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脑出血是重症监护病房(ICU)常见的急危重症，由于患者多为中老年且伴意识障碍，术中及术后需气管插管呼吸机支持，容易并发医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia, HAP)而导致病情恶化或死亡。神经外科ICU医院获得性肺部感染的发生率为10%～30.9%[1,2,3]。尽管痰培养能获得较早的临床资料，但耗时较长，影响治疗决策和预后。因此，探寻感染诊断的敏感指标显得尤为重要。Presepsin(可溶性CD14片段，sCD14–ST)是近年发现的脓毒血症早期诊断的敏感指标[4,5,6]。本研究通过检测84例脑出血术后患者血浆Presepsin水平，结合临床资料及降钙素原(Procalcitonin, PCT)、C–反应蛋白(C–reactive protein, CRP)及白细胞(White blood cell, WBC)水平，探讨其在脑出血术后医院获得性肺炎中的临床意义。
84例患者均为2013年2月至2014年9月温州医科大学附属第二医院ICU收住的脑出血术后患者，其中男性49例，女性35例，年龄27～78岁，平均(56.3±2.5)岁，术后出现肺部湿啰音伴体温≥38℃或新出现的黄脓痰考虑为肺部感染，结合床边胸片、胸部CT检查或痰培养结果诊断肺部(细菌)感染。排除标准：入院前明确有肺部及其他部位感染者，入院后明确合并其他部位感染者，显著肾功能不全及肿瘤患者，48 h内明确感染、死亡或自动出院患者。根据临床表现及辅助检查结果将患者分为肺部非感染组47例，肺部感染组18例，脓毒症组19例。脓毒症诊断按照2012年版严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南相关标准[7]。所有患者均知情同意，并且该研究经医院伦理委员会审批通过。
在神经外科行脑室钻孔引流或开颅血肿清除术后患者常规以头孢曲松2.0 g，1次/d为经验性预防用药，后期根据痰培养结果及临床表现调整抗生素使用。以术后检查提示肺部感染为静脉抽血时间点，同时留取痰液样本送培养。若患者术后无肺部感染的临床表现，则在第5天进行影像学检查，送痰培养，并留取血样本检测感染指标。
所有患者均用乙二胺四乙酸(EDTA)化的无毒内毒素抗凝管抽取外周静脉血约4 mL，用PATHFAST化学发光免疫测定分析仪(日本三菱化工公司)自动测定Presepsin值。CRP、PCT及WBC由我院中心实验室检测。
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，正态分布的资料以
±s表示，多组间比较使用方差分析，两两比较用LSD法。非正态分布的计量资料以中位数(M)和四分位数间距(P25，P75)表示，三组间比较用Kruskal–Wallis检验，两组间比较采用Mann–Whitney U检验。分类资料以百分比或率表示，采用χ2检验；同时利用受试者工作特征(ROC)曲线分析计算曲线下面积(AUC)，并用Kaplan–Meier法分析患者28 d生存率；以P<0.05为差异具有统计学意义。
84例脑出血术后患者中29例痰培养阳性，共培养出41株菌株，其中鲍曼不动杆菌11株、洋葱伯克霍尔德菌9株，铜绿假单胞菌5株、肺炎克雷伯菌4株、大肠埃希菌3株、嗜麦芽窄食单胞菌3株、金黄色葡萄球菌2株，其他细菌4株，培养时间平均为(52±6)h。肺部非感染组，肺部感染组和脓毒症组在性别、年龄、高血压基础疾病、术前格拉斯哥评分(Glasgow score, GCS)、脑出血是否破入脑室等基本情况方面差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
| 组别 | 例数 | 性别(例，男/女) | 年龄(岁， ±s) | 高血压病[例(%)] | 术前GCS评分≤8分[例(%)] | 脑出血破入脑室[例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 肺部非感染组 | 47 | 26/21 | 54.6±1.6 | 31(66.0) | 21(44.6) | 20(42.5) |
| 肺部感染组 | 18 | 11/ 7 | 56.9±3.1 | 13(72.2) | 11(61.1) | 6(33.3) |
| 脓毒症组 | 19 | 12/ 7 | 54.3±2.7 | 15(78.9) | 14(73.7) | 8(42.1) |
| χ2/ F值 | – | 0.415 | 0.304 | 1.135 | 4.967 | 0.486 |
| P值 | – | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注："–"．无相关数据；GCS.术前格拉斯哥评发
血Presepsin、CRP和PCT在肺部非感染组、肺部感染组和脓毒症组中差异具有统计学意义(H＝39.385、37.187、13.33和18.433, P<0.01)，且两两比较差异亦有统计学意义，但WBC虽然在三组间差异有统计学意义(F＝18.433，P<0.01)，但肺部感染组和脓毒症组间的差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
| 组别 | 例数 | Presepsin(pg/mL) | PCT(ng/mL) | CRP(mg/L) | WBC(×109/L， ±s) |
|---|---|---|---|---|---|
| 肺部非感染组 | 47 | 195.0(118.4, 416.7) | 0.78(0.082, 1.63) | 18.00(8.00, 27.3) | 7.66±2.29 |
| 肺部感染组 | 18 | 571.8(338.2, 772.4) | 3.69(1.44, 12.43) | 23.95(13.83, 35.18) | 10.38±2.10 |
| 脓毒症组 | 19 | 893.2(599.5，1135.4) | 11.66(3.76, 30.64) | 48.00(15.70, 67.90) | 11.45±3.28 |
| H/F | – | 39.385 | 37.187 | 13.330 | 18.433 |
| P值 | – | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01a |
注："–"．无相关数据；Presepsin.可溶性CD14片段；PCT.降钙素原；CRP.C–反应蛋白；WBC.白细胞
84例脑出血术后患者血Presepsin、PCT、CRP及WBC的AUC分别为0.881、0.783、0.672和0.537。以Presepsin≥417.2 pg/mL为最佳临界值，其诊断敏感性为86.7%，特异性为79.6%，均优于其他各感染指标(表3，图1)。
| 指标 | AUC | 95%可信区间(CI) | 临界值 | 敏感性(%) | 特异性(%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Presepsin | 0.881 | 0.721～0.938 | 417.2 pg/mL | 86.7 | 79.6 |
| PCT | 0.783 | 0.626～0.833 | 1.15 ng/mL | 76.8 | 71.1 |
| CRP | 0.672 | 0.545～0.710 | 34.1 mg/L | 65.9 | 69.3 |
| WBC | 0.537 | 0.502～0.687 | 10.2×109/L | 59.3 | 52.7 |
注：Presepsin.可溶性CD14片段；PCT.降钙素原；CRP.C–反应蛋白；WBC.白细胞；AUC.曲线下面积
注：Presepsin.可溶性CD14片段；PCT.降钙素原；CRP.C–反应蛋白；WBC.白细胞
84例脑出血术后患者随访28 d，有21例死亡，病死率为25.0%，其中肺部非感染组9例(9/47，19.1%)，肺部感染组5例(5/18，27.8%)，脓毒症组7例(7/19)，三组间比较差异无统计学意义(χ2 ＝2.353，P>0.05)。84例脑出血术后患者28 d生存曲线见图2。
ICU中收治的脑出血术后患者中，脑部功能受损导致身体部分功能障碍及各种反射功能退化往往成为继发肺部感染的高发因素[8]。早期有效判断肺部感染严重程度成了肺部感染临床诊治的关键[9]，但目前缺乏理想的指标。本组痰培养阳性结果平均需要(52±6)h，耗时长，使得及时诊断和治疗受限。sCD14亚型(sCD14–ST)是sCD14在血浆中被组织蛋白酶D等蛋白酶切割后的N端片段，其相对分子质量为13 000，近年被命名为Presepsin[10]。Presepsin在体内的很多机制尚未阐明，但起主要作用的可能是细菌感染的吞噬作用[5]，而不是单纯的炎症反应[11]，因此被认为是机体应对细菌感染产生的因子。当然，有研究指出：急性肾功能不全会影响Presepsin在脓毒症患者中的判读[12]，因此本研究在入选病例中剔除了合并肾功能不全患者。本组采用PATHFAST化学发光免疫测定分析仪自动测定Presepsin值，检测结果仅需15min，具有良好的应用前景。
研究表明，Presepsin值在感染患者中明显升高，其在血浆中的浓度明显高于非感染患者[13,14]。本研究中也发现肺部感染组患者血Presepsin值升高，高于非感染组，但低于脓毒症组，三组间血Presepsin值比较差异有统计学意义(P<0.05)，与以往研究结果相符。因此，我们认为血Presepsin水平可以作为判断肺部感染发生及感染严重程度的有效指标。本研究结果显示，CRP、PCT水平及WBC计数在三组患者中比较差异也有统计学意义，但由于CRP、PCT及WBC在炎症创伤、外科手术等患者中也可升高[15]，同时荟萃分析发现PCT[16,17]、CRP诊断脓毒症敏感性和特异性跨度也较大，因此不能单独用来鉴别危重症患者的感染发生及严重程度[18]。本研究中各感染指标ROC曲线分析显示：Presepsin的ROC曲线下面积最大，敏感性和特异性均居其他感染指标之首，提示Presepsin对诊断脑出血术后医院获得性肺炎发生及严重程度具有较强的优势，且与CRP、PCT相比，Presepsin在感染2 h后开始升高，3 h达高峰，4～8 h下降，即在感染早期就能作出诊断[19,20]。
ALBIOS试验结果提示Presepsin对于预后的判断价值高于PCT[21]，高Presepsin水平组90 d病死率明显高于低水平组，其评估脓毒症患者预后较佳[22,23]，类似的结果也出现在其他研究中[24,25]。然而，我们通过对84例患者28 d病死率统计分析，发现三组患者病死率差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能与部分患者最终死因为中枢神经损伤后循环呼吸衰竭而非感染有关，也可能与随访时限太短相关。
Presepsin作为细菌感染诊断的一项新的研究指标，其敏感性和特异性高且检测手段便捷。本研究局限于肺部细菌感染且除外合并他处感染及外伤，但在临床工作中部分因素是不可避免的，因此，脑出血合并他处感染、外伤，甚至脑出血本身对Presepsin水平是否有影响，结果是否需作相关调整，以及病毒、真菌及不典型病原体感染时血Presepsin水平如何变化等一系列问题仍有待深入研究明确。
