探讨完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路在Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌(AEG)根治术中的应用价值。
采用回顾性描述性研究方法。收集2017年5月至2018年7月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治的11例Siewert Ⅱ型AEG患者的临床病理资料；男8例，女3例；平均年龄为63岁，年龄范围为56～72岁。患者均行完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路AEG根治术。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访及生存情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者术后辅助化疗情况、并发症情况、进食情况、吻合口通畅情况、肿瘤复发转移和生存情况。随访时间截至2018年12月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。
(1)手术及术后情况：11例患者均成功施行完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路Siewert Ⅱ型AEG根治术，其中8例行全胃切除术(3例同时行脾门淋巴结清扫)，3例行近端胃切除术(双通道吻合)。无中转开腹和围术期死亡患者。11例患者手术时间为(245±39)min，食管空肠高位Overlap吻合时间为(60±12)min，术中出血量为(75±23)mL，术后首次下床活动时间为(24±8)h，术后首次肛门排气时间为(2.4±0.5)d，术后首次进食流质食物时间为(3.5±0.8)d，术后引流管拔除时间为(8.2±1.3)d。11例患者术后无出血、吻合口瘘、死亡等严重并发症发生，3例术后出现左侧胸腔积液，经胸腔置管引流后痊愈。11例患者术后住院时间为(11.0±3.0)d。(2)术后病理学检查情况：11例患者上切缘均为阴性，食管切缘长度为(2.1±0.2)cm，肿瘤直径为(2.6±0.9)cm，淋巴结清扫数目为(36.0±4.0)枚/例，其中下纵隔淋巴结清扫数目为(2.3±0.8)枚/例。11例患者病理学检查均为腺癌，病理学TNM分期：ⅠB期2例、ⅡA期4例、ⅡB期3例、ⅢA期2例。(3)随访及生存情况：11例患者均获得随访，随访时间为6～19个月，中位随访时间为9个月。术后根据病理学检查情况制订化疗方案，9例患者行术后辅助化疗，2例ⅠB期患者未行术后辅助化疗。随访期间患者无明显胃食管反流症状，无进食哽噎感，术后口服水性造影剂及胃镜检查示11例患者吻合口均通畅。11例患者均无胃癌术后复发、转移和死亡。
完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路Siewert Ⅱ型AEG根治术安全、可行，近期疗效满意。
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食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)的发病机制、流行病学、肿瘤生物学行为及预后等方面与食管癌及中远端胃癌存在显著差异[1]。Siewert等[2]按照肿瘤中心点的位置将AEG分为3个亚型，即Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Siewert Ⅱ、Ⅲ型常见。目前普遍认为：Siewert Ⅰ型AEG按照食管下段癌处理，Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG按照胃癌处理[3,4]。已有研究结果显示：东、西方国家AEG的发病率呈明显上升趋势[5,6]。Yamashita等[7]认为：Siewert Ⅱ型AEG淋巴结转移以腹腔为主，纵隔淋巴结特别是高位和中位纵隔淋巴结转移率极低(1%)。所以，腹腔镜下经腹全胃或近端胃切除联合D2淋巴结清扫术可供胃肠外科医师选择。但是Siewert Ⅱ型AEG因肿瘤解剖位置特殊，离断食管位置常较高，完全腹腔镜纵隔淋巴结清扫和高位食管空肠吻合仍然是难点。本研究回顾性分析2017年5月至2018年7月我科收治的11例Siewert Ⅱ型AEG患者的临床病理资料，探讨完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路在Siewert Ⅱ型AEG根治术中的应用价值。
采用回顾性描述性研究方法。收集11例Siewert Ⅱ型AEG患者的临床病理资料，男8例，女3例；平均年龄为63岁，年龄范围为56～72岁；平均BMI为22.4 kg/m2。患者均行完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路AEG根治术，消化道重建采用食管空肠高位Overlap吻合。11例患者术前均未行新辅助放化疗。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为2017－035－01。患者及家属均签署知情同意书。
纳入标准：(1)术前胃镜及术后病理学检查确诊为Siewert Ⅱ型AEG。(2)术前胸、腹部CT增强扫描检查示无远处转移，无纵隔淋巴结肿大。(3)心、肺功能等可耐受手术。(4)术前胃镜及EUS检查临床肿瘤T分期为T1～T3期，肿瘤直径<4 cm，肿瘤侵犯食管长度<3 cm[8]。(5)临床病理资料完整。
排除标准：(1)术前行新辅助治疗。(2)肿瘤存在远处转移。(3)不能耐受腹腔镜手术。(4)有其他恶性肿瘤病史。(5)临床病理资料缺失。
患者全身麻醉后取仰卧分腿位，紧贴脐上缘置入10 mm Trocar作为观察孔，建立CO2气腹，维持腹内压约为14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。左侧腋前线肋缘下2 cm(主操作孔)和左锁骨中线平脐偏上2 cm(该孔在行消化道重建时作为主操作孔)各置入12 mm Trocar，右侧腋前线肋缘下2 cm和右锁骨中线平脐偏上2 cm分别置入5 mm Trocar作为辅助操作孔(图1)。术者位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜手位于两腿之间，为更好显露手术视野，常规行左半肝悬吊。
根据患者肿瘤情况行全胃根治性切除术或近端胃切除术。(1)全胃根治性切除术中部分患者同时行脾门淋巴结清扫，部分患者采用先离断十二指肠，后清扫胰腺上区淋巴结的前入路清扫策略，常规对十二指肠残端进行包埋(图2A，图2B，图2C)。(2)所有患者淋巴结清扫后，将食管顺时针(由患者右侧向左侧)旋转45～90°(图3A)，采用腹腔镜下45 mm直线切割闭合器离断食管，此时食管断端接近矢状位(图3B)，标本离断后视野较好，可再次对食管下段进行充分游离及下纵隔淋巴结清扫(图3C)，取绕脐小切口约4 cm，取出标本，测量肿瘤近端切缘后送快速病理学检查。
距屈氏韧带约20 cm处用直线切割闭合器离断空肠，裁剪远端空肠系膜，保证上提与食管吻合无张力，近端空肠与距离空肠断端45 cm处空肠行侧侧吻合，缝合关闭共同开口，关闭系膜裂孔。部分患者行近端胃切除双通道吻合。
常规测量离体标本食管切缘长度，同时病理学检查明确上切缘阴性后行消化道重建。距吻合襻残端约5 cm处空肠对系膜缘开孔，在胃管引导下用剪刀在食管断端的背侧面开孔(图3D)，确保进入食管管腔(图3E)。超声刀打开部分左侧膈肌脚，扩大膈肌裂孔便于后续吻合(图3F)。在助手牵引下将腔镜下45 mm的直线切割闭合器钉仓臂置入空肠(图3G)，非钉仓臂在胃管引导下置入食管，判断对合良好，退出胃管，行食管后壁与空肠对系膜缘侧侧吻合(图3H)。吻合完成后检查吻合口的完整性及有无出血等情况(图3I，图3J)，用2根3－0 V－Lock线连续全层缝合关闭共同开口(图3K，图3L)。术中常规用亚甲蓝检查吻合口安全或行术中胃镜检查。
观察指标：(1)手术及术后情况，包括手术情况、中转开腹情况、围术期死亡情况、手术时间、食管空肠高位Overlap吻合时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后引流管拔除时间、术后并发症情况、术后住院时间。(2)术后病理学检查情况：手术切缘情况、食管切缘长度、肿瘤直径、淋巴结清扫数目、下纵隔淋巴结清扫数目、肿瘤TNM分期情况。(3)随访及生存情况：术后辅助化疗情况、并发症情况、进食情况、术后吻合口通畅情况及肿瘤复发转移和生存情况。
评价标准：肿瘤TNM分期依据美国癌症联合会(AJCC)第8版标准。
采用门诊或电话方式进行随访，了解患者术后辅助化疗情况、并发症情况、进食情况、吻合口通畅情况、肿瘤复发转移和生存情况。随访时间截至2018年12月。
应用SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。
11例患者均成功施行完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路Siewert Ⅱ型AEG根治术，其中8例行全胃切除术(3例同时行脾门淋巴结清扫)，3例行近端胃切除术(双通道吻合)。无中转开腹和围术期死亡患者。11例患者手术时间为(245±39)min，食管空肠高位Overlap吻合时间为(60±12)min，术中出血量为(75±23)mL，术后首次下床活动时间为(24±8) h，术后首次肛门排气时间为(2.4±0.5)d，术后首次进食流质食物时间为(3.5±0.8)d，术后引流管拔除时间为(8.2±1.3)d。11例患者术后无出血、吻合口瘘、死亡等严重并发症发生，3例术后出现左侧胸腔积液，经胸腔置管引流后痊愈。11例患者术后住院时间为(11.0±3.0)d。
11例患者上切缘均为阴性，食管切缘长度为(2.1±0.2)cm，肿瘤直径为(2.6±0.9)cm，淋巴结清扫数目为(36.0±4.0)枚/例，其中下纵隔淋巴结清扫数目为(2.3±0.8)枚/例。11例患者病理学检查均为腺癌，病理学TNM分期：ⅠB期2例、ⅡA期4例、ⅡB期3例、ⅢA期2例。见表1。
11例Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌患者术后病理学检查情况及病理学TNM分期
11例Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌患者术后病理学检查情况及病理学TNM分期
| 例序 | 食管切缘长度(cm) | 淋巴结清扫数目(枚)a | 下纵隔淋巴结清扫数目(枚)a | 病理学TNM分期 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2.1 | 1/35 | 0/2 | ⅡA期 |
| 2 | 1.8 | 0/28 | 0/2 | ⅠB期 |
| 3 | 1.9 | 2/40 | 0/2 | ⅡA期 |
| 4 | 2.3 | 2/38 | 1/3 | ⅢA期 |
| 5 | 2.4 | 3/41 | 1/4 | ⅢA期 |
| 6 | 1.9 | 1/34 | 0/3 | ⅡA期 |
| 7 | 2.2 | 2/36 | 0/2 | ⅡB期 |
| 8 | 2.2 | 1/32 | 0/2 | ⅡA期 |
| 9 | 2.3 | 2/42 | 1/3 | ⅡB期 |
| 10 | 1.8 | 0/31 | 0/2 | ⅠB期 |
| 11 | 2.1 | 2/38 | 0/1 | ⅡB期 |
注：a阳性淋巴结数目与清扫淋巴结总数目之比
11例患者均获得术后随访，随访时间为6～19个月，中位随访时间为9个月。术后根据病理学检查情况制订化疗方案，9例患者行术后辅助化疗，2例ⅠB期患者未行术后辅助化疗。随访期间患者无明显胃食管反流症状，无进食哽噎感，术后口服水性造影剂及胃镜检查示11例患者吻合口均通畅。11例患者均无胃癌术后复发、转移和死亡。
AEG是发生于食管和胃交界处(esophagogastric junction，EGJ)的腺癌。日本学者Hosokawa等[9]的研究结果显示：Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型AEG患者占比分别为5.6%、59.8%、34.6%。Siewert Ⅰ型和Ⅲ型的手术入路及淋巴结清扫范围已得到多数专家认可[4]。Siewert Ⅱ型为肿瘤中心位于EGJ上1 cm至下2 cm范围内，同时侵犯EGJ。因该部位位置特殊，手术方式仍存在争议[10,11,12]。有研究结果显示：AEG淋巴引流途径主要包括胃左动脉途径、小网膜途径、胃短动脉途径、左膈下动脉途径、胃后动脉途径、食管壁纵隔途径和膈肌途径[13]。但Rüdiger Siewert等[14]认为：Siewert Ⅱ型AEG淋巴结转移以腹腔区域为主。Yamashita等[7]对225例Siewert Ⅱ型AEG患者的研究结果显示：Siewert Ⅱ型AEG上、中纵隔淋巴结转移发生率很低。Mine和Sano[15]认为：Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG根治术保证手术切除标本离体后肿瘤上切缘>2 cm可显著改善患者预后。日本学者Sugita等[8]分析了45例Siewert Ⅱ型AEG行腹腔镜经腹食管裂孔入路根治术的患者资料认为：对于有经验的手术团队，行腹腔镜经腹食管裂孔入路治疗Siewert Ⅱ型AEG具有良好的肿瘤学安全性。本研究结果显示：11例患者均顺利完成腹腔镜经腹经膈肌裂孔途径淋巴结清扫，无中转开腹、开胸和围术期死亡。其中1例患者标本离体后食管切缘<1 cm，术中对食管进行补切除。笔者团队认为：术前评估未发现中、上纵隔淋巴结肿大且肿瘤侵犯食管<3 cm，肿瘤直径<4 cm的Siewert Ⅱ型AEG患者可选择腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路淋巴结清扫，其具有良好的肿瘤学安全性。
腹腔镜消化道重建是全腹腔镜胃癌根治术的难点之一，而食管空肠吻合则是全腹腔镜消化道重建操作中难度最大的步骤[16,17,18]。根据手术器械的不同，分为管型吻合器食管空肠端侧吻合和直线切割闭合器食管空肠侧侧吻合两类。其中端侧吻合包括反穿刺法、Orvil™法、手工荷包法等。Orvil™法克服了高位食管钉砧座置入的问题，但其需要特殊器械且价格相对昂贵，术中需要麻醉师协助经口置入，抵钉座头端通过食管狭窄段有损伤食管的风险，同时吻合时因管型吻合器体积较大，且经辅助切口置入，影响气腹压力维持，吻合视野通常不理想。且Orvil™法吻合时吻合口存在钉子交叉问题，可能增加吻合口瘘的风险。侧侧吻合包括Overlap、FETE、π等方法。侧侧吻合可避免管型吻合器钉砧座置入和腔镜下荷包缝合的两大操作难点，且全程通过Trocar孔进出器械，不需考虑小肠与食管的管径大小，且吻合口较大，狭窄发生率低[19,20,21]。由于Siewert Ⅱ型AEG肿瘤位置特殊，考虑到切缘问题，食管离断的位置较高，食管残端缩在纵隔腔内，增加了腔镜下吻合的难度。Noshiro等[22]报道了采用直线切割闭合器在胸腔内行食管空肠侧侧吻合术治疗Siewert Ⅱ型AEG。目前常见的几种侧侧吻合法如FETE和π吻合因逆蠕动吻合，吻合后局部空肠及系膜存在折叠，且需要采用60 mm钉仓，需要较大的吻合空间及足够的食管长度，难以在狭小的膈肌裂孔中完成。同时π吻合因先吻合后离断食管，术中无法保证切缘安全性，故均不适用于腹腔镜下经膈肌裂孔入路高位的食管空肠吻合。Overlap法由Inaba等[23]于2010年提出，其要点是在腹腔镜下采用直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合，手工缝合关闭共同开口。其优势为顺蠕动吻合，空肠不需要折叠，可采用45 mm钉仓，吻合所需的空间要求较小且系膜裁剪后张力低，吻合的位置可更高，同时手工缝合关闭共同开口，即便共同开口在纵隔腔内亦可完成。笔者团队前期积累了近百例腹腔镜下食管空肠Overlap吻合经验，尝试开展完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路高位食管空肠Overlap吻合治疗Siewert Ⅱ型AEG。
笔者团队总结了高位吻合方式的技巧：(1)有效悬吊左半肝，必要时可使用腹腔镜下扇形拉钩，打开左侧膈肌脚，尽可能扩大膈肌裂孔。(2)充分游离食管下段，离断前将食管由右至左顺时针旋转45～90°，采用腹腔镜下45 mm直线切割闭合器离断食管，离断后食管断端接近矢状位，利于在狭小的膈肌裂孔中完成食管后壁与空肠吻合。(3)部分患者移除标本后有更好的视野，可进一步清扫下纵隔淋巴结。(4)在食管断端背侧缘平行于食管断端方向开口，行食管后壁与空肠对系膜缘侧侧吻合。术中经胃管引导可有效避免进入食管假道。部分患者也可在孔周临时上一枚金属钛夹，避免黏膜回缩，利于非钉仓臂顺利置入食管。(5)因Siewert Ⅱ型AEG离断食管位置高，导致吻合口较高，为避免吻合口张力，要对吻合襻系膜进行充分裁剪，距离空肠残端5 cm缝线用于牵拉，利于钉仓臂置入，远端开孔，注意开孔大小适宜。(6)采用腔镜下45 mm直线切割闭合器进行食管空肠吻合，应将钉仓臂置入空肠，非钉仓臂在胃管引导下置入食管，最大程度避免空肠及食管损伤。本研究中1例直线切割闭合器损伤空肠患者，术中发现及时予以修补避免了严重的吻合口并发症发生。(7)经膈肌裂孔食管空肠高位Overlap吻合，笔者团队采用左髂区Trocar孔进腔镜下直线切割闭合器，此时的角度与食管的纵轴接近平行，可有效避免钉仓置入时损伤食管及节省吻合所需空间。(8)对于共同开口，采用2根倒刺线连续全层缝合。(9)吻合完成后用亚甲蓝检查吻合口安全或行术中胃镜检查，同时置入空肠营养管术后早期行肠内营养。(10)吻合完成后在纵隔腔内放置硅胶引流管，便于引流及早期观察吻合口相关并发症。本研究11例患者术后均未出现吻合口相关并发症，术后随访吻合口均无狭窄。该手术方式在膈肌裂孔中操作对胸腔有所干扰，3例患者术后出现左侧胸腔积液，经胸腔置管引流后痊愈。
Siewert Ⅱ型AEG术后消化道重建入路方式目前仍具有争议。国内刘天舟等[24]报道经腹腔镜打开左侧膈肌，在左侧胸腔内完成食管管状胃吻合。陈逸南等[25]报道采用胸腹腔镜联合在左侧胸腔内完成食管管型胃侧侧吻合。两者均经胸腔行淋巴结清扫和消化道重建，对保证食管切缘、纵隔淋巴结清扫和消化道重建方面都具有充分的操作空间。但是因吻合口在胸腔内，如发生吻合口漏可能引起更严重的胸腔并发症。同时，由于淋巴结清扫及消化道重建均在胸腔内进行，对胸腔器官干扰较大，术中需要更换体位，麻醉要求更高，术后心肺并发症发生率更高，对于多数胃肠外科医师，可能缺乏胸腔操作和相关并发症的处理经验。
综上，采用完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路Siewert Ⅱ型AEG根治术安全、可行，近期疗效满意。特别是对于病理学分期较早，肿瘤较小，肿瘤向上累及食管较少，高龄或合并心肺功能异常的患者尤为适合。但该手术方式对腹腔镜技术要求较高，患者适应证较严，有一定的局限性。因此，完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔入路Siewert Ⅱ型AEG根治术的远期疗效有待进一步总结改进，延长随访及积累样本量来验证。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
