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肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，与克罗恩病在临床表现、内镜及组织学检查等方面存在许多相似之处，众多临床研究和病例报道均证实两者的鉴别十分困难，容易误诊误治。杭州市红十字会医院结核科2007年4月至2014年3月共收治肠结核患者80例，其中误诊为克罗恩病11例，现临床分析如下。
连续收集杭州市红十字会医院结核科(浙江省结核病诊断治疗中心)2007年4月至2014年3月误诊为克罗恩病的肠结核患者11例。肠结核的诊断参照文献[1]中的标准，符合其中任何一项即可确诊：(1)肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿；(2)病变组织病理检查找到结核分枝杆菌；(3)病变处取材培养结核分枝杆菌阳性；(4)病变处取材动物接种有结核改变或诊断性治疗有效。11例患者中，男性6例，女性5例；年龄<20岁2例，20～50岁6例，>50岁3例。9例合并有一种或多种肠外结核，其中合并肺结核者8例。
11例患者中，腹痛伴腹泻5例，腹痛伴发热4例，腹痛合并便血及腹痛合并腹部包块各1例。
10例患者行结核菌素试验(PPD)，5例阳性；1例行T－SPOT检测，结果为阴性。8例合并肺结核的患者中，7例痰涂片抗酸杆菌阳性。
4例腹部CT提示右下腹多发节段回肠肠壁弥漫性增厚，网膜多发小结节灶。1例腹部增强CT示回盲部及中下腹部肠道炎性改变，局部肠壁增厚、水肿，网膜增厚，网膜、肠系膜及腹膜后淋巴结增大(图1)。11例患者行肠镜检查，其中9例示回盲部多发溃疡，1例肠镜示空肠回肠节段黏膜充血、水肿，可见散在出血点、糜烂、粗糙，另见散在溃疡。1例肠镜检查示回肠末段可见淋巴滤泡增生样改变，回盲瓣呈唇形。1例肠镜示回肠末端及盲肠部可见环绕肠腔全周溃疡面，覆白苔，中央呈铺路石样改变，高低不平(图2)。
注：a.下动脉期；b.门脉期
11例肠镜病理显示8例有肉芽肿性炎，2例示黏膜慢性炎症，1例示黏膜慢性炎伴肉芽肿性炎。1例肠梗阻术中见腹腔内大肠、小肠、胃壁、肠系膜、腹膜布满约黄豆粒大小的颗粒状结核灶。术后病理示(肠系膜、大网膜)纤维组织结核性炎，抗酸染色阳性。肠系膜淋巴结结核性炎伴坏死，抗酸染色阳性。
7例患者按照克罗恩病给予"柳氮磺吡啶"治疗2～6个月后临床症状未缓解，再次复查肠镜病理示抗酸染色阳性而确诊，其中1例查PPD试验、结核抗体、T－SPOT均为阴性；2例患者给予"柳氮磺吡啶"治疗后临床症状未缓解，加用甲基强的松龙治疗后仍未缓解，后从粪便中找到抗酸杆菌确诊；1例患者在进行免疫抑制治疗前将肠镜活检组织送至我院病理科会诊行抗酸染色阳性而确诊；1例患者肠镜提示克罗恩病，其母亲也患有克罗恩病，但其按照克罗恩病治疗10年，临床症状缓解不明显，后因肠梗阻进行手术治疗，术后病理确诊为肠结核。
11例患者确诊为肠结核后均采用2HRZE/10－16HRE方案(H－异烟肼0.3 g/d，R－利福平0.45～0.6 g/d，Z－吡嗪酰胺1.5 g/d，E－乙胺丁醇0.75 g/d)抗结核治疗，疗程为18个月。其中9例在治疗2个月内临床症状消失，1例症状明显改善，1例3个月症状明显改善。8例在抗结核治疗2个月后复查肠镜示肠内病灶较前明显好转。
肠结核是常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，其发病曾一度得到控制，但随着全球人口的流动、静脉用药以及艾滋病的流行，近年来其发病率有上升趋势[2,3]。
肠结核与克罗恩病在临床、内镜、病理和影像学表现等方面均相似，但治疗方法和预后不同。当肠结核被误诊为克罗恩病而使用激素或免疫抑制剂治疗，可导致结核扩散，加重患者的病情；当克罗恩病被误诊为肠结核，不仅会延误克罗恩病的治疗，导致一些原本可以避免的并发症发生，还会使患者承受抗结核药物的不良反应。因此，肠结核与克罗恩病的鉴别诊断非常重要。临床上，可以通过以下几点鉴别：(1)如果患者同时伴有结核中毒症状和(或)肺结核则强烈提示肠结核[4]；本组患者有9例合并肠外结核，对于有肠外结核特别是肺结核的患者，若有消化道症状，须警惕肠结核可能；(2)腹部增强CT有典型环形强化提示肠结核[5,6,7,8]，本组有1例腹部增强CT有典型环形强化，但未引起消化科医师重视；(3)研究发现，T－SPOT的阴性预测值并不理想[9,10]，因此T－SPOT阴性不能排除结核，本组有1例因查T－SPOT阴性而被误诊为克罗恩病；(4)肠结核内镜下可分为炎症型、溃疡型、增生型和混合型，以盲部多发溃疡常见，多为横行、环形或不规则形[11,12,13,14,15]，本组患者中6例为溃疡型，8例患者病变部位为回盲部，说明回盲部是肠结核的好发部位，本组病例中有1例患者肠镜示回肠末端及盲肠部可见环绕肠腔全周溃疡面，覆白苔，中央呈铺路石样改变，高低不平，肠镜下呈铺路石样改变虽提示克罗恩病，但肠结核仍可表现为类似改变；(5)肠镜病理提示慢性肉芽肿性炎提示结核诊断。近期文献报道，干酪样肉芽肿、肉芽肿数目增多且相互融合是肠结核的主要病理学特点[16]。此外，对于经临床、内镜、病理和实验室检查后仍不能确诊的患者，可以进行试验性抗结核治疗。刘小伟等[17]曾对这两种疾病的临床及内镜特征进行分析，发现对鉴别有价值的临床指标是：血便、肠道手术史、肛周疾病、肺结核、腹水、PPD阳性；有价值的内镜指标是：直肠受累、纵行溃疡、鹅卵石征、受累回盲瓣固定开口、环形溃疡、鼠咬状溃疡，应用回归方程(数学模型)的方法和ROC曲线分析其诊断效能，提高了诊断的敏感性及准确性。回顾本组肠结核病例的诊疗经过，分析其被误诊的原因，除了与两种疾病比较相似外，与临床医师习惯于本专业单一疾病的诊断，缺乏对有类似临床表现的相关疾病进行全面系统分析和综合鉴别诊断的能力有关。
肠结核应重视早期诊断及早期治疗，抗结核药物应根据药物敏感性试验选择，一般采用3～4种抗结核药物联合应用，常用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等药物联合治疗，以减少耐药菌株的产生，疗程为l～1.5年。同时，应给予患者合理的营养和充分的休息。
综上所述，肠结核和克罗恩病的鉴别诊断，不能单纯依靠一个或者几个指标作出判断。对患者的临床、内镜、病理、影像学及实验室检查等各方面进行全面科学的综合评估，并慎重应用试验性抗结核治疗，将有助于二者的鉴别。此外，对于临床考虑为克罗恩病的患者，在应用免疫抑制剂治疗前须考虑有无结核的存在。总之，鉴别克罗恩病和肠结核的任务仍十分艰巨，寻找既敏感又特异的诊断指标和方法仍是今后努力的方向。
