慢性乙型肝炎(CHB)仍是一种全球性公共卫生疾病，可发展为失代偿性肝硬化和肝细胞癌。目前，没有单一的可用药物可以诱导强烈的HBV DNA抑制和高比例的HBeAg和HBsAg清除。因此，越来越多的研究开始寻求一些联合治疗方案，希望可以在有限的治疗过程后实现持续的病毒抑制和HBsAg阴转，实现临床治愈。该文就目前CHB单药治疗的缺陷、联合治疗主要方案的现状及进展进行概述。
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据世界卫生组织(WHO)统计，全球约有超过3亿的乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染者[1]，这些患者中约有15%～40%最终会死于肝硬化和肝细胞癌 (Hepatocellular carcinoma, HCC)等[2,3,4]。我国肝硬化和HCC患者中，分别约有60%和80%的患者由HBV感染引起[5]。近20年来，干扰素及核苷(酸)类药物(NAs)的应用明显降低了慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)患者发展为肝功能衰竭、肝硬化以及HCC的风险，减少了CHB的病死率[6,7]。
HBsAg阴转被认为是CHB患者最接近临床治愈的状态且可以显著改善患者的生存状况[8]。然而，目前并没有单一的药物可以诱导强烈的HBV DNA抑制和高比例的HBeAg和HBsAg清除，不管是干扰素还是NAs的单药治疗都很难产生较好的效果，即使是目前被多个国际指南普遍推荐的高效抗病毒口服药物恩替卡韦(ETV)和替诺福韦酯(TDF)，它们的HBsAg阴转率也有限。因此，越来越多的研究开始寻求一些联合治疗方案以有效提高CHB的治疗效果[9]。本文就目前CHB单药治疗的缺陷以及近年来联合治疗方案的相关研究作一阐述。
目前我国批准用于CHB治疗的NAs包括拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、替比夫定(LdT)、ETV及TDF，其中ETV和TDF具有长期高效的抗病毒效果，是指南推荐的首选口服抗病毒药物。几项长期研究表明，长期(>5年)ETV或TDF治疗可以减少失代偿肝硬化和HCC的发生率[10,11]。尽管ETV或TDF治疗具有显著的优势，但其仍存在一定的局限性：(1)只有具有显著的病毒复制和丙氨酸转氨酶(ALT)升高或纤维化的慢性HBV感染者适合这种治疗；(2)治疗成本高昂；(3)尽管具有较好的安全性和耐受性，但长期使用可能会导致一些高危人群的累积毒性，TDF与老年人和艾滋病毒感染患者的骨病和肾小管损伤(范可尼综合征)相关[12]，ETV与原发性人类淋巴细胞的细胞毒性和啮齿类动物的致癌作用相关，在育龄妇女和幼儿中被禁用[13]，长期的ETV治疗可能会发生HBsAg的截断突变，产生潜在的致癌突变体，导致HBV分泌缺陷，从而使突变病毒高度富集于肝细胞内[14]，这可能与HCC的发生相关。
除NAs，基于干扰素[目前主要是聚乙二醇干扰素(PegIFN)]的抗HBV治疗方案也被广泛应用。接受PegIFN治疗的患者中，尚未发现致癌突变体的产生。与NAs治疗相比，PegIFN治疗具有更低的HCC发生率[14]。但许多研究表明，干扰素在抑制HBV DNA方面效果欠佳，并且基因C型和D型的患者较A型和B型患者对干扰素反映较差[15]。另外，干扰素的副反应较明显，患者耐受性较差。
NAs和干扰素的联合以及序贯治疗的优势在于兼得NAs的强效抗病毒作用和干扰素的免疫调节作用。NAs对减少肝内cccDNA几乎没有作用，而干扰素具有免疫调节作用，可以诱导细胞毒性T细胞活化，通过免疫反应清除HBV感染的肝细胞，进而降低cccDNA水平。高负荷的HBV DNA可能会导致特异性T细胞对HBV相关抗原(如HBsAg)的应答反应较弱。NAs治疗引起的病毒载量减少已被证实可以使CD4＋ T细胞得到修复及产生HBV特异的CD8＋ T细胞免疫应答[16]。因此，基于NAs的病毒复制抑制作用，能够有效减少肝细胞表面的病毒蛋白质合成，恢复免疫应答并优化干扰素的免疫调节作用以清除HBV感染的肝细胞，为干扰素和NAs联合治疗CHB提供了理论依据[17,18]。
联合NAs和干扰素治疗CHB的理论基础在于两种药物不同的作用机制可能产生的协同作用。目前多个研究已经对此方案16周至一年的不同治疗时间的治疗效果和安全性进行了调查[19]。除干扰素和LdT联合治疗方案具有较高的致严重多发性神经病变的风险，其他组合均具有较好的安全性和耐受性[19,20]。
关于NAs和干扰素的几项研究发现，与单独使用NAs(如LAM、ADV及ETV等)治疗相比，联合治疗具有更好的病毒抑制效果和停药后的疗效持久性，但与PegIFNα单药治疗相比，两组在长期的血清学应答方面并没有显著差异[17,21]。与PegIFNα单药治疗相比，52周PegIFNα联合LAM治疗中更多患者在治疗结束时出现血清HBeAg阴转(44%比29%，P＝0.01)，但这种差异并不持久。在治疗结束后随访24周发现，两组HBeAg阴转情况无明显统计学差异(35%比36%，P＝0.91)。PegIFNα联合LAM治疗并没有进一步改善组织学结果[22]。尽管这些研究结果并不令人满意，但随着强效抗病毒药物TDF的广泛应用，又使人们看到了希望。一项关于TDF和PegIFNα联合治疗的多国大型临床研究报道显示，TDF联合PegIFNα治疗48周，其72周的HBsAg阴转率显著高于PegIFNα或TDF单药治疗(9.1%比2.8%比0)，并且这种效果在HBeAg阳性、HBeAg阴性以及所有主要基因型患者中均存在[23]。然而，关于此方案还需进一步的研究，以明确治疗的最佳持续时间及从中获益最大的患者亚群。
在序贯治疗中，不管是先使用干扰素还是NAs，都是首先启动抗病毒机制。最佳的组合顺序和添加药物的时间目前是不确定的。干扰素具有免疫调节作用，对于ALT升高的患者，往往具有更好的效果。基线ALT水平已被证明是预测干扰素治疗反应的一个重要因素，ALT正常的患者往往反应不佳[24]。然而，这些数据大多来自初治患者，大多数的HBeAg阳性的患者可能存在免疫耐受。先予以NAs治疗的序贯治疗，主要是由于NAs可以降低干扰素治疗前的病毒载量，从而恢复干扰素治疗的敏感性。序贯治疗的另一个目的是通过使用干扰素预防NAs治疗停止后肝炎的复发[25]。
一项多中心研究中，175例HBeAg阳性初治CHB患者，经过ETV单药治疗(0.5 mg/d)24周后被随机均分为两组，一组继续ETV单药治疗，另一组加用24周的PegIFNα-2a，180 μg/周。结果显示，加用PegIFNα-2a治疗组的患者72周发生HBeAg血清学转换且HBV DNA<200 IU/mL的人数明显多于ETV单药组(32%比18%，P＝0.032)。这项研究表明，短期的联合治疗耐受性良好，序贯治疗具有较高的HBeAg阴转率且可防止停药后复发，从而帮助HBeAg阳性的患者安全停用NAs[26]。
在一项国内回顾性研究中，192名接受NAs治疗(≥2年)但未达到HBeAg阴转或血清转换的HBeAg阳性CHB患者被分为两组，一组维持NAs单药治疗，另一组在NAs治疗的基础上予以48周PegIFN联合治疗。与NAs单药治疗组相比，联合治疗组有更多的患者达到HBeAg血清学转换(44%比6%，P<0.0001)。基线、第12周和第24周的HBsAg水平是联合治疗组治疗反应的强烈预测因子。所有基线HBsAg<1 000 IU/mL的患者均达到完全应答，其中91%达到HBsAg阴转[27]。在国内PEGON研究中，将ETV或TDF治疗>12个月，血清HBV DNA <2 000 IU/mL的82例HBeAg阳性CHB患者随机分为联合48周PegIFNα-2b(n＝41)治疗组和继续NAs单药治疗组(n＝41)。结果显示，与NAs单药治疗组相比，联合治疗组48周HBsAg下降(0.4比0.15 lg IU/mL，P＝0.005)与72周HBsAg下降(0.35比0.2 lg IU/mL，P＝0.014)均更显著[28]。国外的PEGAN研究显示，HBeAg阴性CHB患者在接受NAs治疗1年以后联合48周PegIFN序贯治疗，治疗48周后HBsAg阴转率明显高于NAs单药治疗组，但96周的HBsAg阴转率则无明显差异[29]。此外，在中国的一项OSST研究中，研究对象为接受ETV治疗9～36周的HBeAg阳性CHB患者，并且入组时已达到HBV DNA<1 000 copies/mL和HBeAg<100 PEIU/mL，一组患者加用PegIFNα 8周后停用ETV，随后单用PegIFNα继续治疗至48周，另一组单用ETV继续治疗。结果显示，换用PegIFNα治疗组HBeAg血清转换率以及HBsAg阴转率均高于ETV治疗组(HBeAg血清转换率：14.9%比6.1%，P＝0.046；HBsAg阴转率：8.5%比0，P＝0.0028)。这项研究表明，患者接受ETV治疗达到病毒学抑制后，切换到一定疗程的PegIFNα治疗可显著提高HBeAg血清转换率和HBsAg阴转率。此外，此研究还提示治疗12周的HBsAg水平可用于预测患者最终的疗效反应[30]。
对于在干扰素治疗基础上再加入一定疗程NAs的序贯治疗方法，目前多个研究均未发现序贯治疗组与干扰素单药治疗组的治疗效果具有显著差异，因此目前尚缺乏证据[31]。
尽管目前的这些研究提示不管是NAs与干扰素的联合治疗还是序贯治疗，大多可在一定程度上提高HBeAg血清学转换率或HBsAg阴转率。但这种疗效的改善依旧是比较局限的，且联合治疗会增加治疗费用以及副反应，因此是否应该提倡联合治疗仍然存在一定争议。在2017年欧洲肝病研究学会(EASL)乙肝管理临床实践指南中并不推荐应用NAs和PegIFNα联合治疗(循证等级Ⅰ，推荐等级1)；对于初治HBeAg阳性患者，不推荐PegIFNα治疗之前短期应用NAs(循证等级Ⅱ，推荐等级1)；对于长期应用NAs治疗的CHB患者，不推荐加用PegIFNα或转换至PegIFNα治疗(循证等级Ⅱ，推荐等级1)[32]。
在治疗起始即联合应用NAs的治疗一般不作为常规推荐，但对于长期感染、高HBV DNA负荷以及预先即存在病毒耐药的患者，最可能从起始NAs联合治疗中受益。对于失代偿性肝硬化和/或肝移植后HBV复发的患者，也应考虑起始NAs联合治疗，因为病毒血症复发将导致疾病的严重恶化[33]。越来越多的数据显示，与单药治疗相比，联合治疗具有更好的长期疗效和较低的多药耐药性。几项临床试验证明了NAs联合治疗在降低病毒载量、预防耐药性和达到持续的病毒学和临床应答具有较好的效果。ADV联合LAM治疗，对于LAM耐药的CHB患者能有效抑制HBV DNA，且联合用药者对ADV的耐药发生率更低[34]。对于TBD治疗早期应答不佳的患者，加用ADV优化治疗后，可以提高整体受试人群的病毒学应答率，且2年耐药率仅为2.7%[35]。随着高耐药屏障NAs的推广，2017年新版EASL乙肝管理临床实践指南指出并不推荐初始应用两种高耐药屏障NAs[ETV、TDF、替诺福韦艾拉酚胺富马酸(TAF，中国暂未获批使用)]的联合治疗(循证等级Ⅰ，推荐等级1)，而对于治疗依从性良好、HBV复制抑制不完全的患者应用ETV或TDF/TAF长期治疗期间，HBV DNA水平不再下降，或可考虑转换至其他药物或联合两种药物治疗(循证等级Ⅲ，推荐等级2)[32]。
CHB患者的先天性和适应性免疫系统受损，恢复其免疫系统对于治疗具有重要的意义。然而，在过量的HBV DNA和HBV相关抗原存在的情况下，免疫治疗剂诱导的宿主免疫是否有效，目前存在争议。这可通过在免疫治疗之前使用抗病毒药物降低HBV水平来克服，或先通过免疫治疗诱导适合抗病毒药物发挥功效的环境，这些是对CHB患者联合抗病毒和免疫治疗感到乐观的原因。最近开发的各种抗病毒药物和免疫治疗剂在这方面表现出希望[36,37]。免疫调节方法包括靶向固有免疫和适应性免疫应答。其中固有免疫靶点包括IFNα、Toll样受体7(TLR7)激动剂和干扰素基因刺激蛋白(STING)激动剂[38,39]。适应性免疫药物包括治疗性T细胞疫苗和PD-1/PD-L1拮抗剂。HBV的靶向T细胞应答是非常重要的，因为与丙型肝炎病毒不同，在成年人感染HBV时较容易出现细胞毒性T淋巴细胞自发清除天然HBV感染的细胞。慢性HBV与减弱的细胞毒性T淋巴细胞反应(高PD-1/PD-L1表达)相关，因此PD-1/PD-L1的抑制剂可以重新唤醒这些剧烈反应。这些抑制剂与直接抗病毒药物联合应用可能会在CHB治疗方面具有一定优势，但同时可能存在触发自身免疫和爆发性肝病的风险[39]。
虽然目前药物联合治疗可以在一定程度上改善CHB患者的治疗效果，但依旧无法达到HBV的完全清除。因此，在未来的研究中，需要新型抗病毒方法的组合，以减少与HBV感染和免疫调节剂相关的高病毒负担，恢复针对HBV的固有免疫和适应性宿主免疫应答。为了有助于全面消除HBV，这些新疗法不仅要具有可耐受性和安全性，还需要能够在HBV感染负担最重的低收入国家广泛开展。
利益冲突 无
