺不张、实变区边缘多较为清晰、规则、锐利，如为小范围限局性肺不张，实变区边缘与周围肺组织可能界限不明显；(4)在严重或大面积肺不张早期，在实时超声下常可见肺搏动，肺滑动征消失；但在小范围局限性肺不张，肺搏动常不明显，肺滑动征仍可存在；(5)彩色多普勒超声于实变区可见肺血流(频谱)，当肺不张发展至晚期时，肺血流可消失。
本研究采用经超声明确诊断肺不张，常规方法(如机械振动排痰等)治疗无效者，参考国内外指南及文献，根据患儿胎龄或体重大小，于治疗前2～4 h禁食禁水，常规检测血常规、凝血功能、心电图等。纤支镜灌洗过程中均进行实时经皮血氧饱和度监测及心电监护。已行气管插管的患儿，可于术前半小时给予10%水合氯醛溶液或咪达唑仑镇静，经气管插管进入支气管。未进行气管插管的患儿，可在镇静后喉头喷雾1%～2%的利多卡因行表面麻醉。将患儿置于平卧位，头后仰，经鼻腔进镜，用1%～2%利多卡因持续麻醉，经鼻腔、咽喉、声门进入气道，边麻醉边进，将支气管镜嵌顿于靶支气管后，经支气管镜工作孔道注入37 ℃生理盐水[1～2 ml/(kg·次)]后，再通过负压100～200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa，选择的负压值以吸引时支气管腔不塌陷为宜)的吸引器吸引获取支气管肺泡灌洗液，依次对气道、不张叶段支气管等进行灌洗、回收等，每次灌洗液的回吸收率应≥50%。留部分灌洗液作为送检标本，以明确病原体。
治愈：治疗前超声标记不张部位及范围，经1～3个疗程灌洗治疗，复查超声提示肺脏完全复张；有效：治疗前超声标记不张部位及范围，经2～3个疗程灌洗，复查超声肺不张较前显著缩小，或临床表现需求氧气浓度降低或脱氧，机械通气者参数降低或脱机；无效：治疗前超声标记不张部位及范围，经过3个以上疗程灌洗，患儿临床症状无缓解、复查超声肺不张仍无明显变化。以上检查方法均告知家属可能存在的风险及并发症，待家属充分理解后，同意并签署知情同意书。
29例患儿在超声监测下经纤支镜行BAL治疗后，治愈25例(86.2%)，有效3例(10.3%)，无效1例(3.4%)，所有患儿均给予不超过3个疗程的灌洗，无严重并发症发生。
呼吸机相关性肺炎导致肺不张：患儿，男，胎龄35＋4周，剖宫产娩出，生后青紫窒息，复苏后呼吸困难，反应低下10 min入院，出生体重2 980 g，Apgar评分1 min 2分、5 min 4分、10 min 5分，入院予以气管插管，机械通气治疗12 d，撤机后不能脱氧，予雾化吸入药物及机械振动排痰治疗3 d后无明显好转。病程第15天床旁肺脏超声显示右上肺不张(图1A、图1B)，确认不张的肺段后，立即纤支镜下行BAL，灌洗后复查肺部超声示肺不张消失(图1C、图1D)，顺利撤机，2 d后脱氧，3 d后出院，共住院19 d。
A、B：肺脏超声可见胸膜线消失，右中、下肺野大面积实变，累及多个肋间，内可见支气管充气征，提示肺不张；C：经BAL治疗后，复查超声可见胸膜线存在，可见较多B线，中肺野仅1个肋间可见小范围实变；D：下肺野超声显示完全正常，提示肺复张成功。
所有患儿在灌洗过程中均生命体征稳定，低氧血症11例(37.9%)，立即停止灌洗并吸氧后缓解；气管黏膜损伤3例(10.3%)，表现为支气管黏膜局部渗血，给予4 ℃冰盐水灌洗后观察12 h，未见继续渗血；哭声嘶哑2例(6.9%)，均为经口进入纤支镜，考虑声带损伤，予以雾化吸入激素3次(间隔4 h)后恢复正常。其中5例(17.2%)经3个疗程BAL的患儿，复查肺脏超声在肺不张消失同时，发现肺部B线较前增多或出现轻度肺间质综合征表现，但均未见明显肺水肿，无患儿在灌洗后出现呼吸困难加重。
肺不张是新生儿呼吸道疾病的常见并发症，可由多种肺部疾病引起，是导致新生儿呼吸困难、撤机失败、病情迁延的重要原因之一。近年来，随着纤支镜在NICU的广泛应用，很好地解决了新生儿肺不张常规手段治疗效果差的问题。治疗肺不张疾病的关键是尽快实现肺复张，缓解或解除呼吸困难等症状。依据国内外指南，利用纤支镜清除不张叶段的支气管内黏液栓、灌入37℃生理盐水再吸引冲洗，可使不张的肺段很快充气，及时复张，这是治疗的关键步骤，而成功实施BAL的主要因素需要精确定位，找到不张的肺段，以定位阻塞的支气管。常规的胸部X线存在射线辐射，检出率低，而胸部CT存在不易在床旁开展，也不易被患儿家属接受。刘敬和曹海英[14]经过多年研究显示，肺脏超声能诊断新生儿肺部疾病，尤其提高了新生儿肺不张、隐匿性肺不张、局灶性肺不张的检出率。我科在充分掌握肺脏超声技术的基础上，利用肺脏超声定位肺不张所在的肺段，引导纤支镜进行精确实施BAL，取得了良好的效果。
超声诊断肺不张最主要的征象是肺实变、支气管充气征及实时超声下见肺搏动，肺滑动征消失等[15,16]。较大范围的局灶性肺不张表现为肺实变明显、病变范围大、边缘较为规则，支气管充气征也较明显，可呈平行排列状。隐匿性的限局性肺不张则肺实变范围较小、支气管充气征也不明显，常局限于1～2个肋间，可不伴肺滑动征消失。传统X线检查难以发现这些"隐匿性"肺不张有诸多因素，如病灶太小位于肺野深部、患儿背部的病灶，或受心影掩盖等，这些肺不张称为隐匿性肺不张；而肺脏超声检查则可以比较容易地发现这些潜在的隐匿性病变。
研究结果表明，肺脏超声诊断肺不张的敏感性优于胸部X线，可以发现需要依赖胸部CT检查才能发现的隐匿性肺不张[14,15,16,17]；可见，超声诊断新生儿肺不张较为准确可靠，可及时发现病变、明确病变程度及范围，对BAL治疗肺不张具有重要指导意义[6]。在此基础上，我科在超声监测下对肺不张的患儿行BAL。本研究共纳入29例患儿，其中治愈25例，经过1～3个疗程灌洗后，复查超声提示肺不张完全复张，呼吸困难缓解，顺利脱机或停氧，临床症状改善显著。有3例患儿经3个疗程灌洗后，复查超声提示肺不张范围较前缩小，呼吸机参数下调及需氧条件下降，辅以抗感染及机械振动排痰后，肺不张逐渐消失，虽最终达到治愈效果，但疗程均>14 d，灌洗效果差的原因与肺不张持续时间长(>3 d以上未处理)有关，常见于隐匿性肺不张，临床症状及胸部X线不典型，未引起医务人员注意，或者检查条件有限等原因导致不能明确做出诊断。1例患儿经3次灌洗后肺不张无明显变化，后患儿转上级医院经胸部CT证实为先天性肺隔离症，该患儿未能在超声下及时明确诊断，考虑与操作医师经验不足有关。本研究结果显示，肺脏超声便于在NICU操作检查，方便、及时、无辐射；超声探头可以更全面地扫查肺部，通过平行和垂直肋骨扫查，可以使操作人员立体了解病变范围，更直观、准确定位病变位置，引导纤支镜精确操作，可替代传统胸部X线及CT定位。超声还具有可重复操作、动态观察的优势，可实时监测肺部变化，便于及时了解病情。因此，超声监测纤支镜下BAL治疗肺不张更方便、快捷、安全。
另外，29例患儿在灌洗过程中11例(37.9%)发生一过性低氧血症，随即停止灌洗并予导管吸氧后恢复；3例(10.3%)因气管黏膜损伤导致局部渗血，2例(6.9%)患儿术后发生哭声嘶哑，均为经口进入纤支镜。全部病例在超声监测下均未见肺出血、气胸等，也未出现心搏骤停等严重并发症。
综上所述，本研究在掌握床旁肺部超声和BAL的基础上，应用超声监测及引导纤支镜进行BAL，取得了良好效果，无明显并发症及不良反应，肺脏超声可以监测及引导纤支镜进行BAL，并且具有床旁操作、方便快捷、可以动态观察等优势，值得在临床推广。但本研究例数较少、没有对照组、非前瞻性研究、尚未进行远期随访，具有一定局限性，有待于进一步深入研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
