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患者男，59岁。因右季肋区疼痛15 d，皮肤巩膜黄染10 d于2016年6月21日入院。患者无发热、腹胀等不适。患者入院体格检查：皮肤巩膜重度黄染，腹部无明显阳性体征；实验室检测结果示血常规、肾功能、凝血功能均正常，ALT 195.5 U/L，AST 92.0 U/L，ALP 327.6 U/L，GGT 571.7 U/L，TBil 299.47 μmol/L，DBil 272.08 μmol/L；肿瘤标志物检测结果示CA19-9>1 200 kU/L，AFP、CEA、CA125均正常。上腹部增强CT检查：肝内胆管弥漫性扩张，最宽处内径约为9 mm，肝内胆管至肝门部截断，局部可疑软组织密度影，胆总管显影不清晰；门静脉直径正常，门静脉左支起始部可疑稍低密度影；肝门区散在小淋巴结，直径均<5 mm；考虑诊断为肝门部胆管癌。根据术前CT检查结果行三维重建显示：拟切除肝脏体积占25%全肝体积，预留肝脏体积占89%标准肝脏体积。术前影像学检查及三维重建均显示：肝动脉右后支走行于门静脉右前支头侧。MRCP检查：肝门区胆管截断，其上游肝内胆管轻度扩张，最宽处内径约为9 mm，其下游肝外胆管未见扩张及异常信号影；门静脉左支流空信号消失；考虑肝门部胆管癌，门静脉左支受侵犯可能性大。临床诊断为Bismuth Ⅲb型肝门部胆管癌。见图1，图2，图3，图4。
李昂住院医师：结合患者临床表现和实验室检查结果提示为梗阻性黄疸合并肝功能损害。影像学检查示肝门区胆管截断、肝内胆管扩张，门静脉左支起始部充盈缺损，考虑肝门部胆管癌、门静脉左支起始部可疑受侵犯。患者全身情况及营养状况良好，未合并其他基础疾病，术前评估心、肺功能未见明显异常，可耐受全身麻醉手术治疗。
汤睿主治医师：患者目前诊断为Bismuth Ⅲb型肝门部胆管癌，肿瘤向左侧生长为主，累及左侧一级胆管及二级胆管开口，右侧未超越P点，胆管可获得R0切除。影像学检查可见肝动脉及肝静脉未受累及，肿瘤可疑侵犯门静脉左支起始部，术中需确定门静脉血管壁是否受侵犯以及受侵犯的范围。如术中判断门静脉受侵犯，从影像检查结果分析，受侵犯的门静脉左支起始部可以切除重建，保证预留肝脏的血管完整性。肝脏体积方面：患者既往无肝炎病史或其他肝病背景，无肝硬化，根据术前三维重建结果可知患者预留肝脏的功能性体积>必需功能性肝脏体积。拟定手术方案为围肝门切除＋左半肝切除＋门静脉切除重建＋胆管空肠Roux-en-Y吻合术，结合患者胆道、肝动脉、肝静脉、门静脉情况，考虑具备治愈性切除条件。
项灿宏主任医师：目前患者临床诊断明确，手术预定方案可行。患者术前胆红素水平升高明显，术前需行胆道引流减轻黄疸治疗，建议行PTCD。因预留右侧肝脏，考虑穿刺右侧胆管。如胆红素下降不理想，可考虑联合穿刺左侧胆管。胆道引流后注意患者营养状况、水电解质平衡，动态监测肝功能。术前减轻黄疸治疗虽存在争议，但综合考虑肝门部胆管癌治愈性手术通常需要行大范围肝切除术，而肝衰竭又是术后死亡的主要原因。术前胆道引流可缓解胆汁淤积对肝脏造成的损害，提高预留肝脏的储备功能，纠正营养不良及凝血功能障碍。因此，建议行术前胆道引流。PTCD技术成熟、操作相对简单，患者耐受性好，引流后可让患者口服外引流的胆汁，以利于肠黏膜屏障功能的恢复，改善营养状况。术前影像学检查及三维重建示肝动脉右后支走行变异，术中极易造成损伤，且易被肿瘤侵犯，术中需注意该血管变异，向右侧肝内尽可能游离肝动脉及其分支，准确辨别并加以保护，避免损伤。如术中不慎损伤该血管需及时修补，术后应警惕肝动脉损伤的相关并发症。入肝血流阻断采用间断阻断门静脉的方式，保留肝动脉的入肝血流，减少缺血对剩余肝脏的损害。因此，患者先行经皮经肝穿刺右侧胆道引流减轻黄疸治疗，二期行治愈性切除手术。
患者及家属均签署知情同意书。
患者于2016年6月27日行经皮经肝穿刺右侧胆道引流，1周后在全身麻醉下行手术治疗。取右季肋区反L形切口逐层入腹，探查腹腔无明显腹腔积液，肝脏呈胆汁淤积表现，左半肝轻度萎缩。肝十二指肠韧带可触及肿大淋巴结，质地柔软。肠系膜根部及盆腔未见转移结节。分离并悬吊肝总动脉，沿外膜层分离并悬吊肝固有动脉、肝左动脉、肝中动脉及肝右动脉，缝扎、切断肝左动脉及肝中动脉。沿肝右动脉分离至右前支及右后支分叉部，后者为北绕型，走行于门静脉右前支头侧。在胰腺上缘切断胆总管，远端胆管切缘术中病理学检查结果为阴性。分离显露门静脉至肝门部，结扎离断门静脉左支。游离左半肝至下腔静脉右侧缘。使用术中超声检查标记肝中静脉走行，阻断门静脉后离断肝实质。门静脉左支根部受肿瘤累及，切断后行门静脉主干与门静脉右支端端吻合术，门静脉分叉处术中病理学检查结果为阴性。保留肝中静脉主干，在其背侧分别切断右前及右后肝管，锐性分离时损伤肝动脉右后支(图5)并予修补，右前及右后肝管切缘术中病理学检查结果均为阴性。继续向头侧分离，使用切割闭合器切断肝左静脉，完整切除左半肝及肝尾状叶。右前及右后肝管断端整形为一个开口(图6)。胆肠吻合：距Treitz韧带30 cm切断空肠，近端上提与胆管行胆肠端侧吻合，距离该吻合口50 cm行肠肠吻合。右侧膈下及胆肠吻合口各留置引流管1根，手术完毕。
患者手术时间为666 min，术中出血量为400 mL。患者术后病理学检查：胆管中-低分化腺癌，肿瘤大小为1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，肿瘤累及左、右肝管汇合部及左肝管，肿瘤侵犯透过胆管壁累及邻近纤维结缔组织及肝组织，可见神经侵犯，未见明确脉管内癌栓，胆总管及右前、右后肝管切缘均未见癌细胞浸润，门静脉分叉处未见癌细胞浸润；检出第7、8、9、12、13组淋巴结共8枚均未见癌细胞转移。肿瘤依据美国癌症联合委员会(AJCC)分期标准分为T3N0M0期即Ⅲ期。患者术后恢复顺利，无胆汁漏、出血、腹腔感染、肠瘘、肝衰竭等并发症发生，术后6 d拔除负压引流管，术后11 d出院。患者随访24个月，生命质量良好，未见肿瘤复发。
肝门部胆管癌是常见的胆道恶性肿瘤之一，约占胆道恶性肿瘤的50%[1]。根治性手术切除是唯一被认可的治愈性手段，可使患者获得长期生存，改善预后。目前，围肝门切除＋选择性肝段切除＋胆管空肠Roux-en-Y吻合术是被公认的标准根治性手术方式[1,2,3,4]。胆道肿瘤不仅能沿胆管壁纵向生长，同时可向侧方进展，侵犯与其邻近的肝动脉及门静脉。血管受侵犯是影响患者预后的不良因素，且肝门部胆管癌可手术切除的前提之一是能够保留或重建预留肝脏血管的完整性。门静脉切除重建可明显提高门静脉受侵犯患者的根治率，且并不增加手术并发症发生率与手术死亡率[3]。完整切除并重建受侵犯的肝动脉对于施行肝门部胆管癌治愈性手术至关重要。肝动脉重建的难度较门静脉高，前者延长了术中肝脏缺血时间，增加了术后并发症发生率和手术死亡率[5,6]。胆道血供主要来源于肝动脉，如肝动脉未切除重建，患者术后发生胆肠吻合口漏、胆汁瘤、肝脓肿及肝衰竭等风险升高[7]。目前主流观点认为：仅当肝动脉受侵犯成为R0切除的唯一障碍时可考虑施行肝动脉切除重建[3]。因此，术前对肝动脉的评估及术中肝动脉的游离、保护是肝门部胆管癌手术的核心步骤之一。
肝动脉右后支走行的变异不仅会增加受肿瘤侵犯的风险，且术中也较易损伤。一般而言，走行于门静脉右前支足侧的肝动脉右后支为正常解剖类型；肝动脉右后支走行于门静脉右前支头侧或肝Ⅵ段及肝Ⅶ段肝动脉分别走行于门静脉右前支头足侧为变异类型，其发生率为10%～20%，且与肝动脉右后支起源无关[8,9]。这与右后肝管的解剖恰巧相反，右后肝管走行于门静脉右前支头侧为正常走行，而走行于足侧则为解剖变异。本例患者肝动脉右后支从门静脉右前支头侧绕行，即所谓的北绕型[8]。本例患者肿瘤主要位于左侧，如肝动脉右后支为北绕型，较容易受肿瘤侵犯；如肝动脉右后支为南绕型则不易受肿瘤侵犯。术者锐性分离时肝动脉右后支出血，术中予以及时修补，术后患者未出现肝动脉相关并发症。北绕型肿瘤学和手术操作特点：(1)北绕型肝动脉右后支易受位于左侧胆管肿瘤的侵犯。(2)此类肝动脉右后支较右前支更靠近左侧，易被误认为肝中动脉被损伤，甚至离断。(3)手术过程中延长了游离距离，增加了手术难度。(4)重建北绕型肝动脉右后支比南绕型的手术技术更加困难。因此，行左半肝切除术或左三肝切除术时，对于北绕型肝动脉右后支需仔细游离、保护。Takeuchi等[10]的研究结果显示：行左半肝切除术后离断或损伤的肝右动脉可不用重建，右膈下动脉侧支循环的血供可保障患者平稳恢复。但笔者认为：完全依赖右膈下动脉侧支循环无法保证手术安全。因此，术前诊断怀疑为北绕型肝动脉右后支，且肝动脉右后支受侵犯患者，如条件允许建议行右半肝切除术或右三肝切除术。
除北绕型肝动脉右后支外，肝右动脉及其分支在肝门区及入肝后的走行存在复杂变异，与门静脉关系多样[9]。这对于肝转移瘤或肝癌小范围肝切除术意义并不明显，但对于以肝门部胆管癌为代表的大范围肝切除术，尤其对左半肝切除术意义重大。因此，肝胆胰外科医师需特别注意该解剖变异。
随着影像学检查和三维重建技术的发展，肝动脉及门静脉的空间关系可以很好地被呈现。笔者认为：外科医师加强关注肝动脉右后支走行，仔细对比二维图像和三维图像的血管走行对肝门部胆管癌手术方案的制订至关重要。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
