探讨腹腔镜胃折叠术(LGP)联合十二指肠空肠Omega转位术(DJOS)在修正可调节胃绑带术中的应用价值。
采用回顾性描述性研究方法。收集2016年12月至2018年12月德国慕尼黑大学医学院收治的1例行可调节胃绑带术失效患者的临床资料；患者女，年龄为46岁。患者完善术前相关检查后，一期行LGP，二期行DJOS。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后体质量指数(BMI)、胰岛素治疗及远期并发症情况。随访时间截至2018年12月。计数资料采用绝对数表示。
(1)手术及术后情况：患者一期顺利施行LGP，二期顺利施行DJOS。LGP手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、引流管拔除时间、术后恢复正常饮食时间、术后住院时间分别为96 min、58 min、210 mL、32 h、48 h、42 d、3 d。DJOS上述指标分别为148 min、117 min、260 mL、47 h、72 h、21 d、7 d。患者LGP和DJOS术中、术后均未发生并发症。(2)随访情况：患者获得术后随访，随访时间为LGP术后24个月。LGP术后6个月患者BMI降至45.3 kg/m2，DJOS术后18个月，BMI降至37.2 kg/m2。患者术后未行胰岛素治疗。术后未发生营养不良、倾倒综合征及胆汁反流等并发症。
LGP联合DJOS可完善BMI>50 kg/m2肥胖症患者的治疗手段，且为特殊患者如胃绑带术后患者提供更安全的手术选择。
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腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是一种纯限制性减重手术，因其手术风险低、减重效果佳而广泛应用于临床，但术后并发症如钉合线哆开、切缘出血等问题依然存在[1]。患者行可调节胃绑带术或垂直胃绑带术后若再次手术切割于瘢痕化的胃大弯壁上，上述并发症发生风险增加[2]。2007年，Talepour和Amoli[3]报道腹腔镜胃折叠术(laparoscopic gastric plication，LGP)。该手术将游离的胃大弯内翻缝合如袖状胃，可降低术后并发症，获得良好的体质量控制效果。标准胃旁路术采用Roux-en-Y吻合重建消化道，但其耗时长、风险大，且术后存在幽门生理功能丧失、胆汁反流等问题。十二指肠空肠Omega转位术(duodeno-jejunal omega switch，DJOS)采用Billroth Ⅱ吻合重建消化道，同时可保留幽门。本研究回顾性分析2016年12月至2018年12月德国慕尼黑大学医学院收治的1例行可调节胃绑带术失效患者的临床资料，探讨LGP联合DJOS在修正可调节胃绑带术中的应用价值。
采用回顾性描述性研究方法。收集1例行可调节胃绑带术失效患者的临床资料，患者女，年龄为46岁，BMI为52.6 kg/m2。术前检查合并2型糖尿病、高胆固醇血症及代谢综合征等。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
一期手术。患者于2016年12月8日在全身麻醉下行LGP(图1)。手术当日早晨给予患者6 U中性精蛋白锌胰岛素控制血糖。患者取截石位，术者站于患者两腿之间，手术台呈30°头高足低反Trendelenburg位。采用12 mm一次性分离戳卡于左腹直肌外侧缘直视下入腹建立镜孔，连接气腹，压力设定14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。分别于左肋下腋中线(术者操作孔，12 mm)、右锁骨中线(术者操作孔，5 mm)及右腋前线(肝脏牵拉器，5 mm)建立操作及辅助孔(图2)。腹腔镜下移除胃绑带后，距胃大弯4～6 cm处用血管闭合器游离大网膜。进入网膜囊后，向头侧继续游离胃大弯侧网膜，保留胃网膜动脉，直至脾脏后极和左膈角显露，此处应保留≥2支靠近膈角的胃短血管以保证胃食管结合区血供。麻醉医师置入35 ch胃镜，开始施行胃折叠术。折叠术第一层始于胃底，采用3-0可吸收倒刺缝线沿胃脾韧带、胃结肠韧带的分离线向下连续缝合折叠胃壁。采用3-0可吸收单股缝线分别在胃体中上部、下部对前后壁的垂直部内侧间断追加3针，从而使胃壁充分向内折叠。胃折叠术第二层采用2-0可吸收倒刺缝线，以同样方法从胃底将有缺陷的胃壁边缘连续缝合。最后胃镜检查确认胃腔通畅性。术后不留置胃管及尿管，预防性给予抗菌药物。术后予以流质食物2周，然后半流质食物2周，半固体食物2周后过渡至正常饮食。常规补充复合维生素及微量元素。
二期手术。患者于2017年6月4日在全身麻醉下行DJOS(图3)。患者取仰卧位，术者站于患者两腿之间。戳卡分布见图4。气腹压力设定为14 mmHg，腹腔镜下离断十二指肠(图5)，保留胃右动脉。施行十二指肠吻合前，从屈氏韧带至回盲瓣处，对全小肠长度进行测定，全长为806 cm。将十二指肠吻合口的位置设置于空肠上距屈氏韧带约269 cm处，即全小肠长度1/3处。将Omega肠襻置于幽门后十二指肠处(即十二指肠近胃断端)，并注意肠排列方向以避免肠系膜扭转。十二指肠回肠吻合采用单纯结肠前位，采用3-0可吸收倒刺缝线行连续端侧手工缝合，后壁行两层缝合(图6)，并通过前壁缝合将十二指肠钉合线包埋入后壁外层内(图7)。吻合结束后采用稀释亚甲蓝150～200 mL检查吻合口密闭性，最后将引流管置于十二指肠残端。术后胃管留置，直至肛门排气。术中常规预防性给予二代头孢类抗菌药物。术后2 d予以流质食物，术后6 d予以半流质食物，术后3周后恢复正常饮食。
观察指标：(1)手术及术后情况包括LGP和DJOS完成情况、手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、引流管拔除时间、术后恢复正常饮食时间、术后住院时间、术中术后并发症发生情况。(2)随访情况：随访时间、患者术后BMI、胰岛素治疗及远期并发症情况。
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后BMI、胰岛素治疗及远期并发症情况。随访时间截至2018年12月。
计数资料以绝对数表示。
患者一期顺利施行LGP，二期顺利施行DJOS。LGP手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、引流管拔除时间、术后恢复正常饮食时间、术后住院时间分别为96 min、58 min、210 mL、32 h、48 h、42 d、3 d。DJOS上述指标分别为148 min、117 min、260 mL、47 h、72 h、21 d、7 d。患者LGP和DJOS术中、术后均未发生并发症。
患者获得术后随访，随访时间为LGP术后24个月。LGP术后6个月患者BMI降至45.3 kg/m2，DJOS术后18个月，BMI降至37.2 kg/m2。患者术后未行胰岛素治疗。术后未发生营养不良、倾倒综合征及胆汁反流等并发症。
限制性手术可调节胃绑带术或垂直胃绑带术曾在临床上广泛应用[4,5]。后在Magenstrasse术和Mill术基础上发展形成LSG，并成为限制性手术的经典手术方式[6,7,8]。但LSG仍存在胃液漏、钉合线哆开、吸收不良等并发症，并发症总体发生率约10%[9,10]。有研究结果显示：LGP再手术率为1.0%～4.9%，远期并发症发生率<0.2%[11,12]。本研究中患者术后随访24个月，未发生胃穿孔、呕吐、营养不良等近、远期并发症。笔者认为：LGP仅以缝线将游离的胃大弯折叠内翻，与采用钉仓切除胃大弯比较，其侵入性更小、更保守，且具备潜在逆转可能，并发症风险低。
LPG和LSG均以构建管型胃的方式缩小胃容积。据文献报道：LSG术后1年的多余体质量减少率为33.0%～83.3%[13,14]。Talebpour等[11]的研究结果显示：LPG术后1年的多余体质量减少率为75%。本研究中患者术后随访1年时多余体质量减少百分比达75%，这提示LPG减重效果与LSG相似。但LGP与其他限制性手术比较，具有以下优势：(1)术后患者体中不存在球囊、束带等需要调整的植入装置，患者术后无需必须随访。(2)除术中缝合所用可吸收缝合线，无其他异物残留，缝线多于术后4年经消化道自行排出。(3)手术不涉及切割吻合器械，费用低。(4)创伤小、恢复时间短。(5)对于部分已行可调节胃绑带术或球囊术患者，LPG无需对瘢痕化的胃大弯进行切割吻合操作，极大提高了手术安全性。
吸收不良性手术需转流十二指肠，胃旁路术或十二指肠开关术中Roux-en-Y是最常见的消化道重建方式[15]。1967年，Mason和Ito[16]采用远端胃切除术后行Billroth Ⅱ式吻合，首次将Omega胃肠重建引入减重代谢外科。1980年，Scopinaro等[17]在胆胰空回肠转流术中采用Billroth Ⅱ式消化道重建。但Billroth Ⅱ式胃肠吻合因失去幽门生理功能，术后发生胆汁反流。借鉴Waston术中幽门保留设计，Sánchez-Pernaute等[18]首次将十二指肠Omega开关术引入减重代谢外科，命名为单吻合口十二指肠回肠转位术，并与袖状胃切除术联合组成新的手术方式。本研究中DJOS由Karcz等[19]于2013年提出，将十二指肠与小肠Omega吻合位置向上游提，并置于全小肠长度的1/3处。因此，其共同通道长度为小肠全长的2/3。本研究中患者共同通道长度为537 cm，>200 cm的理论需求[20]。DJOS保留了幽门生理功能，可有效防止小肠溃疡、穿孔和胆汁反流等并发症，同时将Roux-en-Y双吻合口减为单吻合口，简化手术操作，降低手术风险。Sty.gar等[21,22]的动物模型研究结果显示：DJOS与围术期膳食共同参与大鼠体内FABP4、CRP、Leptin、Cheremin、GLP-1、Glucagon等与肥胖相关的脂肪因子或内分泌激素的调节。
Cottam等[23]的研究结果显示：LSG可作为BMI>60 kg/m2肥胖症患者一期体质量控制手术。Regan等[13]提议将LSG作为胃旁路术的一期手术，可降低BMI>50 kg/m2肥胖症患者的手术风险，后期将袖状胃切除术转变为Roux-en-Y胃旁路术。有研究结果显示：对于BMI>50 kg/m2肥胖症患者，袖状胃切除术作为一期手术，可提高二期手术安全性[24]。
综上，LSG联合胆胰分流术为经典手术方式，LGP联合DJOS可完善BMI>50 kg/m2肥胖症患者的治疗手段，且为特殊患者(如胃绑带术后患者)提供更安全的手术选择。但此联合手术方式的临床效果还需大样本、前瞻性、随机对照研究进一步验证。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
