头颈部恶性肿瘤是指颅底到锁骨上、颈椎前这一解剖范围内的恶性肿瘤(一般不包括颅内、颈椎及眼眶内恶性疾病)，包括头颈部癌及淋巴瘤等，是全球范围内第五大常见肿瘤。在欧美国家，头颈部癌在全部恶性肿瘤中所占的比例不到10%，但在我国，头颈部癌占全部恶性肿瘤的比例则高达19.9%～30.2%^[1]。由于头颈部有许多具有重要功能的器官，且各器官相互毗邻，手术完全切除肿瘤困难，放疗在头颈部肿瘤的治疗中具有重要的作用。由于肿瘤患者免疫功能下降，并且多有手术、化疗等治疗过程，易发生医院感染，影响放疗耐受性及依从性，从而降低放疗的疗效。本研究回顾性分析浙江省湖州市中心医院放疗科2011年8月至2014年12月接受放疗的头颈部恶性肿瘤患者发生医院感染的相关危险因素、临床特征及防治策略，以期引起临床医师的重视。

头颈部恶性肿瘤以局部蔓延、浸润及区域淋巴结转移为主要播散方式，各类器官密集且连接紧密，解剖结构复杂，手术、化疗等单一治疗效果不佳。随着调强放疗等精确技术的临床应用，能够形成与肿瘤靶区相适应的高剂量分布，而肿瘤周围正常组织照射剂量急剧下降，从而实现肿瘤接受高剂量照射的同时周围重要器官功能得到有效保护的效果。目前，放疗已成为头颈部肿瘤最主要的治疗方式^[4,5]，由于肿瘤患者免疫功能下降，再加上手术、化疗等治疗损伤的影响，医院感染发生率较高^[6,7]。口咽部黏膜更新快，属辐射早反应组织，易发生急性放射性黏膜损伤，包括黏膜炎及黏膜溃疡等，增加发生医院感染的机会。本调查研究显示，接受放疗的头颈部恶性肿瘤患者医院感染发生率为33.86%，远高于医院感染的平均值(5%)^[8]，其中以口咽部感染为主，44例(68.75%)。单因素分析表明，医院感染的发生与患者放疗期间口咽部黏膜炎、基础疾病、肿瘤分期、照射范围、照射剂量、合并化疗、侵入性操作、PS评分及体质指数关系密切，是引起医院感染的相关危险因素。多因素Logistic回归分析显示，口咽部黏膜炎、基础疾病、肿瘤分期、照射范围、照射剂量、合并化疗及体质指数是引起医院感染的相关独立危险因素。

临床研究表明，头颈部恶性肿瘤放疗患者口腔黏膜炎的发生率较高，而接受同步放化疗患者发生率可高达100%，是放疗最常见的并发症；大部分于放疗第2周出现，Ⅲ～Ⅳ级急性黏膜反应发生率为60%～80%，严重影响放疗计划的顺利执行，并影响肿瘤控制率及预后的改善^[9]。本次调查中，共有170例患者发生口咽部黏膜炎，发生率为89.9%(170/189)，其中合并化疗的患者72例发生口咽部黏膜炎70例，发生率为97.2%。口咽部黏膜急性放射性炎症，导致黏膜屏障破坏，炎性渗出、溃疡等为感染创造条件，是继发医院感染的重要诱因。本调查结果显示，口咽部黏膜炎170例发生医院感染共62例(36.5%)，无黏膜炎19例仅2例发生医院感染，提示口咽部黏膜炎是引发医院感染的独立危险因素，因此，口咽部黏膜炎防治尤为重要。文献报道，放疗前积极处理口腔基础疾病(口腔炎症、龋齿、残根等)很重要，可提高患者治疗耐受性及依从性^[10,11]。放疗期间保持口腔清洁，并可根据口腔pH值测定情况，选用l%～4%碳酸氢钠溶液(偏低)或用2%～4%硼酸溶液漱口(偏高)，调节口腔酸碱度，抑制口腔细菌的繁殖，能明显减少感染机会；蒙脱石散(思密达)等黏膜保护剂喷涂于口腔黏膜可维持和保护口腔黏膜屏障作用，亦可延缓口腔黏膜炎的发生^[12]。Nicolatou-Galitis等^[13]报道辐射防护药阿米福汀能降低急性黏膜炎的严重程度。康复新具有促进肉芽组织生长及血管新生，修复各类溃疡及创伤创面，消除炎性水肿，提高机体免疫功能，调节机体平衡，对已发生的口咽部黏膜炎具有治疗作用；重组人表皮生长因子(金因肽)等生物制剂喷于口咽部黏膜，可推迟放疗中急性黏膜炎的发生，并能降低Ⅲ、Ⅳ级黏膜炎的发生率；鞠桂芳等^[14]报道口腔护理同时联合用药(口泰、康复新、金因肽和利多卡因)对初治头颈部肿瘤放疗患者，可推迟放射性黏膜反应的发生，并降低Ⅲ、Ⅳ级黏膜反应的发生率，简单易行，值得临床推广应用。Ryu等^[15]研究报道用重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子皮下注射液或含粒细胞巨噬细胞集落刺激因子的水溶液漱口液亦能达到有效治疗和减轻疼痛的目的。另外，Fekrazad和Chiniforush^[16]报道氦氖激光等物理疗法亦具有抑制口腔厌氧菌滋生和繁殖，减少感染发生的作用。

本调查分析显示，合并化疗患者医院感染发生率为47.2%(34/72)，明显高于未合并化疗患者的25.6%(30/117)，与文献报道相似^[6,16]，可能与化疗对患者机体免疫功能等多方面的影响有关，尤其是化疗后骨髓抑制，继发白细胞、血小板减少。因此，对合并化疗患者，放疗前须检查血常规等，确保白细胞、血小板等在正常范围内再开始放射治疗，减少因白细胞降低、血小板低下而导致感染的发生。如合并同步化疗患者，放疗过程中应加强白细胞、血小板等监测；化疗结束后48 h，可考虑给予预防性升白细胞等药物治疗。

本调查分析还显示，伴有基础疾病及营养状态不佳亦是影响医院感染的危险因素，尤其是老年患者，多伴有一种或多种基础疾病，营养状态低、低蛋白血症、PS评分偏低等情况常见，对治疗的耐受性下降，医院感染发生率明显升高^[8]。因此，对伴有基础疾病的患者，放疗前应注意控制好患者的基础疾病；对进食困难且营养状态低于正常的患者，必要时可考虑鼻饲管胃肠营养治疗，改善营养状态及PS评分，提高治疗耐受性。对放疗前伴有因肿瘤引起疼痛的患者，由于疼痛不仅影响患者睡眠、饮食，还影响患者精神情绪等，形成恶性循环并进一步影响患者免疫功能，降低治疗耐受性，因此，应按照癌痛规范化治疗控制疼痛，改善患者睡眠、进食及一般状况等，提高患者放疗的耐受性和依从性。对放疗中因黏膜炎、溃疡等所致的疼痛，可考虑糖皮质激素治疗，减轻急性炎症所致的疼痛等症状，改善进食，但以中小剂量短程治疗为宜，以防发生免疫抑制增加感染机会或加重原有感染；对放疗照射剂量大(疗程较长)及照射范围广的患者，疼痛持续时间较长，且较严重，亦可考虑按癌痛规范化治疗，予阿片类药物治疗，保证充分止痛。

调查分析显示，肿瘤分期、照射范围及照射剂量等亦为医院感染的危险因素，放疗宜采用适形或调强等精确放疗技术，合理设计放疗方案，在不影响肿瘤治疗整体效果的前提下，尽量减少口腔黏膜、唾液腺等受照射体积及剂量，避免剂量热点在口咽部黏膜，减轻黏膜炎及溃疡发生严重程度，从而减少感染发生的机会，提高治疗耐受性和依从性，必要时行诱导化疗使肿瘤降期，减少照射体积及照射剂量。另外，部分发生医院感染患者临床症状不典型，住院放疗期间应仔细查体，对怀疑感染的患者应及时送病原学检查，如行咽拭子细菌培养和药敏试验，及时发现并诊断医院感染，根据检验结果合理使用抗菌药物。

综上所述，头颈部恶性肿瘤放疗中医院感染发生率较高，影响放疗的依从性。其中，放疗前伴有基础疾病、肿瘤分期偏晚、照射范围大、照射剂量高、合并化疗、营养状态低于正常及放疗期间口咽部黏膜炎是发生医院感染的独立危险因素。因此，头颈部恶性肿瘤患者放疗前应对其进行充分评估，控制基础疾病，并给予必要的营养支持治疗，改善一般情况。同时还应积极防治急性放射性口咽部黏膜炎，放疗期间及时发现医院感染并及时给予相应治疗，提高放射治疗的耐受性及依从性，保证肿瘤放射治疗疗效。