探讨多排螺旋CT(MDCT)检查多种成像技术联合血管侵犯三级评价法在胰腺癌术前评估中的应用价值。
采用回顾性横断面研究方法。收集2012年2月至2017年7月南京医科大学附属无锡第二医院收治的66例胰腺癌患者的临床病理资料。66例患者手术结果显示：48例肿瘤位于胰头部或钩突部，18例肿瘤位于胰体尾部。66例患者术中共探查317支血管，其中50例行根治性手术，探查250支血管，测量手术切除标本肿瘤直径为(2.7±1.4)cm(1.3～7.7 cm)；16例行姑息性手术，探查67支血管。患者术前均行MDCT增强扫描检查，获取多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、CT血管成像(CTA)、3D CT动静脉图像及阴性法CT胰胆管成像(nCTCP)图像。胰腺癌肿瘤形态学评估由一名高年资影像科医师进行。胰腺癌胰周血管侵犯分级评估采用肿瘤与血管接触(TVC)三级评价法，由两名高年资影像科医师独立进行。有异议时，两名医师共同阅片分析取得一致性结果。观察指标：(1)MDCT检查胰腺癌检出与形态学评估情况。(2)MDCT检查后处理图像对胰周血管解剖变异及胰周血管侵犯的检出情况。(3)胰周主要血管侵犯的TVC分级评估情况。(4)胰周主要血管侵犯的TVC分级评估结果与外科手术分级结果的相关性。(5)随访和生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至2018年2月。正态分布的计量资料采用
±s(范围)表示。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。根治性手术患者MDCT检查的肿瘤直径测量值与手术切除标本肿瘤直径测量值行Pearson相关性分析。两名阅片者图像分析结果的相关性及胰周血管侵犯的TVC分级评估结果与外科手术分级结果行Spearman相关性分析。
(1)MDCT检查胰腺癌检出与形态学评估情况：66例患者MDCT检查nCTCP联合MPR图像示低密度肿瘤63例，等密度肿瘤3例。66例患者MDCT检查nCTCP图像示42例胆管系统及胰管扩张，11例仅胰管扩张，5例胰管中断，8例未见明显胆、胰管扩张和中断征象。66例患者MDCT检查示48例肿瘤位于胰头部或钩突部，18例肿瘤位于胰体尾部，与手术结果一致。Pearson相关性分析结果显示：50例行根治性手术患者MDCT检查测量肿瘤直径为(2.7±1.4)cm(1.3～7.2 cm)，与手术切除标本测量值具有相关性(r＝0.904，P<0.05)。(2)MDCT检查后处理图像对胰周血管解剖变异及胰周血管侵犯的检出情况：2例行根治性手术患者MDCT检查示血管变异并于术中得以证实。其中1例为胃左动脉直接起源于腹腔干，而肝总动脉起源于肠系膜上动脉，腹腔干被肿瘤组织侵犯，TVC分级为2级；1例为副肝左动脉起源于胃十二指肠动脉，副肝左动脉被肿瘤组织侵犯，TVC分级2级。2例行姑息性手术患者MDCT检查图像示胰周主要血管外的血管受侵犯，其中1例肿瘤侵犯肠系膜上动脉并累及肠系膜上动脉第一分支，1例肿瘤侵犯下腔静脉。1例行姑息性手术患者MDCT检查示肠系膜上动脉周围雾状密度包裹，为嗜神经侵犯。(3)胰周主要血管侵犯的TVC分级评估情况：两名阅片者对66例患者MDCT检查317支胰周主要血管侵犯的TVC分级评价结果总体呈正相关(r＝0.827，P<0.05)。两名阅片者对66例患者腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉及门静脉的TVC分级评价结果分别均呈正相关(r＝0.661，0.911，0.809，0.911，0.614，P<0.05)。(4)胰周主要血管侵犯的TVC分级评价结果与外科手术分级结果的相关性：66例患者MDCT检查317支胰周主要血管侵犯的TVC分级评价结果与外科手术分级结果总体呈正相关(r＝0.806，P<0.05)。其中动脉组(包括腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉)与静脉组(包括肠系膜下静脉、门静脉)的TVC分级评价结果与外科手术分级结果均呈正相关(r＝0.703，0.823，P<0.05)。而腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下静脉、门静脉的TVC分级评估结果与外科手术分级结果均呈正相关(r＝0.792，0.464，0.823，0.809，0.812，P<0.05)。(5)随访和生存情况：66例患者中，56例获得术后随访。随访时间为3～18个月，中位随访时间为7个月。随访期间，53例患者发生肿瘤转移，其中50例死亡，3例带瘤生存；3例患者无瘤生存。
MDCT检查多种成像技术联合血管侵犯TVC三级评价法可准确进行胰腺癌肿瘤形态学及胰周血管侵犯情况评估，提高术前评估准确性。
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目前，根治性手术依然是无远处转移胰腺癌的首选治疗方法[1,2,3,4]。而胰腺肿瘤的形态学及胰周血管侵犯的评估决定肿瘤T分期与可切除性[5,6,7,8,9]。多排螺旋CT(multidetector computed tomography，MDCT)检查是胰腺癌术前评估的首选影像学检查方法[4,5,6]。既往研究结果显示：由于MDCT检查组织分辨率的限制，通过图像密度差异检出肿瘤并评估肿瘤侵犯范围的能力不足[8,9]。MDCT检查在评估视觉密度差异较小的胰腺癌，尤其是等密度胰腺癌时价值有限[10,11,12]。同时，目前血管侵犯的评估方法多较为复杂，且与手术分级结果不一致，应用价值有限[13,14]。本研究回顾性分析2012年2月至2017年7月我院收治的66例胰腺癌患者的临床病理资料，探讨MDCT检查多种成像技术联合血管侵犯三级评价法在胰腺癌术前评估中的应用价值。
采用回顾性横断面研究方法。收集66例胰腺癌患者的临床病理资料，男36例，女30例；年龄范围为53～81岁，平均年龄63岁。66例患者手术结果显示：48例肿瘤位于胰头部或钩突部，18例肿瘤位于胰体尾部。66例患者术中共探查317支血管，其中50例行根治性手术，探查250支血管，测量手术切除标本肿瘤直径为(2.7±1.4)cm(1.3～7.7 cm)；16例施行姑息性手术，探查67支血管。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署相关知情同意书。
纳入标准：(1)患者均接受手术治疗并经术后病理学检查确诊。(2)均有术前MDCT检查资料，且检查与手术时间间隔<4周。
排除标准：(1)术前接受放化疗。(2)因剖腹探查发现肝脏、腹膜及网膜转移或区域外淋巴结转移未行血管探查。
采用Aquilion 64层螺旋CT机(日本东芝公司产品)行体部平扫和增强双期扫描检查。嘱患者检查前禁食8 h，扫描前20～30 min饮水800～1 000 mL。增强扫描注射对比剂为碘佛醇，注射速率为3.0 mL/s，用量1.5 mL/kg。具体CT扫描参数如下：管电压120 kV，自动管电流调节，探测器准直0.5 mm×64，球管转速0.5 s/周，螺距0.828，视野30～35 cm2，矩阵512×512，触发扫描阈值200 HU，动脉期扫描时间20～30 s，门静脉期扫描时间60～68 s。
平扫图像行层厚和层间隔为5 mm的重建，动脉期及门静脉期原始数据和容积数据行层厚和层间隔为1 mm的重建。所有重建图像传输至后处理工作站获取常规CT检查后处理图像：多平面重建(multiplanar reformatted，MPR)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、CT血管成像(CT angiography，CTA)和3D CT动静脉图像。通过门静脉容积数据，重建阴性法CT胰胆管成像(negative-contrast CT cholangiopancreatography，nCTCP)图像[15,16]。所有MDCT检查图像最后传输至PACS工作站进行分析。胰腺癌肿瘤形态学评估由一名高年资影像科医师进行。阅片者首先通过肿瘤密度差异联合nCTCP图像对肿瘤进行定位，并记录肿瘤位置、肿瘤密度及胆、胰管扩张情况，然后结合MPR图像进行肿瘤直径测量。肿瘤直径由阅片者3次测量横断位最大径取平均值获得。胰腺癌胰周血管侵犯分级评估采用肿瘤与血管接触(tumor-to-vessel contact，TVC)三级评价法联合MDCT检查后处理图像，由两名高年资影像科医师独立进行。有异议时，两名医师共同阅片分析取得一致性结果。图像分析结果记录于按参考文献[4,5,6]设计的胰腺癌肿瘤形态学及血管侵犯评估表中。
采用由Zhang等[7]提出的TVC三级评价法评估胰周5支主要血管(腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉及门静脉)侵犯情况。分级标准如下：0级，肿瘤与血管无接触，横断位图像可见肿瘤与血管间的脂肪间隙；1级，TVC≤180°，描述为"紧贴"而无血管轮廓的变形，冠状位和矢状位图像可见血管一侧移位、轻微变扁或不规则；2级，TVC>180°或有血管闭塞，描述为"包裹"。
(1)MDCT检查胰腺癌检出与形态学评估情况：MDCT检查多种成像技术胰腺癌检出及肿瘤形态学测量结果与手术结果一致性。(2)MDCT检查后处理图像对胰周血管解剖变异和胰周血管侵犯的检出情况：胰周血管解剖变异和胰周血管侵犯的征象。(3)胰周主要血管侵犯的TVC分级评估情况：两名阅片者采用TVC三级评价法进行胰周血管侵犯分级评估结果及其相关性。(4)胰周主要血管侵犯的TVC分级评估结果与外科手术分级结果的相关性。外科手术血管侵犯及不可分离标准：根据外科手术中胰腺周围血管探查结果将血管侵犯程度分为3个等级，即0级，血管与肿瘤无接触；1级，血管与肿瘤有粘连但可分离；2级，血管与肿瘤不可分离。(5)随访和生存情况：患者术后生存情况。
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至2018年2月。
应用MedCalc 9.6.2.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用
±s(范围)表示。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。根治性手术患者MDCT检查的肿瘤直径测量值与手术切除标本肿瘤直径测量值行Pearson相关性分析。两名阅片者图像分析结果的相关性及胰周血管侵犯的TVC分级评估结果与外科手术分级结果行Spearman相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。
66例患者MDCT检查nCTCP联合MPR图像示低密度肿瘤63例，等密度肿瘤3例。3例等密度肿瘤常规后处理图像不可见，通过nCTCP图像定位并结合MPR图像作形态学评估，见图1。66例患者MDCT检查nCTCP图像示42例胆管系统及胰管扩张，11例仅胰管扩张，5例胰管中断，8例未见明显胆、胰管扩张和中断征象。66例患者MDCT检查示48例肿瘤位于胰头部或钩突部，18例肿瘤位于胰体尾部，与手术结果一致。Pearson相关性分析结果显示：50例行根治性手术患者MDCT检查测量肿瘤直径为(2.7±1.4)cm(1.3～7.2 cm)，与手术切除标本测量值具有相关性(r＝0.904，P<0.05)。
2例行根治性手术患者MDCT检查示胰周血管变异并于术中得以证实。其中1例为胃左动脉直接起源于腹腔干，而肝总动脉起源于肠系膜上动脉，腹腔干被肿瘤组织侵犯，TVC分级为2级。见图2。另1例为副肝左动脉起源于胃十二指肠动脉，副肝左动脉被肿瘤组织侵犯，TVC分级为2级。见图3。
2例行姑息性手术患者MDCT检查示胰周主要血管外的血管受侵犯，其中1例肿瘤侵犯肠系膜上动脉并累及肠系膜上动脉第一分支，1例肿瘤侵犯下腔静脉。见图4，图5。
1例行姑息性手术患者MDCT检查示肠系膜上动脉周围雾状密度包裹，为嗜神经侵犯。见图6。
两名阅片者对66例患者317支胰周主要血管侵犯的MDCT检查TVC分级评估结果总体呈正相关(r＝0.827，P<0.05)。两名阅片者对66例患者腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉及门静脉的TVC分级评估结果分别均呈正相关(P<0.05)。见表1。两名阅片者取得统一意见结果为腹腔干TVC分级0级55支，1级4支，2级1支；肝总动脉0级56支，1级3支，2级1支；肠系膜上动脉0级59支，1级3支，2级3支；肠系膜上静脉0级33支，1级26支，2级7支；门静脉0级48支，1级11支，2级7支。
两名阅片者对66例胰腺癌患者317支胰周主要血管侵犯的肿瘤与血管接触分级评估结果相关性分析(支)
两名阅片者对66例胰腺癌患者317支胰周主要血管侵犯的肿瘤与血管接触分级评估结果相关性分析(支)
| 阅片者1 | 阅片者2 | 相关性a (r值) | P值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0级 | 1级 | 2级 | ||||
| 腹腔干b | ||||||
| 0级 | 54 | 2 | 0 | 0.661 | <0.05 | |
| 1级 | 1 | 1 | 0 | |||
| 2级 | 0 | 1 | 1 | |||
| 肝总动脉b | ||||||
| 0级 | 54 | 1 | 0 | 0.911 | <0.05 | |
| 1级 | 0 | 3 | 1 | |||
| 2级 | 0 | 0 | 1 | |||
| 肠系膜上动脉c | ||||||
| 0级 | 59 | 0 | 0 | 0.809 | <0.05 | |
| 1级 | 1 | 1 | 0 | |||
| 2级 | 1 | 1 | 2 | |||
| 肠系膜上静脉 | ||||||
| 0级 | 31 | 1 | 1 | 0.911 | <0.05 | |
| 1级 | 0 | 23 | 3 | |||
| 2级 | 0 | 0 | 7 | |||
| 门静脉 | ||||||
| 0级 | 42 | 0 | 2 | 0.614 | <0.05 | |
| 1级 | 3 | 7 | 3 | |||
| 2级 | 4 | 4 | 1 | |||
注：患者行多排螺旋CT检查；a采用Spearman相关性分析；b仅有60例患者探查腹腔干和肝总动脉，其余6例行姑息性手术患者未探查；c仅有65例患者探查肠系膜上动脉，1例行姑息性手术患者未探查
66例患者317支胰周主要血管侵犯的TVC分级评估结果与外科手术分级结果总体呈正相关(r＝0.806，P<0.05)。其中动脉组(包括腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉)与静脉组(包括肠系膜下静脉、门静脉)的TVC分级评估结果与外科手术分级结果均呈正相关(r＝0.703，0.823，P<0.05)。见图7，图8。而腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下静脉、门静脉的TVC分级评估结果与外科手术分级结果均呈正相关(P<0.05)。见表2。
66例胰腺癌患者317支胰周主要血管侵犯的肿瘤与血管接触分级及外科手术分级评估结果相关性分析(支)
66例胰腺癌患者317支胰周主要血管侵犯的肿瘤与血管接触分级及外科手术分级评估结果相关性分析(支)
| 胰周血管侵犯的肿瘤与血管接触分级 | 外科手术分级 | 相关性a (r值) | P值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0级 | 1级 | 2级 | ||||
| 腹腔干b | ||||||
| 0级 | 54 | 1 | 0 | 0.792 | <0.05 | |
| 1级 | 1 | 2 | 1 | |||
| 2级 | 0 | 0 | 1 | |||
| 肝总动脉b | ||||||
| 0级 | 54 | 0 | 2 | 0.464 | <0.05 | |
| 1级 | 2 | 1 | 0 | |||
| 2级 | 0 | 0 | 1 | |||
| 肠系膜上动脉c | ||||||
| 0级 | 59 | 0 | 0 | 0.823 | <0.05 | |
| 1级 | 2 | 1 | 0 | |||
| 2级 | 0 | 0 | 3 | |||
| 肠系膜上静脉 | ||||||
| 0级 | 33 | 2 | 1 | 0.809 | <0.05 | |
| 1级 | 4 | 10 | 5 | |||
| 2级 | 0 | 2 | 9 | |||
| 门静脉 | ||||||
| 0级 | 47 | 1 | 0 | 0.812 | <0.05 | |
| 1级 | 5 | 5 | 1 | |||
| 2级 | 0 | 1 | 6 | |||
注：患者行多排螺旋CT检查；a采用Spearman相关性分析；b仅有60例患者探查腹腔干和肝总动脉，其余6例行姑息性手术患者未探查；c仅有65例患者探查肠系膜上动脉，1例行姑息性手术患者未探查
66例患者中，56例获得术后随访。随访时间为3～18个月，中位随访时间为7个月。随访期间，53例患者发生肿瘤转移，其中50例死亡，3例带瘤生存；3例患者无瘤生存。
美国癌症联合会(AJCC)第8版胰腺癌TNM分期标准按肿瘤大小对T1～T3分期做出了明确界定，这提示肿瘤大小在T分期评估中的重要性[17]。而MDCT检查作为胰腺癌的首选检查方式，在测量肿瘤大小时，由于组织分辨率限制，当肿瘤与正常胰腺组织对比差异不显著时，判定肿瘤侵犯范围存在不足[8,9]。本研究通过MDCT检查nCTCP图像结合MPR图像进行肿瘤形态学评估，nCTCP 3D图像可直观显示胰腺癌胆、胰管扩张及中断的间接征象，结合MPR图像判定肿瘤界限弥补了单纯通过肿瘤与正常组织密度差异进行评估的局限性[15,16]。特别是3例等密度肿瘤，通过其存在胆、胰管扩张及中断这一间接征象，确定肿瘤位置及形态，并判断肿瘤大小。本研究结果显示：MDCT检查的肿瘤检出率及定位准确率均为100.0%(66/66)，且MDCT检查对于肿瘤大小的测量值与肿瘤离体标本大小测量值具有很好的相关性。因此，nCTCP结合MPR重建图像可显示胰腺癌胆、胰管扩张及中断等间接征象，在肿瘤的形态学评估，尤其是等密度肿瘤检出、定位及大小的测量中有重要价值。
对于肿瘤血管侵犯的评估，Lu等[14]首先使用了TVC五级评价法(0、90°、180°、270°及360°)，并以180°作为血管侵犯相关肿瘤可切除性预测的临界阈值。Brook等[6]进行胰腺癌结构化报告分析时，对胰周血管侵犯使用TVC四级评价法(0、90°、180°及360°)。本研究采用Zhang等[7]参考美国国立综合癌症网络(NCCN)指南，并对照手术分级标准进行简化的TVC三级评价法，将动静脉进行分类评估。其结果显示：两名阅片者的评价结果相关性较高，基于每支胰周主要血管的CT与手术分级评价结果具有较高的相关性，由此可见，采用TVC三级评价法获得胰周血管的CT评估结果能够较好的反映肿瘤与血管的关系，可用于术前对肿瘤与血管可分离性的评估。而静脉组评估结果的相关性高于动脉组，这显示使用该方法进行静脉可分离性评估的准确率高于动脉。使用TVC三级评价法可对胰周血管侵犯进行更为简便的视觉评估，简化了分级等次有利于减少因诊断医师经验不同导致的评估结果的差异。
随着胰腺癌外科手术技术的不断进步，肿瘤与血管的可分离性在肿瘤可切除性评估中的权重因血管不同而异，同时受开展手术的医疗机构的条件及术者的判断影响。但不可否认的是，MDCT检查对胰周血管侵犯的评估在胰腺癌分期及手术方式的选择中依然起着决定性作用[4,5,6]。故本研究更注重于将CT血管侵犯评价方法与手术分级方法相对应，提供胰周各支血管的定量分析数据。
本研究以手术探查结果为对照，发现MDCT检查TVC分级为1、2级的患者中，评估结果仍有部分的重叠。在TVC评级高估的病例中，发现有动脉变异和沿肠系膜上动脉走行的嗜神经侵犯，在CTA联合MPR、CPR等后处理图像中以上血管变异均得以显示。而在TVC评级低估的病例中，主要是因为横断位图像显示血管与肿瘤间隙的局限性，以及部分肿瘤对血管的特殊侵犯形态所致，均可通过既往文献报道进行有效识别并判断血管侵犯程度。
因此，在肿瘤与血管可分离性预测存在主观偏差的前提下，TVC三级评价法可通过结合多种CT图像后处理方式获得的血管影像资料，对胰周血管进行更可靠的评估。
本研究存在不足之处：(1)本研究是回顾性研究，受入组标准的影响，存在一定的选择偏倚。(2)本研究入组病例MDCT增强扫描未进行胰腺实质期扫描，而采用动脉期及门静脉期双期扫描模式，但就以往文献报道和本研究结果而言，门静脉期图像足以进行评估，同时动脉期图像提供了高质量的动脉CTA图像并良好的展示了动脉变异。(3)本研究结果有待多中心大样本量前瞻性研究进行验证。
综上，MDCT检查多种成像技术联合血管TVC三级评价法，能够提高肿瘤的检出率，更好地显示肿瘤形态学特征以及瘤周血管的变异与受侵情况，从而进一步提升MDCT检查在胰腺癌术前评估中的应用价值。
±s. Measurement data with skewed distribution were described as M (range). The measured values of tumor diameter by MDCT and surgical resection were done by Pearson correlation analysis. The Spearman analysis was used to analyze the correlation in the consistency of the vascular invasion results evaluated by two viewers and between TVC grading evaluation results and surgical grading results.
