探讨平行重叠吻合法在3D腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用价值。
采用回顾性横断面研究方法。收集2016年7月至2019年7月河南省人民医院收治的138例行3D腹腔镜右半结肠癌根治术患者的临床病理资料；男83例，女55例；中位年龄为64岁，年龄范围为30～76岁。138例患者术前右半结肠肿瘤均经肠镜及病理学检查确诊为恶性肿瘤；所有患者按日本大肠癌协会第9版《大肠癌规约》进行淋巴结清扫，严格遵循无瘤原则行右半结肠切除术。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者生存和肿瘤复发转移情况。随访时间截至2019年9月。正态分布的计量资料以
±s表示。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。
(1)手术情况：138例患者均行3D腹腔镜右半结肠癌根治术，消化道重建采用平行重叠吻合法，无1例中转开腹。138例患者手术时间为(151.0±54.0)min，平行重叠吻合时间为(20.1±2.0)min，术中出血量为(60±21)mL。(2)术后情况：138例患者术后首次肛门排气时间为(2.5±0.4)d，术后进食半流质食物时间为(4.0±1.3)d，手术辅助切口长度为(3.0±0.2)cm，术后并发症发生率为3.62%(5/138)。5例术后发生并发症的患者中，1例肠梗阻经胃肠减压、营养支持等保守治疗后痊愈；1例吻合口漏，经胃肠减压、局部通畅引流、控制感染、营养支持等保守治疗后痊愈；1例腹腔积液伴感染行CT引导下置管引流后痊愈；1例切口感染给予控制感染，加强换药，局部冲洗引流后痊愈；1例肺部感染，经抗感染治疗后痊愈。138例患者术后清扫淋巴结数目为(19±8)枚，术后住院时间为(7.2±4.1)d，治疗费用为(4.8±1.4)万元。138例患者术后病理学检查结果示结肠腺癌，其中低分化腺癌27例，中分化腺癌92例，高分化腺癌10例，黏液腺癌9例。(3)随访情况：138例患者中，133例获得随访，随访时间为2～38个月，中位随访时间为18个月。随访期间，2例患者死亡(1例术后16个月发现多发肝转移，术后21个月死亡；1例术后20个月发现多发肝转移，术后24个月死亡)，8例出现肿瘤远处转移，其中肝转移5例，肺转移1例，腹腔转移2例，死亡及转移患者的术后病理学分期均为Ⅲ期。其余123例患者一般情况良好。
平行重叠吻合法应用于3D腹腔镜右半结肠癌根治术中安全、有效。
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结直肠癌发病率呈逐年上升趋势，目前结肠癌的治疗主要以手术为主[1]。微创外科理念越来越深入人心，腹腔镜结肠手术方式已得到外科医师认可。近年来，腹腔镜技术突飞猛进，从辅助小切口进行重建，逐渐发展到完全腹腔镜下重建[2,3]。如何使手术更加微创、如何进行结肠全腹腔镜下消化道重建是近年来结直肠外科医师关注的热点[4,5,6,7,8]。传统2D腹腔镜具有缺乏纵深感、立体解剖空间定位不足等劣势，而3D腹腔镜技术的发展则克服了上述弊端并逐渐应用于结直肠手术，但3D腹腔镜右半结肠癌根治术进行全腹腔镜消化道重建的相关报道较少[9]。本研究回顾性分析2016年7月至2019年7月我科收治的138例行3D腹腔镜右半结肠癌根治术患者的临床病理资料，探讨平行重叠吻合法在3D腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用价值。
采用回顾性横断面研究方法。收集138例患者的临床病理资料；男83例，女55例；中位年龄为64岁，年龄范围为30～76岁。肿瘤直径为(3.6±1.4)cm。138例患者肿瘤部位：回盲部17例，升结肠73例，结肠肝曲38例，横结肠10例；术后TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期59例，Ⅲ期71例。138例患者均未行新辅助化疗。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为(2015)伦审第(04)号。患者及家属均签署知情同意书。
纳入标准：(1)年龄≤80岁。(2)确定诊断为原发性右半结肠癌。(3)术前肠镜与活组织病理学检查均证实为恶性肿瘤。(4)BMI<30 kg/m2。(5)术前腹部彩色多普勒超声、胸部X线片和腹部增强CT检查证实无肝脏、肺部、腹膜转移。(6)手术方式选择3D腹腔镜右半结肠癌根治术，消化道重建采用平行重叠吻合法，术中进行规范淋巴结清扫。
排除标准：(1)年龄>80岁。(2)肿瘤直径较大，存在肠梗阻，近端结肠扩张、水肿；而无法行3D腹腔镜右半结肠癌根治术，消化道重建未采用平行重叠吻合法，术中未行规范淋巴结清扫。(3)既往有腹腔和(或)盆腔手术史。(4)术中被迫中转开腹。(5)术前影像学检查发现肿瘤侵犯周围组织或器官。(6)术前行新辅助化疗。
手术由同一术者及团队完成，手术方式的选择由医师与患者共同决定。手术医师需佩戴偏光眼镜。所有患者按日本大肠癌协会第9版《大肠癌规约》进行淋巴结清扫，严格遵循无瘤原则[10]。患者术前24 h口服聚乙二醇电解质溶液行肠道准备，术前0.5～2.0 h预防性使用抗菌药物。患者采用气管插管全身麻醉，体位采用分腿平卧位。术者站于患者左侧，助手站右侧，扶镜手站于两腿之间。弧形五孔法腹壁戳孔入路。脐下2～3 cm处置入10 mm套管(为避免穿刺副损伤可采用开放式第一锥)，通过此套管置入3D腹腔镜镜头，并注入CO2建立气腹，气腹压力为12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。探查腹腔，明确有无腹腔脏器、腹膜种植转移及原发灶浆膜浸润情况。首先辨认肠系膜上静脉主干及右侧分支，显露肠系膜上静脉(图1)，于血管根部显露、结扎并离断回结肠动静脉(图2)、右结肠动静脉及结肠中动脉右侧分支(图3)；若肿瘤位于结肠肝曲，需解剖胃结肠静脉干(图4)，暴露并离断胃网膜右血管，清扫周围淋巴结脂肪组织。切开右结肠系膜，进入Toldt筋膜与Gerota筋膜的间隙，按照由内向外顺序进行锐性分离，显露十二指肠水平段，清除覆盖在表面的脏层筋膜，充分暴露肠系膜上动、静脉。切断胃结肠韧带，切除右侧大网膜，于肝右叶下缘切断肝结肠韧带，沿右结肠旁沟切开右侧腹膜，完全游离右半结肠及其系膜[11]。全3D腹腔镜下完成肿瘤切除与消化道重建(平行重叠吻合法)。见图5。
平行重叠吻合：在3D腹腔镜下用超声刀充分裁剪系膜，用腹腔镜直线切割闭合器分别于末端回肠(距回盲部10～15 cm)和距肿瘤上缘10～15 cm处离断、闭合横结肠及系膜(图6)，切除右半结肠，切除标本装入标本袋。检查肠管血运并估计吻合口的张力，避免肠管扭转，将末端回肠和横结肠肠管靠拢进行平行重叠吻合(图7)，分别于末端回肠靠近闭合线端对系膜缘处和横结肠闭合线以远约6 cm对系膜处进行切口并消毒(图8)，将直线切割闭合器两臂分别插入两切口(图9)，闭合击发完成两肠管侧侧吻合，消毒共同开口。检查吻合口无出血后，3-0倒刺线缝合关闭共同开口(图10，图11)。再用3-0的缝线间断缝合加固吻合口。于右侧腹直肌或观察孔延长作辅助切口长约3 cm，放置切口保护膜，取出标本，放置引流管并缝合手术辅助切口(图12)，标本剖开检查肿瘤距离(图13，图14)。
观察指标包括(1)手术情况：手术方式、手术时间、平行重叠吻合时间、术中出血量。(2)术后情况：术后首次肛门排气时间、术后进半流质食物时间、辅助切口长度、术后并发症、术后病理学检查结果、淋巴结清扫数目、术后住院时间、治疗费用。(3)随访情况：随访患者例数、随访时间、患者死亡情况、肿瘤转移情况。
评价指标：手术时间为腹腔建立气腹开始至腹腔内手术操作结束。术中出血量为用小块无菌纱布条完全被血浸透后所使用的数量间接估算，每块纱条被血完全浸透后的含血量约为10 mL，不使用纱条者出血为0，使用1块纱条者记为10 mL。
采用门诊或电话方式进行随访，了解患者生存和肿瘤复发转移情况。随访时间截至2019年9月。
应用SPSS 21.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以
±s表示。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以百分比或绝对数表示。
138例患者均行3D腹腔镜右半结肠根治术，消化道重建采用平行重叠吻合法，无1例中转开腹。138例患者手术时间为(151.0±54.0)min，平行重叠吻合时间为(20.1±2.0)min，术中出血量为(60±21)mL。
138例患者术后首次肛门排气时间为(2.5±0.4)d，术后进食半流质食物时间为(4.0±1.3)d，手术辅助切口长度为(3.0±0.2)cm，术后并发症发生率为3.62%(5/138)。5例术后发生并发症的患者中，1例肠梗阻经胃肠减压、营养支持等保守治疗后痊愈；1例吻合口漏，经胃肠减压、局部通畅引流、控制感染、营养支持等保守治疗后痊愈；1例腹腔积液伴感染行CT引导下置管引流后痊愈；1例切口感染给予控制感染，加强换药，局部冲洗引流后痊愈；1例肺部感染经抗感染治疗后痊愈。138例患者术后清扫淋巴结数目为(19±8)枚，术后住院时间为(7.2±4.1)d，治疗费用为(4.8±1.4)万元。138例患者术后病理学检查结果示结肠腺癌(图15)，其中低分化腺癌27例，中分化腺癌92例，高分化腺癌10例，黏液腺癌9例。
138例患者中，133例获得随访，随访时间为2～38个月，中位随访时间为18个月。随访期间，2例患者死亡(1例术后16个月发现多发肝转移，术后21个月死亡；1例术后20个月发现多发肝转移，术后24个月死亡)，8例出现肿瘤远处转移，其中肝转移5例，肺转移1例，腹腔转移2例，死亡及转移患者的术后病理学分期均为Ⅲ期。其余123例患者一般情况良好。
结直肠癌是一种常见的消化道肿瘤，目前，腹腔镜辅助结肠癌手术已经取代传统开腹手术，成为结肠癌手术的首选方式[12,13,14,15]。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，其安全性及易行性已被广泛证实[16,17,18,19]。随着科学技术的发展，3D腹腔镜技术的出现，逐渐改善传统2D腹腔镜手术缺陷，进而提高手术成功率，尤其在操作难度更大的右半结肠癌手术中，其优势更加凸显[20,21]。因3D腹腔镜的放大功能及对组织器官立体感较强，使解剖间隙增大，层次更清晰、分明，对组织及手术器械定位更准确，使3D腹腔镜下层面的辨认清晰[22,23,24]。初学者亦可在较短时间内掌握3D腹腔镜技术，明显缩短操作学习曲线[25,26] 。由于淋巴结清扫不完全容易造成术后肿瘤的转移和复发。因此，完整切除病灶和彻底清扫淋巴结是右半结肠癌根治术的关键，而3D腹腔镜手术的优势可弥补这一缺点[27,28]。
结肠癌根治术步骤主要分为肿瘤根治性切除和消化道重建两个部分。肿瘤切除方面，完整结肠系膜切除术已成为结肠癌手术的标准手术方式，腹腔镜下完整结肠系膜切除术技术已经趋于成熟[29]。消化道重建决定了手术的成功率、手术速度、恢复时间、吻合口漏等并发症发生率，因此，规范的吻合方法对结直肠外科手术至关重要[30,31,32]。在右半结肠癌切除术的回肠-结肠吻合方式中，常用的吻合器吻合方式有端侧吻合、侧侧吻合。近年来虽然有使用吻合器行端端吻合的报道，但主要以结肠近端行1.0～1.5 cm纵行切口置入环形切割闭合器，与置入抵钉座的回肠末端吻合的方式完成。这种操作方式于近端肠壁增加了一个吻合口，可能增加吻合口相关并发症的风险[33]。
本研究手术方式采用3D腹腔镜右半结肠癌根治术，消化道重建采用平行重叠吻合法。笔者充分利用3D腹腔镜高倍放大功能及对组织器官立体感较强，层次感更清晰、分明等优势，使手术解剖更加精准。尤其处理右结肠动脉、胃结肠静脉干和结肠中血管根部时，对其解剖的整体方位把握更加精确，降低了误伤的风险。3D视野立体感较强，腹腔镜下进行平行重叠吻合更加方便，关闭缝合共同开口时更加快捷。本研究所有患者由同一手术组医师完成，避免了人为因素对结果造成影响。通过前期动物实验和术中观察，笔者认为平行重叠吻合法具有以下特点：(1)顺肠管蠕动方向、吻合口更大。(2)切口更人性化，全腹腔镜下吻合较容易，减少体外操作时间。(3)吻合口直径更大，吻合口的压力较小。(4)吻合时间短于传统管式吻合。(5)吻合口的肠壁血运好、粪便通过吻合口更顺畅。标本取出采取腹部辅助小切口，手术创伤小，便于患者早期离床活动，减少术后疼痛。
综上，平行重叠吻合法应用于3D腹腔镜右半结肠癌根治术中安全、有效。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
