探讨恩替卡韦经治后低HBsAg水平慢性乙型肝炎患者(CHB)联合聚乙二醇干扰素α-2b(Peg IFNα-2b)治疗后的临床疗效。
选取2014年1月至2016年1月浦江县人民医院和浙江大学医学院附属第一医院门诊治疗的69例恩替卡韦经治的CHB患者作为研究对象，所有患者HBsAg<2 000 IU/mL且HBV DNA<100 IU/mL，将患者随机分为Peg IFNα-2b(1.5 μg/kg，皮下注射，1次/周)联合恩替卡韦(0.5 mg/d)治疗组39例(联合治疗组)与恩替卡韦(0.5 mg/d)继续治疗组30例(恩替卡韦组)。观察两组患者血清HBsAg定量、HBsAg阴转、HBeAg血清学转化和丙氨酸转氨酶(ALT)的基线以及治疗后12、24、48、72及96周时的水平。
联合治疗组HBsAg水平随着治疗时间的延长逐渐下降，治疗24周时与恩替卡韦组相比，差异具有统计学意义(Z＝－2.566，P<0.05)，在治疗48、72和96周时HBsAg下降幅度明显高于恩替卡韦组(Z＝－3.499、－3.825和－3.864，P<0.01)。联合治疗组在治疗24周出现HBsAg阴转，阴转率为7.70%(3/39)，在第96周HBsAg阴转率为28.20%(11/39)，恩替卡韦组在治疗96周才出现HBsAg阴转，阴转率为3.30%(1/30)，联合治疗组在48、72和96周HBsAg阴转率均高于恩替卡韦组组(P<0.05或<0.01)。联合治疗组临床治愈11例，临床显效11例，临床有效17例；恩替卡韦组临床治愈1例，临床显效1例，临床有效28例，联合治疗组疗效优于恩替卡韦组(χ2＝18.496，P<0.01)。联合治疗组HBeAg在治疗12周阴转率为30.00%(6/20)，在治疗96周时为65.00%(13/20)，恩替卡韦组在治疗48周出现2例HBeAg阴转(2/18)，在治疗96周4例出现HBeAg阴转(4/18)，两组在治疗12、24、72和96周HBeAg阴转率差异均具有统计学意义(P<0.05或<0.01)。联合治疗组在12周、24周时ALT均有升高，与恩替卡韦组差异具有统计学意义(Z＝－1.236和－2.658，P<0.05)，在治疗48周后ALT水平逐渐下降，与恩替卡韦组无统计学差异。预测因素分析提示恩替卡韦联合Peg IFNα-2b治疗、基线HBeAg水平低能提高HBsAg阴转率(P值均<0.01)。
恩替卡韦经治后HBsAg低水平的CHB患者联合Peg IFNα-2b治疗能有效提高HBeAg阴转率及临床治愈率。
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提高慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒疗效、寻找最佳治疗方法和策略一直是临床工作者的努力方向。长期、联合及个体化治疗是近年来临床治疗乙型肝炎的目标。核苷(酸)类药物是治疗CHB的首选药物[1,2]，其中恩替卡韦作为国内外指南推荐的一线抗病毒药物，具有抗病毒效果好、耐药率低等特点，在临床治疗中被广泛应用。但恩替卡韦存在治疗周期长、停药困难、HBsAg阴转率低等问题[3,4]，因而探索CHB治疗的新方法是临床工作的重要方向。核苷(酸)类药物联合长效干扰素(IFN)治疗是近年来提高CHB患者抗病毒治疗持久应答率、HBsAg血清学阴转率和最终达到临床治愈的临床目标[5]。聚乙二醇干扰素(Peg IFNα-2b)是临床治疗乙型肝炎的有效药物之一，具有免疫调节和抗病毒双重作用，且HBsAg血清学转换率高，耐药发生率低[6,7,8]。国内外学者曾尝试采取各种联合或序贯治疗方案来提高CHB的疗效[5]，然而目前尚不清楚恩替卡韦联合Peg IFNα-2b是否能够提高慢性CHB患者的HBsAg阴转率和临床治愈率。本研究通过对已经接受恩替卡韦治疗且保持HBsAg低水平的CHB患者联合Peg IFNα-2b治疗与继续接受恩替卡韦治疗的CHB患者进行对比，观察恩替卡韦经治CHB患者联合Peg IFNα-2b是否能够提高临床疗效，甚至实现CHB患者达到临床治愈。
选择2014年1月至2016年1月浦江县人民医院感染科和浙江大学医学院附属第一医院感染科门诊收治的69例CHB患者作为研究对象。乙型肝炎诊断标准依据2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》[9]。患者纳入标准：(1)年龄在18～50岁；(2)初始选择HBeAg阳性CHB患者经恩替卡韦治疗1～4年后HBsAg<2 000 IU/mL且HBV DNA<100 IU/mL。排除标准：(1)排除合并其他HAV、HCV、HDV、HEV、HIV感染、药物性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、血吸虫性肝病、肝硬化、肝癌等肝病患者；(2)严重心、肾基础疾病的患者，妊娠或哺乳期妇女，精神病患者；(3)化验提示中性粒细胞<1 500个/μL或血小板<75 000个/μL；(4)治疗依从性不佳等情况；(5)所有患者近6个月未服用或未注射影响免疫功能的药物。本研究经浦江县人民医院伦理委员会审批通过(批号：2016001)，所有研究患者均签署知情同意书。
所有病例按照随机对照原则分为恩替卡韦(正大天晴药业集团股份有限公司，0.5 mg/片)联合Peg IFNα-2b(上海默沙东制药有限公司，80 μg/瓶)治疗组39例和恩替卡韦继续治疗组30例(正大天晴药业集团股份有限公司，0.5 mg/片)。两组患者均随访观察96周，联合治疗组方案为恩替卡韦(0.5 mg /d)＋Peg IFNα-2b(80 μg，皮下注射，1次/周)，恩替卡韦继续治疗组方案为0.5 mg /d。治疗期间联合治疗组若HBsAg阴转则停用恩替卡韦[10]，继续Peg IFNα-2b治疗半年并随访观察至96周。
HBV DNA荧光定量PCR试剂购自上海之江生物科技有限公司；HBsAg定量、HBeAg定量试剂盒购自美国雅培公司，血液生化采用全自动生化分析仪(日本OlympusAU2700)检测；所有操作方法均按试剂说明书进行。
收集所有患者临床相关资料，包括性别、年龄、体质量以及治疗期间出现的不良反应，并于治疗前及治疗12、24、48、72和96周记录血清丙氨酸转氨酶(ALT)、HBsAg定量、HBeAg定量、HBV DNA等指标。
(1)临床治愈：观察期内持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学轻微或无病变。(2)临床显效未愈：血清HBsAg水平较基线下降大于1个对数值，但观察期内未出现HBsAg阴转；血清转氨酶持续正常，HBV DNA持续正常。(3)临床有效：血清HBsAg水平下降不明显，血清ALT持续正常，HBV DNA持续正常。
采用SPSS 21.0统计软件进行处理，正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料采用中位数(M)和上、下四分位数(Q25，Q75)表示，组间比较采用非参数统计方法。计数资料用例(百分数)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。
联合治疗组39例患者，年龄18～49岁，平均(36.93±9.30)岁，其中男性26例，女性13例；恩替卡韦组30例患者，年龄19～50岁，平均(34.33±8.45)岁，其中男性20例，女性10例；其中HBeAg阳性18例。两组患者在年龄、性别、ALT、HBsAg、HBeAg方面差异均无统计学意义(表1)。整个治疗期间两组患者病毒学均未突破。
恩替卡韦经治慢性乙型肝炎患者使用两种方案治疗前的基线情况[M(Q25，Q75)]
恩替卡韦经治慢性乙型肝炎患者使用两种方案治疗前的基线情况[M(Q25，Q75)]
| 组别 | 例数 | 性别(例，男/女) | 年龄(岁， ±s) | ALT(U/L) | HBsAg(IU/mL) | HBeAg(IU/mL) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Peg IFNα-2b＋恩替卡韦组 | 39 | 26/13 | 36.93±9.30 | 27.20(18.00，56.00) | 451.58(275.00，1 152.00) | 2.14(0.57，8.45) |
| 恩替卡韦组 | 30 | 20/10 | 34.33±8.45 | 36.00(25.75, 7.00) | 535.05(269.28，1 358.50) | 3.87(0.46，9.09) |
| χ2/Z/t | － | 0.000 | 1.225 | －1.284 | －0.145 | －0.744 |
| P值 | － | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注："－"．无相关数据；ALT.丙氨酸转氨酶
联合治疗组HBsAg水平随着治疗时间的延长逐渐下降，在24周时HBsAg水平下降幅度与恩替卡韦组相比，具有统计学意义(Z＝－2.566，P<0.05)，治疗48、72及96周时HBsAg下降幅度显著高于恩替卡韦组(Z＝－3.499、－3.825和－3.864，P<0.01)(表2)。
恩替卡韦经治慢性乙型肝炎患者使用两种方案治疗后HBsAg在不同时间点的的变化[IU/mL，M(Q25，Q75)]
恩替卡韦经治慢性乙型肝炎患者使用两种方案治疗后HBsAg在不同时间点的的变化[IU/mL，M(Q25，Q75)]
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 12周 | 24周 | 48周 | 72周 | 96周 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Peg IFNα-2b＋恩替卡韦组 | 39 | 451.58 (275.00，1 152.00) | 330.00 (99.62，712.00) | 188.25 (44.50，514.00) | 81.75 (5.15，404.50) | 54.10 (1.72，316.00) | 47.20 (0.02，301.00) |
| 恩替卡韦组 | 30 | 535.05 (269.28，1 358.50) | 422.15 (236.45，1 310.25) | 430.20 (223.90，1 175.00) | 388.75 (175.60，1 162.00) | 361.10 (197.20，1 072.50) | 302.30 (182.525，1 054.50) |
| Z值 | － | －0.145 | －1.695 | －2.566 | －3.499 | －3.825 | －3.864 |
| P值 | － | >0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注："－"．无相关数据
联合治疗组HBsAg在治疗24周出现阴转，随着治疗时间的延长，阴转率逐渐升高，治疗96周HBsAg阴转率达28.20%；而恩替卡韦治疗组在治疗96周才出现HBsAg阴转，阴转率仅为3.30%。联合治疗组在治疗48、72和96周时HBsAg阴转率均高于恩替卡韦组(P<0.05或<0.01)(表3)。联合治疗组患者临床治愈11例，临床显效11例，临床有效17例；恩替卡韦组临床治愈1例，临床显效1例，临床有效28例，治疗效果上差异具有统计学意义(χ2＝18.496，P<0.01)。
恩替卡韦经治慢性乙型肝炎患者使用两种方案治疗后不同时间HBsAg转阴率比较[例(%)]
恩替卡韦经治慢性乙型肝炎患者使用两种方案治疗后不同时间HBsAg转阴率比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | 12周 | 24周 | 48周 | 72周 | 96周 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Peg IFNα-2b＋恩替卡韦组 | 39 | 0 | 3(7.70) | 6(15.40) | 6(12.80) | 11(28.20) |
| 恩替卡韦组 | 30 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1( 3.30) |
| χ2/精确概率 | － | － | － | － | － | 7.301 |
| P值 | － | － | >0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.01 |
注："－"．无相关数据
联合治疗组HBeAg阳性患者20例，在治疗12周时即出现6例HBeAg阴转，恩替卡韦组HBeAg患者18例，在治疗48周才出现2例HBeAg阴转。除治疗第48周两组HBeAg阴转率差异无统计学意义，在治疗12、24、72和96周时，差异均具有统计学意义(P<0.05或<0.01)(表4)。
恩替卡韦经治慢性乙型肝炎患者使用两种方案治疗后不同时间点两组HBeAg阴转率比较[例(%)]
恩替卡韦经治慢性乙型肝炎患者使用两种方案治疗后不同时间点两组HBeAg阴转率比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | 12周 | 24周 | 48周 | 72周 | 96周 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Peg IFNα-2b＋恩替卡韦组 | 20 | 6(30.00) | 7(35.00) | 8(40.00) | 12(60.00) | 13(65.00) |
| 恩替卡韦组 | 18 | 0 | 0 | 2(11.10) | 2(11.10) | 4(22.20) |
| P值a | － | <0.05 | <0.01 | >0.05 | <0.01 | <0.05 |
注："－"．无相关数据；aFisher确切概率
联合治疗组在治疗12周和24周时，出现ALT升高，高于治疗前的水平，且与恩替卡韦组相比，差异具有统计学意义(Z＝－1.236和－2.658，P<0.05)，随着治疗时间的延长ALT下降，与恩替卡韦组相比，差异无统计学意义(表5)。
恩替卡韦经治慢性乙型肝炎患者使用两种方案治疗后不同时间点丙氨酸转氨酶水平比较[U/L，M(Q25，Q75)]
恩替卡韦经治慢性乙型肝炎患者使用两种方案治疗后不同时间点丙氨酸转氨酶水平比较[U/L，M(Q25，Q75)]
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 12周 | 24周 | 48周 | 72周 | 96周 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Peg IFNα-2b＋恩替卡韦组 | 39 | 27.20 (18.00，56.00) | 54.00 (30.00，76.00) | 42.00 (21.00，78.00) | 40.00 (18.00，54.00) | 33.00 (20.75，44.00) | 25.00 (20.00，42.00) |
| 恩替卡韦组 | 30 | 36.00 (25.75，7.00) | 30.50 (25.00，47.00) | 26.00 (20.00，32.50) | 27.5 (22.75，33.00) | 29.00 (27.00，33.00) | 22.00 (18.75，28.25) |
| Z值 | － | －1.284 | －2.658 | －2.417 | －1.423 | －0.715 | －1.316 |
| P值 | － | >0.05 | <0.01 | <0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注："－"．无相关数据
治疗随访96周HBsAg阴转12例，未出现HBsAg阴转57例，HBsAg阴转预测因素分析结果显示：基线HBeAg水平和联合治疗能预测HBeAg阴转情况(χ2＝－1.781和7.301，P<0.01)(表6)。
慢性乙型肝炎临床治愈(HBsAg阴转)的因素分析[M(Q25，Q75)]
慢性乙型肝炎临床治愈(HBsAg阴转)的因素分析[M(Q25，Q75)]
| 预测因素 | 临床治愈(n＝12) | 临床未治愈(n＝57) | Z/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 36.92±11.01 | 35.14±8.42 | 0.628 | >0.05 |
| 性别(男/女，例) | 8/4 | 38/19 | － | >0.05 |
| 基线HBsAg(IU/mL) | 329.58(84.62，723.25) | 543.20(295.00，1 293.70) | －1.393 | >0.05 |
| 基线HBeAg | 0.68( 0.05， 0.86) | 5.45( 0.58， 9.16) | －1.781 | <0.01 |
| 基线ALT(U/mL) | 27.00(12.75, 48.75) | 34.00( 25.00， 73.00) | －1.489 | >0.05 |
| 联合治疗组/恩替卡韦组(例/例) | 11/1 | 28/29 | 7.301 | <0.01 |
注：ALT.丙氨酸转氨酶
治疗随访中未出现停药的病例，联合治疗组在注射第3～5针Peg IFN的24 h内均有发热，28例有程度不等的头痛流感样症状，如乏力、食欲减退和肌痛，其中5例白细胞下降，予以对症处理后均未导致中断治疗。两组治疗期间未出现甲胎蛋白异常、抗核抗体阳性等反应。
目前临床应用的治疗CHB抗病毒药物主要包括核苷(酸)类似物和IFN两大类[12]。核苷类药物中的恩替卡韦在临床上应用最为普遍，优点是HBV DNA载量下降快，不良反应少，不足之处是HBsAg清除率低，需要长期口服，无免疫调节功能，无法清除肝细胞内的cccDNA。Peg IFN兼有抗病毒和免疫调控双重功能，HBsAg清除率高，疗程相对固定，存在抗病毒后继效应，缺点是需要皮下注射、不良反应相对较大[13]。上述两种药物单独应用均存在疗效不尽人意的情况[14]，因而越来越多的学者探索Peg IFN联合核苷(酸)类似物治疗CHB，为临床治愈CHB患者提供新的治疗思路[15,16]。
恩替卡韦与IFN抗病毒作用机制不同，两者联合使用既有恩替卡韦抗病毒作用强、起效快的优点，又保持了IFN的免疫调节作用及持久的病毒学应答，不仅能发挥更好的疗效，同时也能减少耐药的发生，并且有可能提高HBsAg清除率和血清学转换率。因此IFN与恩替卡韦联合治疗可能是乙型肝炎抗病毒治疗的有益尝试[17]。
本研究选取HBV DNA载量低于100 IU/mL、HBsAg水平低于2 000 IU/mL且既往接受恩替卡韦治疗的69例CHB患者为研究对象，并将患者分为两组：一组继续恩替卡韦单药治疗，一组在恩替卡韦的基础上联合Peg IFN治疗。经过96周治疗观察、随访，发现联合治疗组HBeAg转换率、HBsAg阴转率以及临床治愈明显高于单用恩替卡韦组。联合治疗组在治疗24、72和96周HBeAg阴转率高于恩替卡韦组(P<0.05或<0.01)，而在48周时两组HBeAg的阴转率差异无统计学意义，考虑与样本量偏小有关，有随机偶然性。同时研究还发现，联合治疗组患者在治疗12周、24周时ALT水平高于恩替卡韦组，且较基线水平有明显升高，推测可能与使用IFN出现免疫激活有关，这与已有的研究结果一致[10]。联合治疗组中，患者HBsAg水平随着治疗时间的延长逐渐下降，在治疗12周时显示其在表面抗原下降的优势，在治疗24、48、72及96周均观察到联合组HBsAg水平下降优于恩替卡韦组。在临床HBsAg阴转方面(即临床治愈)也观察到联合治疗组在24周出现HBsAg阴转。已有的研究显示基线HBsAg水平与血清HBsAg阴转相关[16,18,19]。研究发现选择合适的患者进行联合抗病毒治疗，可以提高HBsAg阴转率，从而为今后CHB患者进行个体化治疗，实现HBsAg阴转提供依据。研究结果还显示：联合治疗组患者血清HBsAg清除率(65.00%)在治疗结束时明显高于EVT单药治疗组(22.20%)，这和Chen和Zhang[20]报道HBsAg消失的比例相似。本研究选择恩替卡韦经治后低HBsAg水平(<2 000 IU/mL)患者为研究对象，进行分析后发现：恩替卡韦联合Peg IFN治疗和基线HBeAg低水平是获得较高血清HBsAg阴转的两个主要因素，推测核苷(酸)类似物经治且基线HBsAg水平较低的患者可以通过加用Peg IFN来提高机体免疫系统功能，从而提高该类患者的HBsAg阴转率，其机制可能是Peg IFN增加了对HBV的正性调控，同时有效阻断肝细胞核内cccDNA的合成和促进cccDNA降解[21,22,23]。
此外，本研究疗效最好的病例为：初始HBeAg阳性CHB患者经恩替卡韦治疗后HBsAg水平降至1 000 IU/mL以下且HBeAg已获得阴转的患者，联合治疗可以获得更高的HBsAg阴转率。本研究HBsAg阴转12例中有9例HBsAg基线低于500 IU/mL；1例HBsAg基线仅有4.1 IU/mL，联合Peg IFN后4周HBsAg已消失。有研究结果显示，延长Peg IFN疗程至2年可提高治疗应答率[24]，本组研究随着治疗时间的延长，HBsAg的阴转率也提高，两组患者HBsAg的阴转率在治疗第96周分别达到28.2%(11/39)与3.30%(1/30)。
总之，本研究显示，核苷(酸)类似物联合Peg IFN治疗能提高既往接受核苷(酸)类似物且HBsAg处于低水平患者的HBeAg转换率和临床治愈率，是今后临床工作中可以考虑的治疗方案。本研究尚存在一定缺陷，例如病例数偏少，观察时间仅为96周，因而大样本、长时间随访研究尚需进一步实施。
无
