探讨单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术的应用价值。
采用回顾性描述研究方法，收集2016年9月至2018年4月宁夏医科大学总医院收治的27例行单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术患者的临床病理资料。手术操作者分为两组，一组行颈部操作，一组行腹部操作。利用一根"Y"型管，给予纵隔及腹部同时进行CO2充气，气体压力值为12～16 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。双侧相向游离食管并会师，剑突下作小切口，自贲门处离断食管，残胃制作直径3～5 cm管状胃，于管状胃最高点缝线，同时自颈部提出食管，食管上端吻合器头予以荷包缝合，经纵隔食管床将管状胃牵拉至左颈行胃食管手工吻合或器械吻合。观察指标：(1)手术和术后恢复情况。(2)随访和生存情况。采用电话或门诊方式随访，了解患者生存情况。随访时间截至2018年5月。正态分布的计量资料以
±s表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。
(1)手术和术后恢复情况：27例患者顺利完成行单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术，无中转开胸，完整切除肿瘤；术中心电监测均未出现心律失常或心肌缺血，27例患者中5例术中发生胸膜破裂，3例因显著的血流动力学变化而间断停用CO2充气。患者手术时间为(121±21)min，术中出血量为(100±30)mL。27例患者无胸部切口，术后疼痛明显降低，术后第1天下床活动。患者术后纵隔引流管引流量为(40±10)mL，常规进食1周后拔除纵隔引流管。27例患者中5例出现胸腔积液，给予穿刺引流后治愈；2例出现吻合口瘘，其中1例发生于术后12 d，颈部切口皮下少量积气，未予特殊治疗，患者继续经口进食后自愈，另1例发生于术后1个月，为患者进食硬质食物后出现颈部皮下少量积气，继续进食流质食物1周后愈合；1例出现吻合口狭窄，给予扩张后好转。全组患者术后病理学检查结果均为鳞癌，上下切缘无癌细胞浸润，纵隔清扫淋巴结数目为(9.5±2.2)枚，腹腔清扫淋巴结数目为(8.2±2.5)枚，阳性淋巴结数目为1枚(0～12枚)；术后病理学分期为T1～3N0～1M0期。术后住院时间为13 d(11～21 d)。(2)随访和生存情况：27例患者术后随访1～20个月，中位随访时间10个月，随访期间无复发转移及死亡。
单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术安全有效，适用于部分呼吸衰竭及封闭胸腔的患者。
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我国是食管癌高发地区，食管癌发病率居各类恶性肿瘤第5位，病死率居各类恶性肿瘤第4位[1,2]。目前，手术切除仍是临床治疗食管癌的最佳方式，近年由于胸腔镜技术的快速发展，微创食管癌手术已成为食管癌手术的研究热点之一，在我国微创时代食管癌外科仍处于上升期及学习期[3]。但是传统腔镜手术在部分食管癌患者(肺功能差的患者和封闭胸腔的患者)中无法得到应用。2015年日本学者首次采用充气式纵隔镜联合腹腔镜进行食管癌根治术，2016年国内学者将该项技术引入中国[4]。本研究回顾性分析2016年9月至2018年4月我科收治的27例行单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术患者的临床病理资料，探讨该手术方式的应用价值。
采用回顾性描述研究方法，收集27例行单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术患者的临床资料，男18例，女9例；年龄范围为44～83岁，平均年龄70岁。27例患者中，肿瘤位于食管上段5例，中段16例，下段6例；Ⅰ型呼吸衰竭3例，冠心病6例，糖尿病12例，肺功能不全6例，封闭胸腔5例，放化疗后2例；术前临床分期为T1期18例，T2期7例，T3期2例。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为2017－195。患者及家属均签署知情同意书。
纳入标准：(1)T3N1M0期及以下患者。(2)心肺功能可以耐受常规手术麻醉要求。(3)无绝对手术禁忌证。(4)临床病理资料完整。
排除标准：(1)T3～4N2～3M0～1期患者。(2)有严重心、肺、肝、肾等脏器功能障碍。(3)存在绝对手术禁忌证。(4)临床病理资料缺失。
患者行单腔气管插管复合全身麻醉，双肺通气。术中采用仰卧位，两腿分开呈60°，胸背部垫高，头部后仰并偏向右侧，颈部垫圆枕，同时消毒颈胸腹并铺巾。手术操作者分为两组，一组行颈部操作，一组行腹部操作。利用一根"Y"型管，给予腹部及纵隔同时进行CO2充气，气体压力值为12～16 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。左颈部取锁骨上1 cm，横行切口长约5 cm(图1)，沿胸锁乳突肌内侧缘纵向游离至食管，置入专用保护套，游离喉返神经并标记(图2)，将3个Trocar穿入专用保护盖，将保护盖固定于保护套上，形成密闭空间，充入CO2扩充操作空间。游离食管时，一定要注意显露胸导管(图3)和奇静脉(图4，图5)，一旦损伤奇静脉则会造成无法控制的出血，同时注意保护喉返神经并清扫周围淋巴结(图6，图7)。腹部同时操作，分别选取剑突下、双侧锁中线与肋弓交点、双侧锁中线与平脐水平线交点上1 cm处为穿刺点，建立人工气腹，腹腔镜下常规游离胃组织至食管裂孔，由此向上继续游离食管到隆突水平，常规清扫胃左动脉胖旁、胃小弯侧、贲门旁、食管旁及隆突下等各站淋巴结(图8，图9)。双侧相向游离食管并会师(期间注意保护胸导管、奇静脉)。剑突下作一长约4 cm左右的小切口，自贲门处离断食管，残胃制作直径3～5 cm管状胃[5]，于管状胃最高点缝线，同时自颈部提出食管，食管上端吻合器头予以荷包缝合，经纵隔食管床将管状胃牵拉至左颈行胃食管手工吻合或行器械吻合。
(1)手术和术后恢复情况：手术情况、手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后纵隔引流管引流量、引流管拔除时间、术后并发症发生情况、术后病理学检查情况、术后住院时间。(2)随访和生存情况。
采用电话或门诊方式随访，了解患者生存情况。随访时间截至2018年5月。
应用SPSS 22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以
±s表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。
27例患者顺利完成行单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术，无中转开胸，完整切除肿瘤；术中心电监测均未出现心律失常或心肌缺血，27例患者中5例术中发生胸膜破裂，3例因显著的血流动力学变化而间断停用CO2充气。患者手术时间为(121±21)min，术中出血量为(100±30)mL。27例患者无胸部切口，术后疼痛明显降低，术后第1天下床活动。患者术后纵隔引流管引流量为(40±10)mL，常规进食1周后拔除纵隔引流管。27例患者中5例出现胸腔积液，给予穿刺引流后治愈；2例出现吻合口瘘，其中1例发生于术后12 d，颈部切口皮下少量积气，未予特殊治疗，患者继续经口进食后自愈，另1例发生于术后1个月，为患者进食硬质食物后出现颈部皮下少量积气，继续进食流质食物1周后愈合；1例出现吻合口狭窄，给予扩张后好转。全组患者术后病理学检查结果均为鳞癌，上下切缘无癌细胞浸润，纵隔清扫淋巴结数目为(9.5±2.2)枚，腹腔清扫淋巴结数目为(8.2±2.5)枚，阳性淋巴结数目为1枚(0～12枚)；术后病理学分期为T1～3N0～1M0期。患者术后住院时间为13 d(11～21 d)。
27例患者术后随访1～20个月，中位随访时间为10个月，随访期间无复发转移及死亡。
食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率及病死率均较高。在我国食管癌发病率居第3位，病死率居第4位[6]。食管癌治疗仍以手术为主，传统食管癌手术创伤大，术后并发症多，尤以肺部并发症多见。术后肺部并发症发生率可达20%～50%[7,8]。Luketich等[9]首次报道胸腹腔镜联合食管癌切除术。目前胸、腹腔镜联合行食管癌根治术是食管癌的首选微创手术方式[10,11,12]。然而经胸手术对心肺干扰大，若胸腔存在粘连则手术更加困难，同时部分患者的肺功能不能耐受开胸手术只能放弃手术治疗。广大外科医师在寻找不经胸切除食管癌的外科手术方案。
Fujiwara等[13]首次将充气式纵隔腔镜技术用于食管癌手术。该手术方式能够增加纵隔的操作空间，清晰显露气管、胸导管、奇静脉等上纵隔解剖结构，尤其对左喉返神经旁淋巴结能够做到整块完整切除。Li[4]于2016年3月在国内首次应用单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术。笔者单位在2016年9月施行了单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术，实现了无需开胸切除食管癌。该手术方式在腔镜直视下对纵隔内的食管肿瘤及淋巴结进行手术操作，克服了传统纵隔镜手术操作空间和视野范围的不足，相比较传统的胸腹腔镜手术治疗食管癌，手术时间明显缩短[14,15,16]。随着操作技术的逐渐成熟，笔者团队尝试同时进行颈部操作与腹部操作，进一步缩短手术时间，而且上下部位同时操作，提高了隆突下淋巴结清扫效率和安全性。但进行此类手术操作，需要腹腔和纵隔内同时充气，对患者呼吸和循环系统有一定影响，而且容易出现呼吸性酸中毒，手术过程中需要麻醉师严密观察病情变化，及时监测血气。本研究结果表明：单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术疗效较好，发生并发症的患者经积极治疗后痊愈。但对于基层医院而言该手术难度大，手术风险高，而应采取循序渐进的原则。
结合相关文献，笔者团队总结了部分手术经验：(1)为了保护喉返神经，颈部入路时，首先必须明确判断左侧喉返神经位置并进行标记，而且在游离喉返神经旁淋巴结时最好用手术剪进行游离，以避免造成不必要的损伤。(2)术中为了更好地暴露食管，在颈部切口密闭前，最好能在颈部将食管进行充分游离并套线标记，便于镜下牵拉及游离食管，但游离范围不易过深，以免造成出血，影响手术视野。(3)术中为了方便牵拉食管，尽量不要留置胃管。(4)术前12 h可让患者口服100 mL橄榄油，术中可清楚暴露胸导管走行。(5)经纵隔游离食管时，一旦损伤奇静脉将造成无法控制的术中出血，因此在游离食管右侧时，牵拉食管便于从右后方进行操作，这样可以最大程度地显露奇静脉，避免损伤。(6)食管和左主支气管交叉部位是最难显露之处，游离此处时，单纯牵拉食管比较困难，可用纵隔拉钩将左主支气管向上牵拉后，更利于暴露解剖部位，便于游离。(7)在纵隔内游离食管过程中，选择双侧能量头绝缘的LigaSure Maryland钳，避免器械对周围组织及器官造成副损伤。(8)手术操作过程中需要麻醉师紧密配合：为了更好保障纵隔内的操作空间，需要麻醉师安全合理降低患者潮气量增加呼吸频率；在颈部腹部同时充入CO2时，极易出现呼吸性酸中毒，需要麻醉师间断监测血气，及时调整；手术操作过程中若出现胸膜破裂，形成气胸，此时需要麻醉师和术者相互配合，既要保证麻醉安全，又要使手术正常进行。(9)该手术方式的难点是清扫隆突下淋巴结，此部位的操作容易出血，笔者的经验是上下部位同时操作，这样既便于暴露和牵拉，同时提高了手术安全性。(10)在病例选择上宜选择T1、T2期食管癌，术前胸部CT检查未见右侧喉返神经旁淋巴结肿大的患者。本研究中笔者单位选择了2例T3期患者，均是放化疗后食管下段癌患者，术中可见肿瘤外侵，同时切除双侧胸膜及周围组织，手术操作较T1期和T2期患者更为困难。
腔镜下能否完成彻底的淋巴结清扫是食管癌微创手术成功的关键。目前，全纵隔和腹部二野淋巴结清扫是外科治疗食管癌的基本要求[17,18]。右胸部－左颈部－腹正中三切口食管癌根治术已被证实安全可行，且具有广泛、彻底的淋巴结清扫优势[19,20,21]。既往的研究结果表明：食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结转移率较高，故食管癌根治术中对喉返神经旁淋巴结精细、彻底的清扫尤为重要[22,23,24]。但单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术不能在同一切口下进行右侧喉返神经旁淋巴结清扫是手术操作的缺陷，若要清扫右侧喉返神经旁淋巴结，则需在右侧颈部开口进行操作。
总之，目前国内外各中心对于单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术的手术操作均处于探索阶段，还没有形成固定的手术操作流程。该手术方式取消了胸部切口，降低患者术后疼痛、减少手术创伤，同时也为部分肺功能不能耐受开胸手术和封闭胸腔的患者提供了新的手术路径。该手术方式是否能作为一种常规方法运用于大部分食管癌患者，仍需进一步大宗病例、多中心的临床研究验证。
±s. The measurement data with skewed distribution were described as M (range).
