金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)是人类感染常见病原菌，不仅会造成皮肤软组织感染(skin and soft tissue infections，SSTIs)，还可导致各种侵袭性感染(如菌血症、骨髓炎、化脓性关节炎、呼吸机相关性肺炎等)^[1]。金葡菌感染具有高病死率，近年来耐药菌流行还带来了住院时间延长和医疗费用增加等问题，使治疗愈加困难^[2]。新生儿免疫系统发育尚不成熟，患儿常有住院时间长和侵入性操作多的特点，是金葡菌感染的高危人群，且感染后发病急，临床表现多样，易在新生儿病房造成暴发流行^[3]。本研究总结了北京儿童医院单中心1年间新生儿金葡菌感染病例的临床特征，并对临床分离的金葡菌进行了分子生物学分型和抗生素耐药性检测，以期为防治新生儿金葡菌感染提供理论依据。

研究发现，虽然近几十年来全世界5岁以下儿童病死率显著下降，但是死亡年龄构成以新生儿期为主，且该期病死率下降速度较慢^[17]。新生儿由于各器官发育不成熟，机体免疫系统不完善，抵抗力及环境适应能力差，与其他年龄段的儿童相比，更容易遭到病原微生物的感染，新生儿期感染更容易出现不良的神经发育结局，新生儿同时也是医院感染的高危人群^[18]。新生儿特别容易受到金葡菌的定植和感染。在发展中国家，新生儿感染的革兰阳性菌以金葡菌常见^[19]，尤其是MRSA。一项Meta分析发现MRSA鼻腔定植率在新生儿中可高达6.7%^[20]。金葡菌致病的危险性主要归因于其快速发展的高毒力和高耐药性^[21]。

本研究发现新生儿金葡菌感染临床表现以肺炎居首位，其次为SSTIs和败血症，这与应海燕和付玉童^[3]的报道相似，但与以往的新生儿主要以SSTIs最常见略有不同^[22]，这可能与本研究以住院患儿作为研究对象有关。大多数门诊新生儿SSTIs的症状轻微可能不需要住院。MSSA组发生肺炎的比例显著高于MRSA组，这与李文婷等^[23]的报道相似。MRSA组发生皮肤软组织感染显著高于MSSA组，MRSA更容易导致SSTIs，与叶慧芬等^[24]报道新生儿皮肤软组织感染中MSSA占优势有所不同。这可能与金葡菌流行克隆类型和人群易感性差异有关^[25]。金葡菌感染新生儿年龄以>7d者为主(84.2%，48/57)，提示新生儿易发生金葡菌迟发性感染。本组研究也发现MRSA组更容易出现多部位感染，和既往研究相似^[26]，与其高毒力有关。

对金葡菌分离株进行分子生物学分型，可以评估其毒力基因谱，增加对其致病机制的遗传学方面的辨别力，对医院内金葡菌感染的控制具有重要意义。本研究中新生儿MRSA感染的主要克隆是ST59-SCCmecIV/V，这是中国儿童中最常见的MRSA菌株类型，pvl基因的携带率只有25.8%。pvl是金葡菌分泌产生的一种双组份外毒素，具有促进中性粒细胞溶解的作用，容易导致皮肤、软组织化脓性感染，严重者可导致坏死性肺炎，致死率较高^[27]，pvl基因曾被认为是金葡菌的主要毒力因子，尤其是CA-MRSA的典型分子特征，然而其在侵袭性感染中的作用一直受到争议。有文献报道中国大陆儿童金葡菌感染的分离株中pvl阳性率约为27%～40%^[28]，本研究中金葡菌的pvl基因的检出率并不高(22.8%)，且MRSA和MSSA分离株中pvl基因的携带率并无显著差异，这与先前的报道有所不同^[29]，并不支持pvl作为MRSA的通用分子标记的观点，且本研究中pvl阳性菌株并不都是分离自侵袭性感染病例，携带pvl不能说明一定具有强致病力。但是最近牛津大学Moore博士研究小组在Elife上发文，通过金葡菌微生物基因组测序和细菌全基因组关联研究(GWAS)明确了pvl在金葡菌化脓性肌炎中的决定性作用^[30]。pvl阳性菌株致病类型是否与感染途径等因素有关还需要进一步研究。

本研究中一个值得关注的克隆是ST398-t034，该型是典型的家畜相关克隆。最初报道ST398主要存在于牲畜和从事畜牧业相关的人员中，目前MSSA ST398引起的感染已在人类中报道，并且比MRSA ST398更频繁地引起感染^[31]。在欧洲，感染该克隆的患者通常有与主要动物宿主(猪)的接触史。目前在中国新生儿肺炎中发现了4株ST398-t034菌株，这些新生儿均来自农村，菌株可能是由与动物接触过的父母传播而来^[32]。本研究的ST398只存在于MSSA中，且为MSSA的优势克隆之一。近年来多个国家和地区报道了MSSA-ST398可以不通过动物接触传播而引起严重的感染^[33]。Price等^[34]2012年收集了来自19个国家89株人畜ST398金葡菌分离株(包括MSSA和MRSA)，通过全基因组测序证实与家畜相关的MRSA-ST398起源于人类的MSSA-ST398。Song等^[35]研究发现这与MSSA ST398在面对抗生素选择压力时获得SCCmec的潜在机会有关。

金葡菌的毒力因子与其感染性密切相关。文献报道，黏附基因bbp、sdrE与SSTIs有显著相关性，而黏附基因cna与肺炎有关^[9]。本研究发现导致皮肤软组织感染比例高的MRSA分离株中黏附基因sdrE携带率高于MSSA；而导致肺炎比例高的MSSA分离株中黏附基因cna携带率高于MRSA，支持上述结论，提示不同的毒力基因在特定的金葡菌感染中起着重要作用^[3]。

金葡菌药敏检测呈现广泛耐药，不仅对β-内酰胺类抗菌药物耐药，而且还对大环内酯类、四环素类等常用抗菌药物普遍耐药。本研究中，新生儿金葡菌多重耐药率为61.4%，对青霉素、红霉素、克林霉素等均耐药，青霉素的耐药率达到了91.2%，MRSA的耐药率普遍高于MSSA。课题组前期研究发现儿童ST59-SCCmec IV-t437的多重耐药率可以达到83.8%^[36]。本研究中新生儿该型耐药率达到76.5%，耐药表型多，且黏附基因携带率较高。万古霉素一直是治疗MRSA感染的主要抗菌药物，但异质性万古霉素耐药金葡菌(heterogeneous vancomycin-resistant staphylococcusaureus)和万古霉素中介耐药金葡菌的(vancomycin-intermediate staphylococcusaureus)出现，说明金葡菌对其敏感性下降。本研究中未出现万古霉素耐药菌株，但发现MIC值由既往的0.5 μg/ml增加到1 μg/ml，在MRSA的优势克隆ST59-SCCmecIV-t437中也存在同样的现象。Zhuo等^[37]对2006至2011年中国6家医院1 411株MRSA进行研究发现万古霉素MIC值呈明显增高趋势；此外，法国、美国、中国香港等地区也报道了万古霉素MIC值爬升的现象^[38]。 Diaz等^[38]对2010至2013年间收集的101株金葡菌药敏检测未发现MIC值爬升现象，最新的一项系综述和Meta分析也没有找到万古霉素MIC值爬升的证据。调查发现地区差异与MIC值爬升现象不一致有关^[39]，因此更强调了地区耐药性监测的重要性。多项研究表明，万古霉素MIC值爬升和耐药菌出现与其使用量增加或者不足，使用周期过长有关^[40]，临床医生要引起重视。

综上所述，新生儿容易出现金葡菌定植感染，且易出现迟发性感染。本院新生儿感染MRSA菌株主要克隆型为ST59-SCCmecIVa-t437，该型多重耐药率高，耐药表型多，毒力基因携带率较高。临床医生应重视病原学检测，严格遵守感染控制规定和合理规范用药，以防止细菌耐药性继续恶化。