分析国家"四免一关怀"政策执行以来，杭州市艾滋病患者抗病毒治疗的生存情况。
从国家艾滋病综合防治信息系统治疗库中收集2004年至2014年符合研究条件的杭州市艾滋病抗病毒治疗患者2 370例，对患者的资料，包括基本信息、病毒载量、CD4＋T淋巴细胞计数、治疗开始时间、WHO临床分期，感染途径及随访情况等进行回顾性分析。采用Kaplan－Meier法和Cox比例风险模型对患者的生存率和影响生存的风险因素进行分析。
2 370例研究对象中，总随访时间为3 968.14人年，死亡57例，总病死率为1.44/100人年(57/3 968.14)。Kaplan－Meier法结果显示，抗病毒治疗第1年、第3年和第5年的累计生存率分别是98.08%、96.20%和95.24%。总病死率从2006年的6.06/100人年下降到2014年的1.44/100人年。艾滋病相关疾病病死率从2009年的1.10/100人年下降到2014年的0.90/100人年。多因素Cox回归分析发现，CD4＋T淋巴细胞200～349个/μL组的死亡风险是CD4＋T淋巴细胞<200个/μL组的0.466倍(95%CI 0.246～0.882)；年龄在≥50岁组、40～<50岁组、30～<40岁组治疗患者的死亡风险是<30岁组患者的3.408倍(95%CI 1.365～8.506)、3.788倍(95%CI 1.645～8.718)和2.593倍(95%CI 1.139～5.905)；基线WHO为Ⅲ期/Ⅳ期是Ⅰ期/Ⅱ期患者死亡风险的1.960倍(95%CI 1.117～3.439)。
高龄、低CD4＋T淋巴细胞计数和基线WHO为Ⅲ期/Ⅳ期是影响艾滋病患者生存率的主要因素，尽早抗病毒治疗是提高患者生存率的关键。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
艾滋病抗病毒治疗是延长患者生存寿命，提高生活质量以及预防HIV传播的重要措施[1]。我国艾滋病抗病毒治疗取得了巨大进展，患者的生存质量不断提高[2,3,4]，但有文献报道，艾滋病抗病毒患者治疗后的生存情况受众多因素影响[5]。本研究以国家艾滋病综合防治信息系统治疗数据库为基础，分析杭州市于2004年开始实施艾滋病"四免一关怀"以来抗病毒治疗患者的生存情况，为提高抗病毒治疗艾滋病患者的生存率提供科学依据。
在国家艾滋病综合防治信息系统中，选取2004年1月1日至2014年12月31日杭州市所有接受艾滋病抗病毒治疗的成年及青少年病例2 370例。接受HAART的HIV感染者和艾滋病患者(HIV/AIDS)均按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》接受规范治疗。
采用回顾性队列研究方法。通过国家艾滋病综合防治信息系统，获得抗病毒治疗数据库中杭州市治疗患者的情况表和随访记录，获得病例相关信息。内容包括调查对象的一般情况(年龄、性别、婚姻状况、传播途径)、确诊HIV感染的具体时间、治疗开始时间、死亡时间、死亡原因等资料；实验室检测指标包括开始治疗时的基线CD4＋T淋巴细胞计数、WHO临床分期等。研究对象进入队列的时间为抗病毒治疗开始时间，发生因艾滋病相关疾病死亡为结局事件，观察终点为2014年12月31日。结局变量定义为因艾滋病相关疾病死亡病例。截尾变量定义为以艾滋病相关疾病死亡为结局变量时，以所有研究对象中未死亡治疗患者为截尾值，包括死于其他疾病、意外死亡、自杀、失访、停药、转诊至其他治疗点。治疗后生存时间定义为从开始接受抗病毒治疗至发生死亡或至截尾时所经历的时间。
采用Excel建立数据库，用SPSS 23.0软件进行统计学分析。采用χ2检验分析不同抗病毒治疗人群特征的病死率差异；Kaplan－Meier法描述不同组间生存时间分布，用Log－rank检验比较不同组间生存时间的差别；采用寿命表描述生存分布；采用Cox比例风险模型分析多因素对生存时间的影响。以P<0.05为差异具有统计学意义。
患者基本情况本研究的2370例抗病毒治疗患者中，男性2 109例(88.99%)，女性261例(11.01%)，男女性别比为8.08∶1。平均年龄(35.38±11.14)岁，最小16岁，最大86岁。婚姻状态以已婚为主为(51.86%)；感染途径主要以性传播为主(97.25 %)；基线CD4＋T细胞计数以200～349个/μL(41.27%)和0～200个/μL(39.70%)为主。抗病毒治疗患者基线情况详见表1。
浙江省杭州市2 370例艾滋病抗病毒治疗患者基线情况表
浙江省杭州市2 370例艾滋病抗病毒治疗患者基线情况表
| 相关因素 | 例数 | 构成比(%) | 死亡 | χ2值 | P值 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 构成比(%) | 否 | 构成比(%) | ||||||
| 年龄(岁) | |||||||||
| 0～<30 | 926 | 39.07 | 8 | 14.04 | 918 | 39.69 | |||
| 30～<40 | 735 | 31.01 | 20 | 35.09 | 715 | 30.91 | |||
| 40～<50 | 442 | 18.65 | 18 | 31.58 | 424 | 18.33 | |||
| ≥50 | 267 | 11.27 | 11 | 19.30 | 256 | 11.07 | 18.263 | <0.01 | |
| 性别 | |||||||||
| 男 | 2 109 | 88.99 | 53 | 92.98 | 2 056 | 88.89 | |||
| 女 | 261 | 11.01 | 4 | 7.02 | 257 | 11.11 | 0.951 | >0.05 | |
| 婚姻状况 | |||||||||
| 未婚 | 751 | 31.69 | 24 | 42.11 | 727 | 31.43 | |||
| 已婚或同居 | 1 230 | 51.90 | 16 | 28.07 | 1 214 | 52.49 | |||
| 离异/分居/丧偶 | 389 | 16.41 | 17 | 29.82 | 372 | 16.08 | 14.790 | <0.01 | |
| 感染途径 | |||||||||
| 同性传播 | 1 528 | 64.47 | 26 | 45.61 | 1 502 | 64.94 | |||
| 异性传播 | 777 | 32.78 | 27 | 47.37 | 750 | 32.43 | |||
| 血液传播及其他 | 65 | 2.74 | 4 | 7.02 | 61 | 2.64 | 10.628 | <0.01 | |
| 基线CD4＋T淋巴细胞(个/μL) | |||||||||
| 0～199 | 944 | 39.83 | 42 | 73.68 | 902 | 39.00 | |||
| 200～349 | 984 | 41.52 | 14 | 24.56 | 970 | 41.94 | |||
| ≥350 | 442 | 18.65 | 1 | 1.76 | 441 | 19.06 | 30.875 | <0.01 | |
| WHO临床分期 | |||||||||
| 1期或2期 | 1 956 | 82.53 | 35 | 61.40 | 1 921 | 83.05 | |||
| 3期或4期 | 414 | 17.47 | 22 | 38.60 | 392 | 16.95 | 18.084 | <0.01 | |
2004至2014年，2370例治疗患者共进行了28 178次随访，总随访时间为3 968.14人年。在整个随访过程中，共有171例治疗终止，其中失访2例，停药67例，转诊至其他治疗点45例，死亡57例。接受抗病毒治疗后死亡的57例患者中，因艾滋病相关疾病死亡36例(63.16%)，意外死亡和自杀等艾滋病非相关死亡7例(12.28%)，其他原因死亡14例(24.56%)。57例全死因死亡病例中，男性53例(92.98%)，女性4例(7.02%)，男女性别比为13.25∶1；死亡时年龄为(42.62±13.86)岁，最小21岁，最大86岁，介于30～50岁38例(66.67%)；已婚或同居24例(42.11%)，未婚16例(28.07%)，离异、分居或丧偶16例(28.07%)；感染途径中同性传播26例(45.61%)，异性传播27例(47.37%)，经血传播4例(7.02%)。57例全死因死亡病例的平均随访时间为11.5个月，随访时间最短的为1d，最长为56个月。其中24例(42.11%)在治疗3个月内死亡；13例(22.81%)在治疗3～12个月内死亡；7例(12.28%)在治疗12～24个月死亡；10例(17.54%)在治疗24～36个月死亡；2例(3.51%)在治疗36～48个月死亡；1例(1.75%)在治疗48～60个月死亡。因艾滋病相关疾病死亡的36例患者中，在治疗第1年内死亡26例(72.2%)，其中在治疗3个月内死亡19例(52.8%)。
艾滋病抗病毒治疗第1年、第3年、第5年的累计生存率分别是98.08%、96.20%和95.24%(表2)。2004年至2014年，2 370例抗病毒治疗患者累计生存时间为3 968.14人年，总病死率为1.44/100人年(57/3 968.14)。
杭州市2 370例抗病毒治疗患者的生存寿命表
杭州市2 370例抗病毒治疗患者的生存寿命表
| 观察时间(年) | 观察例数 | 截尾例数a | 死亡例数 | 死亡概率 | 生存概率 | 累计生存率 | 累积生存率的标准误 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0～<1 | 2 370 | 885 | 37 | 0.0192 | 0.9808 | 0.9808 | 0.0031 |
| 1～<2 | 1 448 | 508 | 7 | 0.0059 | 0.9941 | 0.9751 | 0.0038 |
| 2～<3 | 933 | 374 | 10 | 0.0134 | 0.9866 | 0.9620 | 0.0056 |
| 3～<4 | 549 | 269 | 2 | 0.0048 | 0.9952 | 0.9573 | 0.0064 |
| 4～<5 | 278 | 166 | 1 | 0.0051 | 0.9949 | 0.9524 | 0.0081 |
| 5～<6 | 111 | 41 | 0 | 0.0000 | 1.0000 | 0.9524 | 0.0081 |
| 6～<7 | 70 | 38 | 0 | 0.0000 | 1.0000 | 0.9524 | 0.0081 |
| 7～<8 | 32 | 10 | 0 | 0.0000 | 1.0000 | 0.9524 | 0.0081 |
| 8～<9 | 22 | 15 | 0 | 0.0000 | 1.0000 | 0.9524 | 0.0081 |
| 9～<10 | 7 | 5 | 0 | 0.0000 | 1.0000 | 0.9524 | 0.0081 |
| ≥10 | 2 | 2 | 0 | 0.0000 | 1.0000 | 0.9524 | 0.0081 |
注：a截尾例数大多为未满治疗时间的对应年数，其他包括失访、停药、转诊和死于其他疾病的例数
2004至2014年，杭州市在HIV/AIDS随访管理中纳入抗病毒治疗管理的患者比例从2004年的10.53%，提高到2014年的81.20%，治疗病例增加了7.71倍。随着抗病毒治疗比例的提高，艾滋病抗病毒治疗患者的病死率呈下降趋势。2004和2005年在刚开始启动"四免一关怀"抗病毒治疗时，因治疗人数较少，没有死亡病例。2006年全病死率达到6.06/100人年，随后2007至2008年随着治疗规范化的提高，病死率迅速下降到1.09/100人年。从2009年开始，艾滋病总病死率从1.65/100人年，下降到2014年的1.44/100人年；因艾滋病相关死亡率，从1.10/100人年下降到2014年的0.90/100人年(图1)。
基线CD4＋T淋巴细胞计数是影响艾滋病ART效果的重要因素之一，对治疗后CD4＋T淋巴细胞计数增长幅度和存活时间有影响；密切监测CD4＋T淋巴细胞计数有助于把握治疗时机，了解疾病进程及机体免疫重建情况，进而对疗效做出准确评价[5]。基线CD4＋T淋巴细胞<200个/μL组、200～349个/μL组和≥350个/μL组的病死率分别是1.87/100人年、1.05/100人年和0.37/100人年。基线CD4＋T淋巴细胞<200个/μL组的病死率是基线CD4＋T淋巴细胞200～349个/μL组和基线CD4＋T淋巴细胞≥350个/μL组的1.78倍和5.05倍。
随着抗病毒治疗随访时间的延长，基线CD4＋T淋巴细胞计数<200个/μL组的累计生存率低于200～349个/μL和CD4＋T淋巴细胞≥350个/μL组，经Log－rank检验，不同基线CD4＋T淋巴细胞值分组的患者，经抗病毒治疗后，生存率差异有统计学意义(χ2＝18.666，P<0.01)(图2)。
本研究将经单因素Cox比例风险回归模型分析检验，差异有统计学意义的年龄、基线CD4＋T淋巴细胞计数和基线WHO临床分期三个变量引入Cox比例风险回归模型进行多因素分析。结果表明，不同年龄、基线CD4＋T淋巴细胞水平以及基线WHO临床分期的死亡风险差异有统计学意义(P<0.05)。年龄较大者、基线CD4＋T淋巴细胞计数<200个/μL组及基线WHO临床分期Ⅲ期/Ⅳ期的治疗患者死亡的风险高(表3)。
杭州市2 370例艾滋病抗病毒治疗患者因艾滋病相关疾病死亡风险的Cox回归分析
杭州市2 370例艾滋病抗病毒治疗患者因艾滋病相关疾病死亡风险的Cox回归分析
| 相关因素 | 例数 | 构成比(%) | 单因素分析 | 多因素分析 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR(95% CI值) | P值 | HR(95% CI值) | P值 | ||||
| 年龄(岁) | |||||||
| 0～<30 | 926 | 39.07 | 1.00 | <0.01 | 1.00 | <0.01 | |
| 30～<40 | 735 | 31.01 | 2.892(1.274～6.569) | <0.05 | 2.593(1.139～5.905) | <0.05 | |
| 40～<50 | 442 | 18.65 | 4.142(1.800～9.530) | <0.01 | 3.788(1.645～8.718) | <0.01 | |
| ≥50 | 267 | 11.27 | 4.280(1.721～10.645) | <0.05 | 3.408(1.365～8.506) | <0.01 | |
| 基线CD4＋T淋巴细胞(个/μL) | |||||||
| 0～199 | 944 | 39.83 | 1.00 | <0.01 | 1.00 | <0.05 | |
| 200～349 | 984 | 41.52 | 0.356(0.194～0.652) | <0.01 | 0.466(0.246～0.882) | <0.05 | |
| ≥350 | 442 | 18.56 | 0.094(0.013～0.686) | <0.05 | 0.144(0.019－1.068) | >0.05 | |
| WHO临床分期 | |||||||
| Ⅰ期或Ⅱ期 | 1956 | 82.53 | 1.00 | 1.00 | |||
| Ⅲ期或Ⅳ期 | 414 | 17.47 | 2.807(1.646～4.787) | <0.01 | 1.960(1.117～3.439) | <0.05 | |
注：CI.可信区间
本研究对2 370例接受艾滋病抗病毒治疗患者的生存时间进行估计，结果表明，艾滋病抗病毒治疗第1年、第3年、第5年的累计生存率分别是98.08%、96.20%和95.24%，明显高于周琳等[6]对浙江省台州市的研究结果，高于云南省德宏州和四川省等的研究结果[7,8]，也高于Zhang等[3]和豆智慧等[4]对全国2002至2014年368 449例抗病毒治疗患者的研究结果。
本研究中，抗病毒治疗后第1年因艾滋病相关死亡的患者为72.2%(26/36)，其中治疗3个月内死亡52.8%(19/36)，提示抗病毒治疗第1年是治疗的关键时间，与国内其他研究结果相近[9,10]。在抗病毒治疗的前3个月要加强对新治疗患者的随访监测，降低抗病毒治疗病死率。
Zhang等[11]研究发现，抗病毒治疗比例的提高可以有效降低患者的病死率。2004至2014年，杭州市在随访管理的HIV感染者/患者中纳入抗病毒治疗的患者从2004年的10.53%提高到2014年的81.20%，治疗比例增加了7.71倍。随着抗病毒治疗比例的持续提高，杭州市艾滋病抗病毒治疗病死率从2006年的6.06/100人年快速下降到2008年的1.09/100人年，下降了82.01%；因艾滋病相关死亡率从2009年的1.10/100人年，下降到2014年的0.90/100人年，下降了18.18%。本研究杭州市艾滋病抗病毒治疗患者病死率为1.44/100人年，低于美国10 017例艾滋病抗病毒治疗患者10年的病死率(2.39/100人年)[12]；也低于Cheung等[13]对加拿大8 185例抗病毒治疗患者分析的病死率。
抗病毒治疗患者的基线CD4＋T淋巴细胞值是影响抗病毒治疗效果的重要因素[14]。本研究发现，抗病毒治疗患者基线CD4＋T淋巴细胞计数是影响生存率的重要因素之一。基线CD4＋T淋巴细胞<200个/μL组、200～349个/μL组和≥350个/μL组的病死率分别是1.87/100人年、1.05/100人年和0.37/100人年。CD4＋T淋巴细胞<200个/μL组的病死率分别是CD4＋T淋巴细胞200～349个/μL组和≥350个/μL组的1.78倍和5.05倍。抗病毒治疗患者开始时的基线CD4＋T淋巴细胞计数越低，其在治疗随访时的死亡风险越高，与国内外的相关研究结论一致[15,16]。
青壮年的生存状况明显好于中老年组，随着年龄组级别的增加，死亡危险度呈递增趋势。中老年患者的高死亡危险很可能与HIV感染发现和诊疗时间晚有关[17]，提示应加强HIV筛查，尽早发现感染者和患者，使其得到及时的抗病毒治疗。
本研究通过多因素Cox比例风险回归模型分析发现，影响生存率的因素有开始治疗时高龄、低CD4＋T淋巴细胞计数、基线WHO分期Ⅲ期/Ⅳ期等。通过对危险因素的重点预防和关注，并采取扩大检测、及早发现HIV/AIDS，及时给予早期治疗等策略，能有效的降低抗病毒治疗患者病死率和机会性感染，延长患者生存寿命，提高患者生存质量。
利益冲突 无
