脓毒性休克是儿童重症监护病房(PICU)常见的危重症，经过初始复苏的脓毒性休克患者进一步复苏的液体总量及输入速度，尤其是前48 h的液体管理是脓毒性休克液体管理策略面临的重要问题。目前多主张在血流动力学指导下进行个体化的液体复苏^[1]。准确、客观、连续地监测休克患儿的血流动力学状态，预测患儿容量反应性以指导补液的实施，对脓毒性休克患儿液体复苏有重要意义。但有创监测操作技术要求高，并发症多，对于儿童尤其是婴幼儿，临床难以广泛开展。本研究拟评价以PICU医生为操作者的重症急会诊超声检查流程(critical care chest ultrasonic examination in emergency consultation, CCUE流程)，在床边实时动态监测脓毒性休克患儿的血流动力学状态，协助判断液体管理的应用价值。

液体复苏包括容量不足心功能正常时的充足液体复苏和心功能不全时的限制性容量复苏，还包括容量过负荷时的脱水治疗，即反向容量复苏。近十余年来，充足液体复苏被作为脓毒性休克早期目标导向治疗的重要组成部分^[10,11]。研究显示，不论成人还是儿童，大量液体复苏和液体正平衡过多均与肾功能恶化、急性呼吸窘迫综合征、住院时间和住ICU时间延长及病死率增加有关^[12,13]。在非洲进行的FEAST研究，纳入病例为伴有灌注不良的严重感染患儿，结果显示，与接受维持输液相比，接受液体复苏的患儿48 h病死率更高(液体复苏组10.5%，维持输液组7.3%)，并且87.0%的死亡发生在随机分组后24 h内^[14]。对FEAST研究进行的亚组分析也发现，在排除疟疾、贫血、酸中毒等因素后，液体复苏依然是病死率增加的独立危险因素^[15,16]。也有研究发现，对于重症特别是合并呼吸功能受累的患者，液体耐受性差，盲目扩容治疗可能增加肺水肿的风险，影响预后^[17]。因此，不论国内还是国际的儿科脓毒症和脓毒性休克指南或共识，包括国际复苏联合委员会的指南^[18]，均推荐在初始复苏即每次20 ml/kg后，应对患儿反复评估，根据患儿对液体复苏的反应调整复苏液体的输入速度和剂量，即个体化的液体管理，而个体化液体管理的核心在于动态评估每个患者容量状态和容量反应^[19]。心脏功能正常与否在脓毒症病理生理过程中也起着至关重要的作用。国外一项回顾性研究发现，脓毒症合并心功能不全患者的病死率高达70%～90%，而心脏未受累的脓毒症患者病死率仅为20%^[20]。脓毒症诱导的心肌抑制即脓毒性心肌病有3个主要特征：左右心室扩张，射血分数下降，7～10 d心功能恢复正常范围^[21,22,23]。因此，积极监测处理脓毒症的全心功能障碍，有助于改善脓毒性休克患儿的预后。

本研究的CCUE流程，通过检查4个心脏切面定性或半定量评价心脏的形态结构和收缩舒张功能，并通过检查下腔静脉内径及其随呼吸的变异度来反映容量状态、预测容量反应性，并且肺部B线的数量及分布可反映肺水肿情况。因此，CCUE流程能对患者的血流动力学监测发挥强大作用^[24]。本研究中，23%(5/22)的存活患儿通过CCUE流程肉眼目测左室射血分数低于50%，这与国外相关研究发现脓毒症心肌抑制占20%～60%相比仍属于偏低水平^[25]。

本研究中，两组患儿的一般资料及危重病例评分差异均无统计学意义，表明两组数据同质性较好。两组患儿入院后48 h内液体入量、液体出量及液体正平衡量，机械通气时间，咪哒唑仑及芬太尼用量差异有统计学意义。CCUE组入院后48 h内液体入量、液体出量均少于对照组，而CCUE组液体正平衡量多于对照组，通过研究两组患儿的医嘱发现，CCUE组患儿咪哒唑仑及芬太尼用量均多于对照组，表明对脓毒性休克患儿，通过CCUE流程动态指导下，液体管理更严格，镇痛镇静治疗剂量更大。更少的液体入量可减轻心脏容量负荷，更强的镇痛镇静能减少组织耗氧，均能较好地改善脓毒症心肌病的心脏功能。更少的液体出量导致临床应用更大剂量的利尿治疗，本研究中CCUE组应用呋塞米剂量多于对照组，但差异无统计学意义，CCUE组有6例患儿进行了血液净化治疗，而对照组无一例行血液净化治疗。提示严格的液体管理在改善心脏功能的同时，可能还需要更多的肾替代治疗。本研究中，CCUE组患儿的48 h平均血管活性药物评分多于对照组，提示更严格的液体管理可能需要更多的血管活性药物来维持重要器官灌注，但差异无统计学意义，可能与样本量少有关，需进一步的大样本研究来证实。

同时，本研究CCUE组机械通气时间更短。更少的液体入量可减少因液体复苏导致的周围和肺组织水肿；重症超声监测下的镇痛镇静、血管活性药物及利尿等综合治疗，更好地改善了心肺功能，这可能是CCUE组机械通气时间更短的原因。国内外尚未发现应用重症超声监测对机械通气时间影响的类似研究。但国内外应用无创超声心输出量监测血流动力学研究结果与本研究一致^[26,27]。本研究CCUE组入院后48 h内液体正平衡量多于对照组，可能与液体入量限制有关，虽然两组患儿的PICU住院时间差异无统计学意义，但CCUE组患儿的机械通气时间显著低于对照组。导致机械通气的原发病得到控制是呼吸机撤机的最基本指征，故本研究也间接表明CCUE组原发病脓毒性休克的控制可能优于对照组。重症超声可在床旁进行，CCUE流程只要求定性或半定量评估，而且无创、无需增加输液、可动态进行血流动力学监测，因此其更加方便、快捷，值得推广。因本研究为基层医院单中心研究，死亡病例大多放弃积极治疗而排除出组，仅有3例死亡病例最终入组，且均在入院24 h内死亡，因此在本研究结论中贡献有限。对照组有33%的患儿为容量复苏1 h后气管插管上呼吸机，而CCUE组容量复苏1 h后气管插管机械通气病例占45%，但两组差异无统计学意义。重症超声监测是否增加脓毒性休克气管插管风险尚需进一步研究。本研究中图像合格率仅90%，对本研究结果可能有一定影响。而未气管插管机械通气的患儿因镇静镇痛不充分和操作者熟练程度等多方面原因，超声采集图像满意率很低，参考价值不大，故未纳入本研究。

综上所述，以经过培训的PICU医生为操作者，应用CCUE流程检查，结合临床资料，对机械通气的脓毒性休克患儿动态评估其容量状态、心功能状态、肺水并预测容量反应性，从而指导休克复苏，这种综合液体管理策略，比常规液体复苏治疗即传统液体管理策略更加精确、更加个体化，可避免盲目液体治疗，缩短机械通气时间。