评估使用阿德福韦酯(ADV)长期治疗慢性乙型肝炎(CHB)患者尿β2微球蛋白(β2-MG)和视黄醇结合蛋白(RBP)与早期肾损害的关系。
连续收集2009年6月至2011年6月绍兴市立医院CHB患者355例，随机分为两组，一组给予ADV单药治疗(n＝100)或ADV＋拉米夫定(LAM)联合治疗(n＝80)。另一组给予恩替卡韦(ETV)治疗(n＝175)作为对照组。5年治疗随访过程定期监测血清肌酐、尿β2-MG、尿RBP、尿肌酐及肾小球滤过率(eGFR)。利用Kaplan-Meier方法计算尿β2-MG和RBP变化的累积发生率。
在355例CHB患者中，5年的随访结果显示，ADV单药治疗或ADV＋LAM治疗组中，在第1、第2、第3、第4和第5年分别累计有2、6、10、14和24例出现尿β2-MG的异常，在第1、第2、第3、第4和第5年分别累计有2、7、11、16和20例出现尿RBP的异常。其中有20例eGFR较基线下降20%～30%，13例eGFR较基线下降30%～50%，2例eGFR较基线下降>50%。进一步分析表明，eGFR较基线水平下降≥30%与尿RBP和尿在β2-MG异常显著相关。ETV治疗组中血清肌酐和eGFR基本保持稳定，只有2例尿β2-MG异常和3例患者尿RBP异常，提示ETV安全性良好。
ADV在长期治疗CHB期间，尿β2-MG与尿RBP可作为早期肾损害的敏感生物标志物。ADV应避免作为CHB的一线治疗。
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据世界卫生组织报道，全球约1/3人口曾感染过乙型肝炎病毒(HBV)，其中3.5亿人为慢性乙型肝炎(CHB)患者[1]，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭和原发性肝细胞癌[2]，HBV感染导致的死亡是全球的主要死亡原因之一。抗病毒治疗在CHB的治疗中有举足轻重的地位，是其他治疗方案不可替代的。目前在国内上市的核苷(酸)类似物有拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、替比夫定(LDT)、恩替卡韦(ETV)和替诺福韦酯(TDF)等，核苷(酸)类似物有服用方便、不良反应少和能快速抑制HBV的优点，但各个药物也有一定的缺点[3,4]。ADV是一种治疗CHB的有效药物[5,6]，因ADV与LAM、LDT及ETV没有交叉耐药的特点，主要用于LAM、LDT和ETV耐药的挽救治疗[7,8]。肾脏损害是ADV的不良反应之一[9,10,11]，多项研究[9,12]对肾功能评估是基于血肌酐、尿素氮和肾小球滤过率(eGFR)而完成的，但这些指标不够敏感，不能早期发现肾脏功能和结构的损伤。为防止严重肾功能损害的出现，及时发现CHB患者ADV长期治疗的早期肾损害显得非常重要。本研究拟通过开放、前瞻性随机对照研究的方法来比较ADV或ADV＋LAM和ETV单药治疗CHB患者5年前后肾功能及尿β2-微球蛋白(β2-MG)和尿视黄醇结合蛋白(RBP)的变化情况，评估长期使用ADV治疗CHB患者尿β2-MG和尿RBP与早期肾损害的关系，以指导临床合理用药。
连续收集2009年6月至2011年6月在绍兴市立医院门诊及住院符合纳入标准的355例CHB患者，诊断标准符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》[13]，纳入标准：年龄18～65岁；乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性大于6个月；血清HBV DNA≥105 IU/mL；筛选时血清丙氨酸转氨酶(ALT)≥2×ULN、肌酐<59 μmol/L且eGFR>90 mL－1·min－1·1.73 m2。排除标准：曾接受过α-干扰素或核苷(酸)药物治疗患者；HAV-IgM抗体、HCV RNA或HCV抗体、HDV抗体、HEV-IgM抗体及HIV抗体阳性者；任何肝功能失代偿性肝病表现者；对研究药物过敏者；与慢性肝病(如血色病、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、毒素接触和地中海贫血)有关的病史或其他迹象；正处于妊娠期或哺乳期的妇女；慢性肾脏疾病患者；其他慢性疾病可能影响肾功能疾病病史(如高血压、糖尿病和冠心病)；尿β2-MG和尿RBP异常者。所有入组患者均签署知情同意书并获得绍兴市立医院伦理委员会的审核通过。
根据年龄、病程和性别，通过随机数字表法将355例CHB患者分为观察组和对照组。观察组采用单药ADV 10 mg/d或ADV 10 mg/d＋LAM 100 mg/d抗病毒治疗，空腹口服，对照组采用ETV 0.5 mg/d抗病毒治疗，空腹口服。两组病例均在ALT>10×ULN时辅以复方甘草酸苷和还原型谷胱甘肽等护肝降酶治疗。研究采用的ADV和LAM均为天津葛兰素史克公司生产，ETV为中美上海施贵宝制药有限公司生产。病人的随访情况见图1。
注：ADV.阿德福韦酯；LAM.拉米夫定；ETV.恩替卡韦
HBV血清标志物包括HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗HBe及抗HBc，由雅培公司生产的免疫检测试剂盒检测。HBV DNA由中国上海之江生物科技有限公司提供的试剂盒检测，检测的线性范围为(1×103～5×108) IU/mL。肌酐清除率根据公式Ccr＝[(140－年龄)×体质量(kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)]计算。尿β2-MG、尿RBP和尿液肌酐由绍兴市立医院检验科检测。尿β2-MG和尿RBP的参考值范围均是(0.000～0.025)g/mol Cr。
主要观察指标包括症状体征的改变、HBV DNA、HBV血清标志物、肝功能、血糖、尿素氮、血肌酐、电解质、腹部B超或CT、尿RBP、尿β2-MG、尿液肌酐及eGFR等，分别在治疗的第0、4、8、12、24、48、96、144、192和240周测定，同时观察记录相关不良反应。
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料采用
±s表示，样本均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。利用Kaplan-Meier方法计算尿β2-MG和尿RBP变化的累积发生率。以P<0.05为差异具有统计学意义。
完成5年治疗随访，纳入统计的CHB患者共330例。其中观察组165例，男性110例，女性55例，平均年龄为(47.2±8.2)岁，ADV单药治疗95例，ADV＋LAM治疗70例，基线肌酐水平为(56.7±3.9)μmol/L，基线eGFR为(98.7±11.5)mL－1·min－1·1.73m2，基线尿β2-MG含量为(1.5±0.4)×10－2 g/mol Cr，基线尿RBP为(1.7±0.5)×10－2 g/mol Cr；对照组165例，男性112例，女性53例，平均年龄为(48.4±7.6)岁，基线肌酐水平为(57.4±4.1)μmol/L。基线eGFR为(97.5±12.8)mL－1·min－1·1.73 m2，基线β2-MG为(1.4±0.6)×10－2 g/mol Cr，基线尿RBP为(1.8±0.8)×10－2 g/mol Cr。上述各项资料两组比较无明显差异(P值均>0.05)，见表1。
5年随访330例慢性乙型肝炎患者两组基线特征比较(
±s)
5年随访330例慢性乙型肝炎患者两组基线特征比较(±s)
| 组别 | 例数 | 年龄(岁) | 性别(例，男/女) | HBeAg阳性[例(%)] | HBV DNA(lg拷贝/mL) | 总胆红素(μmol/L) | ALT(U/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ADV或ADV＋LAM组 | 165 | 47.2±8.2 | 110/55 | 98(59.4%) | 7.58±0.87 | 47.8±10.4 | 189±13 |
| ETV组 | 165 | 48.4±7.6 | 112/53 | 96(58.2%) | 6.98±0.79 | 48.6±10.5 | 187±14 |
| χ2/t值 | － | 1.379 | 0.055 | 0.055 | 1.202 | 0.695 | 1.391 |
| P值 | － | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
| 组别 | 例数 | Alb(g/L) | Cr(μmol/L) | eGFR(mL－1·min－1·1.73 m2) | 磷(mmol/L) | β2-MG(×10－2 g/mol Cr) | RBP(×10－2 g/mol Cr) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ADV或ADV＋LAM组 | 165 | 43.4±5.3 | 56.7±3.9 | 98.7±11.5 | 1.4±0.7 | 1.5±0.4 | 1.7±0.5 |
| ETV组 | 165 | 44.8±6.8 | 58.6±4.1 | 97.5±12.8 | 1.4±0.6 | 1.4±0.6 | 1.8±0.8 |
| t值 | － | 1.397 | 1.589 | 0.896 | 0.418 | 1.781 | 1.362 |
| P值 | － | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注："－" .无相关数据；ADV.阿德福韦酯；LAM.拉米夫定；ETV.恩替卡韦；ALT.丙氨酸转氨酶；Alb.白蛋白；eGFR.肾小球滤过率；β2-MG. β2微球蛋白；RBP.视黄醇结合蛋白；Cr.肌酐
ADV单药或ADV＋LAM治疗组中，肌酐水平从第2年起开始逐渐升高，5年的治疗随访过程中有31例(18.8%)肌酐水平较基线升高20%～30%，16例(9.7%)升高30%～50%，5例(3.0%)升高50%，4例(2.4%)肌酐>104 μmol/L；20例(11.5%)eGFR下降20%～30%，13例(7.9%)下降30%～0，2例(1.2%)下降>50%，3例患者出现eGFR<50 mL－1·min－1·1.73 m2的情况。在ETV治疗组，肌酐和eGFR在五年的治疗随访过程中无显著变化，见表2和表3。
5年随访330例慢性乙型肝炎患者两组肌酐变化情况(μmol/L，
±s)
5年随访330例慢性乙型肝炎患者两组肌酐变化情况(μmol/L，±s)
| 组别 | 例数 | 基线 | 48周 | 96周 | 144周 | 192周 | 240周 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ADV或ADV＋LAM组 | 165 | 56.7±3.9 | 56.5±5.4 | 63.8±6.5 | 69.7±7.6 | 73.5±5.1 | 81.5±9.1 |
| ETV组 | 165 | 57.4±4.1 | 56.9±4.7 | 56.7±3.6 | 58.4±5.3 | 57.6±4.3 | 58.2±6.2 |
| t值 | － | 1.589 | 0.718 | 12.274 | 15.666 | 30.617 | 27.181 |
| P值 | － | >0.05 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注："－" .无相关数据；ADV.阿德福韦酯；LAM.拉米夫定；ETV.恩替卡韦
5年随访330例慢性乙型肝炎患者两组肾小球滤过率变化情况(mL－1·min－1·1.73 m2，
±s)
5年随访330例慢性乙型肝炎患者两组肾小球滤过率变化情况(mL－1·min－1·1.73 m2，±s)
| 组别 | 例数 | 基线 | 48周 | 96周 | 144周 | 192周 | 240周 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ADV或ADV＋LAM组 | 165 | 98.7±11.5 | 96.5±10.2 | 87.2±12.9 | 81.9±13.8 | 76.5±14.6 | 68.6±12.7 |
| ETV组 | 165 | 97.5±12.8 | 98.6±11.3 | 95.5±13.8 | 96.2±11.3 | 95.3±13.7 | 95.4±11.9 |
| t值 | － | 0.896 | 2.616 | 5.644 | 10.299 | 12.062 | 19.780 |
| P值 | － | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注："－" .无相关数据；ADV.阿德福韦酯；LAM.拉米夫定；ETV.恩替卡韦
在ADV单药或ADV＋LAM治疗组5年随访过程中，尿β2-MG每年的累计发生比例分别为1.2%、3.6%、6.1%、8.5%和14.5%；尿RBP每年的累计发生比例为1.2%、4.2%、6.7%、9.7%和12.1%。而对照组只有2例(1.2%)患者尿β2-MG升高，3例患者(1.8%)尿RBP升高。ADV单药或ADV＋LAM治疗组较ETV单药治疗组尿β2-MG和尿RBP升高更加明显(P<0.01)，见图2。进一步分析发现，5年治疗随访期间，eGFR较基线水平下降≥30%的患者和尿β2-MG及尿RBP升高显著相关(P值均<0.01)。
注：ADV.阿德福韦酯；LAM.拉米夫定；ETV.恩替卡韦；β2-MG. β2微球蛋白；RBP.视黄醇结合蛋白
ADV单药治疗或ADV＋LAM治疗组中，24例尿β2-MG异常的患者，其中12例未出现HBV变异予换用ETV单药治疗，另12例均为LAM耐药后加用ADV方案治疗患者，经谈话告知没有更好的替代方案，而且继续使用该方案可能会导致肾功能损害加重，经签字同意，患者选择继续应用原方案治疗。如表4和表5所示，12例换用ETV治疗的患者尿β2-MG和尿RBP逐渐下降，而继续应用ADV＋LAM方案治疗的12例患者尿β2-MG和尿RBP继续逐渐升高。48周以后，换用ETV治疗的12例患者eGFR从(79.4±12.5)mL－1·min－1·1.73 m2升到(90.5±14.3)mL－1·min－1·1.73m2。而继续应用ADV＋LAM治疗的12例患者eGFR从(78.9±15.7)mL－1·min－1·1.73 m2下降到(67.4±12.5)mL－1·min－1·1.73 m2。
尿β2-MG异常的ADV治疗换用ETV治疗组和继续使用ADV＋LAM治疗组慢性乙型肝炎患者尿β2-微球蛋白变化情况(×10－2 g/mol Cr)
尿β2-MG异常的ADV治疗换用ETV治疗组和继续使用ADV＋LAM治疗组慢性乙型肝炎患者尿β2-微球蛋白变化情况(×10－2 g/mol Cr)
| 组别 | 例数 | 基线 | 12周 | 24周 | 36周 | 48周 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ADV＋LAM组 | 12 | 78.9±8.2 | 89.4±5.3 | 93.5±6.5 | 99.7±5.8 | 109.2±8.6 |
| ETV替换组 | 12 | 82.4±7.6 | 48.9±5.1 | 27.3±4.9 | 12.8±6.2 | 8.9±2.7 |
| t值 | － | 1.084 | 19.074 | 28.172 | 35.457 | 38.546 |
| P值 | － | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注："－" ．无相关数据；ADV.阿德福韦酯；LAM.拉米夫定；ETV.恩替卡韦
尿β2微球蛋白异常的ADV单药或ADV＋LAM治疗慢性乙型肝炎患者换用ETV单药治疗后尿视黄醇结合蛋白变化情况(×10－2 g/mol Cr)
尿β2微球蛋白异常的ADV单药或ADV＋LAM治疗慢性乙型肝炎患者换用ETV单药治疗后尿视黄醇结合蛋白变化情况(×10－2 g/mol Cr)
| 组别 | 例数 | 基线 | 12周 | 24周 | 36周 | 48周 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ADV＋LAM组 | 12 | 20.6±3.4 | 23.5±2.1 | 25.1±4.6 | 32.5±6.3 | 37.8±7.1 |
| ETV替换组 | 12 | 21.8±2.7 | 17.5±3.2 | 10.1±5.7 | 8.6±3.9 | 5.2±2.7 |
| t值 | － | 0.958 | 5.430 | 7.094 | 11.174 | 14.867 |
| P值 | － | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | 0.000 |
注："－" .无相关数据；ADV.阿德福韦酯；LAM.拉米夫定；ETV.恩替卡韦；Cr.肌酐
由于我国经济发展水平各地区差异很大，初始治疗选择单用LAM患者群体大，在我国的CHB患者中ADV单药治疗或者联合LAM治疗较多，对ADV使用过程中的不良反应尤其肾功能异常缺乏认识及监测，可导致不可逆肾功能损伤、低磷性骨病和范可尼综合征。在一项包括687例CHB患者的前瞻性研究中，经过平均27月的ADV治疗，10.5%的患者出现了肾功能异常，同时eGFR的较基线下降20%以上[12]。在另一项研究中[10]，51例CHB患者使用ADV单药治疗或者TDF治疗，15%的患者经过平均7.4年的治疗出现了肾功能异常。
我们的研究结果显示，ADV单药或者ADV＋LAM治疗期间，18.8%的患者出现肌酐较基线升高20%～30%，9.7%的患者升高30%～50%，升高>50%的患者占3.0%。同时，12.1%的患者出现eGFR较基线下降20～30%，7.8%的患者下降30%～50%，1.2%的患者下降程度甚至>50%。另外，有4例出现血肌酐>104 μmol/L，3例出现eGFR<50 mL－1·min－1·1.73 m2。肌酐和eGFR均在治疗96周以后开始出现逐年升高，而在治疗第48周时即发现有1.8%的患者出现尿β2-MG的异常，1.2%的患者出现尿RBP的异常，因此本研究结果提示尿β2-MG和尿RBP能够比肌酐和eGFR等传统肾功能指标更早的发现肾损害。同时我们的研究排除了CHB患者中的合并有高血压、糖尿病、冠心病及肝硬化的群体，所以我们的结果低于相关的文献报道[12]。与ADV治疗组相比，对照组使用ETV治疗5年，肌酐和eGFR均未出现异常升高，说明ETV是相对安全有效的。
由于常规肾功能检查主要依据肌酐和尿素氮，不能反映早期肾损害，并且肌酐数值的变化可受其他非肾脏因素如肌肉质量变化、营养摄入量变化及特殊药物使用等的影响[14]。eGFR主要反映肾小球的滤过功能，并不能显示肾小管早期损伤阶段。因此发现早期肾损害相关生物标志物显得尤为重要。这些生物标志物主要包括β2-MG、RBP、肾损伤分子-1(Kidney injury molecule-1, KIM-1)和白介素-18(Interleukin-18, IL-18)等[15]，在肾损害的早期可在尿中发现异常。而尿β2-MG和RBP是其中比较重要的两种，由于他们的分子量低于50 KD，可自由透过肾小球滤过膜，95%～99%在肾近曲小管被重吸收，在肾小管损伤时可出现重吸收障碍[16,17]，可导致尿中β2-MG和RBP排出增加，因此可以作为早期肾小管损伤的标志物。这些生物标志物在高血压、糖尿病和冠心病等导致早期肾损害的诊断中已大量应用[18]，并被证实是有效的。目前ADV导致肾损害的机制尚在探索中，通常认为，ADV肾毒性的发生机制可能是肾小管阴离子转运蛋白-1(Human organic anion transporter 1, HOAT-1)能主动摄取ADV，使其在肾脏近曲小管浓度升高，抑制了近曲小管细胞的线粒体DNA聚合酶γ，导致线粒体肿胀变性，使肾小管线粒体DNA数量明显减少甚至耗竭，导致肾小管功能障碍[12]，使肾小管对尿β2-MG、RBP及磷的重吸收减少。因此，通过检测这些指标，我们可以发现早期肾损害，并及时对治疗方案进行干预，从而达到挽救肾脏功能的目的。
在本研究中，在出现尿β2-MG和(或)尿RBP升高的ADV单药治疗或联合LAM治疗的12例患者在改用ETV治疗48周后，均出现了尿β2-MG、尿RBP和eGFR的逐渐好转。而继续使用ADV联合LAM方案治疗患者则出现了尿β2-MG和尿RBP持续升高，eGFR进一步下降。本研究结果显示，在使用ADV单药治疗或联合LAM治疗未出现HBV变异患者，一旦出现尿β2-MG和(或)尿RBP的异常，可更换为ETV治疗，这样能避免肾损害进一步加重，并有利于肾功能的恢复。
我们要加强对CHB患者的管理，不仅要缩短检查周期，而且要增加尿β2-MG和尿RBP等生物标志物检测，这样能在常规肾功能检查仍正常的患者中发现早期肾损害。而当患者出现肌酐上升或eGFR的下降，往往提示患者肾功能已出现不可逆损害，所以对这一部分患者不仅要更换抗病毒药物，尽量避免同时使用有肾损害副作用药物。在有基础肾脏疾病患者、肾功能减退的老年患者及合并患有高血压、冠心病和糖尿病等潜在肾功能损害疾病的CHB患者要尽量避免使用ADV治疗。
总之，肾功能损害是ADV主要不良反应之一，尿β2-MG和尿RBP可作为ADV长期治疗CHB早期肾损害的生物标志物，但由于其单独应用时敏感性及特异性均不高，应结合多个指标判断。如果应用ADV或ADV＋LAM治疗且未出现乙肝病毒变异的CHB患者，在随访过程中出现尿β2-MG和尿RBP异常可及时更改为ETV治疗。尽量避免ADV用于CHB的初始治疗。
利益冲突 无
