成人肠套叠是一种较为少见的疾病，其诊断与治疗较为棘手。成人肠套叠的患者通常都有良性或恶性的器质性病变作为原发疾病。小肠脂肪瘤较为罕见且通常在其引起肠套叠之后被发现。2011年12月第二军医大学长海医院收治1例由多发性空肠脂肪瘤引起的成人肠套叠患者，其CT检查表现为环状低密度区呈靶形征。成人肠套叠的治疗应严格按照诊断与治疗流程进行，方可避免不当治疗引起的不良后果。
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患者女，38岁。因进食后剧烈恶心、呕吐7 d于2011年12月12日入院。患者伴轻度腹痛、腹胀，肛门排气、排便停止。类似症状于过去10个月间出现3次，均经保守治疗后好转。此次发作症状较前加重，为行确定性治疗就诊于第二军医大学长海医院肛肠外科。该患者无手术及外伤史，体格检查未见明显腹部压痛及局部隆起，自述既往发作时腹壁可见肠蠕动波。实验室检查未见明显异常。CT检查示胃内及近端小肠中多发气液平面，提示远端肠梗阻及横结肠扭转可能。
史晓辉主治医师：患者目前临床表现以进食后剧烈呕吐为主，伴腹痛、腹胀及肛门排气、排便停止，既往史中有类似症状发作并有胃肠型出现，结合多发气液平面表现，可诊断为肠梗阻。此外，腹部CT检查示自第3腰椎体层面延伸至膀胱顶部的肠壁内包含厚层脂肪组织，表现为环状低密度区，呈靶形征（图1），考虑肠套叠的可能性较大。此患者目前临床表现较为典型且一般状况尚可，无明显手术禁忌证，宜限期手术治疗。
刘连杰副主任医师：患者肠梗阻的诊断基本成立。虽然CT检查结果提示横结肠扭转可能，但是根据病变位置及其形态综合判断，成人肠套叠的诊断可能性最大。受累肠段以小肠为主，即首先考虑为由小肠肿瘤引起的肠套叠。套入部以低密度成分为主，考虑脂肪瘤可能性较大。该患者在完善术前准备后应积极进行手术治疗。
于恩达主任医师：本例患者目前基本确诊为小肠脂肪瘤引发的肠套叠。此类疾病一旦确诊且保守治疗效果不佳，则应行积极外科治疗。手术方式有腹腔镜和开腹两种。但小肠肿瘤多发于黏膜下层，如果腹腔镜下定位小肠肿瘤困难，则应尽快中转开腹手术。采用结肠镜检查可以确定原发疾病的类型，这对于肠套叠的诊断与治疗十分有效。息肉可在结肠镜下切除，即便不能切除也可以获得病变良恶性的关键信息，这对于制订手术方案至关重要。鉴于恶性病变在成人肠套叠中发生率极高，如肠段切除前欲行肠套叠复位操作则应慎重。对于本例患者术前检查判断原发病变为小肠良性脂肪瘤可能性大，但恶性病变不能完全排除，应行剖腹探查，术中可明确病变部位及对病变良恶性行进一步判断，根据具体情况进一步决定手术方式。
患者于2011年12月16日行剖腹探查，术中诊断为空肠肠套叠。术中见屈氏韧带以远50 cm处近端空肠套入远端空肠，病变长度约为60 cm，肠壁呈现缺血、水肿表现。遂切除病变及两侧肠管。病变空肠段布满>100枚大小不一的脂肪瘤（图2），最大者直径为4 cm。明确诊断为空肠多发脂肪瘤，遂行部分肠段切除联合一期吻合术。术后患者恢复良好，症状消失，顺利出院。随访至2013年1月患者未再出现先前症状。
史晓辉主治医师：成人肠套叠的发病率较低为5%～10%，占成人肠梗阻的1%～5%[1]。70%～90％的成人肠套叠具有确切病因如息肉、肿瘤、Michle憩室等，8%～20％的成人肠套叠为特发性。成人肠套叠的早期临床表现为腹胀、恶心、腹痛和血便，晚期表现为腹膜刺激征、肠梗阻，但这些表现均缺乏特异性[2]。诊断成人肠套叠的主要依据是影像学检查结果[3]。肠套叠的CT和超声检查表现具有特征性如纵切面上表现为"香肠征"，横切面上则表现为"靶形征"[4]。但并非所有患者都具有典型表现从而确定诊断，有时仅能见到肠梗阻的征象。一旦存在成人肠套叠的可能，外科医师则可行诊断性剖腹或腹腔镜探查。
刘连杰副主任医师：小肠肿瘤仅占所有消化道肿瘤的1%～2%，其中约30％为良性病变[5]。小肠脂肪瘤占所有消化道良性肿瘤的2. 6%[6]。脂肪瘤多发生于皮下组织，较少出现于消化道。消化道脂肪瘤通常无任何症状，有时可有腹痛、便血和梗阻症状[7]。与肠套叠相似，小肠脂肪瘤仅通过临床症状难以诊断，CT检查中消化道内圆形低密度影可以提示脂肪瘤的存在。Fang等[6]报道小肠三维CT检查可以通过获取脂肪瘤的特征性影像从而建立可靠的术前诊断。即便如此，包括脂肪瘤在内的小肠肿瘤很难早期发现，除非发生肠套叠或肠梗阻[8]。
肠套叠发生的机制尚不清楚，但普遍接受的观点是任何改变正常肠蠕动的肠壁内病变或刺激都可能启动肠套叠过程[9]。当近端肠管（套叠部）套入与之相邻的远端肠管（套鞘部）时肠套叠就此发生。Azar和Berger[10]总结的58例成人肠套叠患者中有93％的患者发生器质性病变，其中52％为良性病变，48％为恶性病变。而Warshauer和Lee[11]的研究结果显示：仅有<1/3的成人肠套叠患者存在肿瘤性原发疾病，而近半数的患者为特发性肠套叠。以上观点矛盾的原因可能来自于诊断标准的差异。影像学检查中以在至少2个轴向或纵向切面上出现"肠腔套肠腔"征象作为肠套叠的诊断依据，然而部分肠套叠患者实际上只是暂时性，并不需要手术治疗。
于恩达主任医师：Begos等[9]认为：患有小肠肿瘤的患者均应行肿瘤切除，因为约2/3的小肠肿瘤患者会发生肠套叠。开腹手术是治疗成人肠套叠的传统方法，近年来腹腔镜手术在肠套叠的治疗方面也取得了良好效果。
于恩达主任医师：多发性脂肪瘤引发肠套叠的报道十分少见。Wan等[12]曾报道过1例发生于空肠重复畸形中的多发性脂肪瘤引起肠套叠的病例。本例患者CT检查除了经典的肠套叠"靶形征"表现之外，在套叠部和套鞘部之间还存在大量低密度物质，术后证实即为肠腔内的多发脂肪瘤。多发脂肪瘤体积差异不大且生长极为紧密，所以当其套叠入远端肠管时CT检查表现为环状的低密度区域。此"靶形征"为脂肪瘤导致肠套叠的一种特殊影像学征象。
成人肠套叠的治疗应严格按照诊断和治疗流程进行，方可避免不当治疗引起的不良后果。本例患者行部分肠段切除联合一期吻合术，患者预后良好。
