总结儿童体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)置管的方法技术体会。
回顾性分析2016年10月至2018年10月中国医科大学附属盛京医院因小儿危重症接受ECMO治疗的患儿资料，包括患儿年龄、体重、诊断疾病、ECMO模式、置管方法、ECMO运行时间、并发症及预后等。
共15例患儿接受ECMO治疗，其中男5例，女10例，中位年龄(范围)4.9(1.0～11.0)岁，中位体重21.5(范围)(8.5～49.0)kg。暴发性心肌炎5例，重症肺炎7例，感染性休克3例，静脉-动脉转流(VA模式)8例，静脉-静脉转流(VV模式)7例。15例患儿均采取经皮置管，有2例患儿经皮穿刺置管困难，采取切开插管技术获得成功，无因置管困难而未采取ECMO的病例。置管位置恰当，15例均未再调整管的深度并且流量满意。ECMO运行时间96.8(1.0～366.0)h。成功撤机8例，撤机成功率53%，转院1例，出院存活8例，存活率60%。置管相关并发症：置管位置切口渗血2例，1例经局部压迫止血，1例局部缝合后止血。股动脉血栓1例，经皮左下肢股动脉造影及腔内成形术好转。颈动脉血栓1例，肝素抗栓治疗动态复查中。左下肢神经损伤1例，经口服B族维生素及低频电刺激治疗后好转。
ECMO置管是ECMO运行的基础，根据患儿的具体情况选择合适的置管方法。经皮置管建立小儿ECMO相对安全简单，是首选的置管方法，如穿刺失败或需实施心外按压时应迅速采取外科方式—半开放置管或切开置管。掌握熟练的切开置管技术可确保儿童ECMO的临床应用。
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体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是以体外循环系统为基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段。是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再用血泵将血液灌入到体内，可进行长时间心肺支持。临床上主要用于呼吸功能不全和(或)心脏功能不全的支持。1956年第一个膜式氧合器诞生并应用于临床，1976年首次成功应用于新生儿呼吸衰竭，1989年成立了国际体外生命支持组织(extracorporeal life support organization)，进一步推动ECMO技术发展[1]。最新统计显示，ECMO在新生儿及儿童患者的应用已达63 674例，其治疗效果显著提高，平均存活率由早期的10% 提高到目前的57%～84%[2]。国内开展儿童ECMO的单位以及ECMO设备近年显著增加[3]。无论是VA-ECMO还是VV-ECMO，安全有效的置管是启动体外生命支持(extracorporeal life support)的一个重要基本步骤。儿童的体重和年龄差异较大，尤其是<25 kg者，使有效血管入路的建立和充足引流的难度和风险增加。
本研究收集我院近2年来15例儿童ECMO的临床资料，归纳置管方法及相关并发症等情况，总结经验体会。
回顾性分析2016年10月至2018年10月于本中心因小儿危重症接受ECMO治疗的15例患儿的临床资料，包括患儿年龄、体重、诊断疾病、ECMO模式、置管方法、ECMO运行时间、并发症及预后等。所有患儿ECMO应用和撤机均经ECMO专家小组评估，家属知情同意后实施。ECMO技术已通过中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准(编号：2018PS097J)。
本组患儿首选经皮穿刺置管，当插管困难时选择切开置管。床旁血管超声可有效确定血管位置和测量血管直径，插管一般不超过血管直径的2/3，尤其是下肢血管，需保证下肢远端血液循环。同时注意是否存在解剖学异常，注意是否存在异常分支，注意重要解剖结构，防止副损伤。插管深度即导管尖端位置对于ECMO的良好引流和灌注非常重要，颈静脉最佳位置在右心房入口处，置管前可根据体表标志进行测量，如胸骨角至胸骨下角之间相当于右心房上下径，结合颈内穿刺点可标记置管深度。颈动脉置管最佳位置位于头臂干开口附近，深度勿超过胸骨角水平。置管后在固定导管前需经床旁血管超声确定位置后再固定导管[4]。本组均置管位置良好，并达到足够引流量。
根据患儿体重及ECMO模式选择合适插管，并根据床旁血管超声确定血管位置、测量血管直径，并关注有无解剖学异常。置管过程必须在完全消毒无菌技术环境下完成。选择好穿刺点，常规消毒后，铺无菌巾，完全遮盖整个床位，以便插管和管道摆放。
肝素盐水冲洗穿刺针、导丝、扩器及静脉留置管，1%利多卡因局部浸润麻醉，持穿刺针在穿刺点沿30°角缓慢进针，有回血后再进针约0.3 cm，固定穿刺针，将导丝从穿刺针末端缓慢进入，3次扩开组织后取ECMO导管在导丝引导下缓慢进入，拔出导丝，再次从导管抽血回流较好，肝素封管，透明贴膜固定[5]。手术创伤过大及插管时间过长等是感染发生率高的主要原因。感染是导致依赖ECMO支持患者死亡的重要并发症，严重影响存活率，因此保持ECMO操作环境清洁，严格无菌操作十分重要[6]。
颈部取右锁骨上一横指，在胸锁乳突肌前缘打开颈动脉鞘，将颈内动脉内侧穿向外侧可显露颈总动脉分叉处。颈外动脉起始处位于颈内动脉内侧，应注意二者区别，颈外动脉发出分支较多，而颈内动脉在起始段无分支发出。分别在颈内动静脉表面用6-0缝线预置，插入相应口径插管，固定，防止出血[7]。
股血管取缝匝肌内缘略向外弧形切口，于缝匝肌内侧切开深筋膜，显露股动脉鞘，游离出股动脉上段及其后内侧的股深动脉，股静脉位于股动脉后内侧。预置血管阻断带和6-0缝线，阻断股深动脉防止出血，插入导管并固定。
所有数据均来自病志原始记录录入Excel制表，年龄、体重和ECMO运行时间符合偏态分布的计量数据以中位数(范围)表示。
本组共15例患儿接受ECMO治疗，其中男5例，女10例，中位年龄4.9(1.0～11.0)岁，中位体重21.5(8.5～49.0)kg。暴发性心肌炎5例，重症肺炎7例，感染性休克3例，静脉-动脉转流(VA模式)8例，静脉-静脉转流(VV模式)7例。15例患儿均采取经皮穿刺置管，有2例患儿经皮穿刺置管困难，改为切开插管后获得成功，无因置管困难而未采取ECMO的病例。置管位置恰当，15例均未再调整管的深度并且流量满意。ECMO运行时间96.8(1.0～366.0)h。成功撤机8例，撤机成功率53%，转院1例，出院存活8例，存活率60%。15例患儿具体的ECMO模式、插管型号及产地信息见表1。
15例患儿采用的具体插管型号和导管产地与厂家
15例患儿采用的具体插管型号和导管产地与厂家
| 例号 | ECMO模式 | 管型号 | 产地 | 厂家 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | VV | 17A，19V | 德国 | 迈柯唯 |
| 2 | VV | 17A，19V | 德国 | 迈柯唯 |
| 3 | VA | 10A，12V | 美国 | 美敦力 |
| 4 | VA | 15A，17A | 德国 | 迈柯唯 |
| 5 | VA | 17A，19V | 德国 | 迈柯唯 |
| 6 | VV | 15A，17A | 德国 | 迈柯唯 |
| 7 | VV | 8A，10V | 美国 | 美敦力 |
| 8 | VA | 17A，19V | 德国 | 迈柯唯 |
| 9 | VV | 10V，12V | 美国 | 美敦力 |
| 10 | VV | 17A，19V | 德国 | 迈柯唯 |
| 11 | VV | 10A，12V | 美国 | 美敦力 |
| 12 | VA | 15A，19V | 德国 | 迈柯唯 |
| 13 | VA | 15A，19V | 德国 | 迈柯唯 |
| 14 | VA | 15A，19V | 德国 | 迈柯唯 |
| 15 | VA | 15A，19V | 德国 | 迈柯唯 |
切开置管的2例患儿术前均经皮置管未成功后选择外科切开置管。其中1例为1岁7个月，重症肺炎，VV模式ECMO，患儿经右侧颈内静脉置管后，经床旁血管超声引导下，左颈内静脉、右股静脉经皮置管均未成功，经小组讨论后决定于PICU外科切开左股静脉置管。术中证实患儿左股静脉过细，置入较原计划导管小一号导管成功。另1例为开展ECMO初期病例，7岁暴发性心肌炎患儿，采取VA模式，左颈内动脉置管成功后，于左股动脉经皮穿刺置入动脉导管，患儿导丝置入成功，4次扩张组织后，取ECMO股动脉导管在导丝引导下缓慢置入深度约5 cm，继续送入导管困难，重新进行扩皮处理，2次扩开组织顺利，第3次及第4次在扩皮器进入组织约8 cm后继续送入困难，左足背动脉搏动减弱，肢端凉，紧急于手术室行左股动脉损伤修补术，右股动脉开放置管。术中证实左股动脉断裂，给予血管吻合。
置管位置切口渗血2例，1例经局部压迫止血，1例局部缝合后止血。股动脉血栓1例，经皮左下肢股动脉造影及腔内成形术好转。颈动脉血栓1例，肝素抗栓治疗动态复查中。左下肢神经损伤1例，经口服B族维生素及低频电刺激治疗后好转。
8岁暴发型心肌炎患儿，采用右股静脉和左股动脉经皮置管方法。ECMO撤机后第3天出现左下肢肿胀，左足背动脉触诊不佳，完善彩超提示左髂股动脉病变，注意血栓栓塞，左下肢动脉频谱形态异常伴血流速度明显减低，左腘动脉、胫后动脉及足背动脉血流速度未测及，下肢血管增强CT可见左侧髂外动脉、股浅动脉多发软组织密度充盈缺损，局部狭窄、闭塞，周围可见渗出影。左侧胫后动脉可见长段闭塞，左侧腓动脉、足背动脉及胫前动脉远端纤细。给予患儿应用速碧林及尿激酶治疗，经介入科行经皮左下肢动脉造影及腔内成形术，术后12 d复查彩超未见明显斑块回声，血流充盈良好。
3岁暴发型心肌炎患儿，行VA模式ECMO治疗，停ECMO后第4天复查彩超，可见右颈部包块，右颈总动脉与锁骨下动脉间可见8.7 mm×16.6 mm包块，周边低弱回声，中心呈液性，彩色多普勒血流显像可检出血流信号，建议进一步除外假性动脉瘤伴局部血栓形成。给予局部间断按压，促进血肿吸收，动态复查彩超中，目前已随访3个月局部恢复良好。
与左股动脉血栓为同一患儿，介入左股动脉腔内成形术后左下肢肿胀逐渐减轻，但左下肢感觉及运动功能仍差，撤机后第20天完善肌电图提示左胫前肌、左腓肠肌静止时可见自发电位(纤颤、正锐波、束颤)轻收缩及重收缩时无运动单位电位，左腓浅神经、左腓肠神经感觉传导速度感觉电位波幅未引出，左腓总神经、左胫神经运动神经传导复合肌肉动作电位波幅未引出，经口服B族维生素、低频电刺激治疗后好转，目前随访9个月，仍在康复治疗中。
ECMO作为高级生命支持方法，可为衰竭的心肺提供长期替代治疗，为受损的心肺功能提供可恢复的机会，或为器官移植争取宝贵的时间。ECMO的建立最关键的一步是正确置管。无论是VV还是VA模式，有效血管通路的建立和充足引流的维持是任何ECMO所必需的[8]。
根据儿童特点、患儿体重和ECMO类型选择插管，插管部位的选择是需主要考虑的问题。本组患儿VV模式首选颈内静脉-股静脉，VA模式首选颈内动脉-股静脉。随着插管本身的改进和技术提升，经过专门训练的PICU医生均可通过经皮穿刺插管的方法建立ECMO并维持良好的引流和灌注。但是如插管失败将造成非常严重的后果，通常需要外科医生作为后备，以便穿刺困难或失败后采用外科切开的方法置管。置管血管多有穿刺史，通常组织粘连，注意保护血管，防止副损伤[9]。
需ECMO救治的患者通常凝血功能异常，加之全身肝素化，血小板减少，置管部位出血是常见并发症[10]。本组患儿切口渗血2例(13%)，1例采取了局部压迫止血，另1例压迫止血仍有渗血，给予局麻下8字缝合止血。及时发现置管处渗血，及时干预，均得到了解决。本组患儿置管处出血发生率较文献报道低。考虑为经皮穿刺插管相对于切开置管导管与血管接合比较严密，血管与周围组织破坏较少，所以置管处渗血相对低于文献报道的6/25例(24%)[4]。
本组患儿中左下肢神经损伤及左股动脉血栓为同一患儿，本例患儿在ECPR中进行置管，虽置管成功，但存在相对较严重的置管并发症，考虑ECPR置管相对紧急，同时术野不稳定，相对比较颠簸，患儿通常已给过升压药物，收缩血管，股动脉收缩、痉挛，副损伤风险较大，建议在实施心外按压时迅速采取外科方式，半开放置管或切开置管[10,11]。
开展ECMO技术是一项系统而复杂的工作，需要专门的团队合作，多学科合作对于ECMO治疗过程中防范和减少并发症，提高ECMO治疗成功率至关重要[12,13]。通过本组患儿置管及其相关并发症的处理，笔者体会到小儿多学科协作的重要性，儿外科、血管外科、手足外科的开放置管，损伤血管修复等，介入科行血管造影及腔内成形术治疗置管动脉血栓，小儿神经科和康复科的神经损伤治疗，充分体现了小儿多学科协作有助于提高儿童ECMO救治效果。综上所述，ECMO置管是ECMO运行的基础，根据患儿的具体情况选择合适的置管方法。经皮置管建立小儿ECMO相对安全简单，是首选的置管方法，如穿刺失败或需实施心外按压时应迅速采取外科方式，半开放置管或切开置管。掌握熟练的切开置管技术可确保儿童ECMO的临床应用。小儿多学科协作有助于提高儿童ECMO救治效果。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
