据统计，全球每年超过一百万冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary artery disease，CAD)患者接受冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting，CABG)。因CABG能够极大地改善患者的生活质量及预后^[1,2,3]，已成为治疗冠心病患者的有效手段之一。但是术中及术后早期需要应用呼吸机辅助呼吸，因患者病情复杂，手术操作繁杂，同时应用体外循环及生命支持设备辅助等措施，尽管采取了必要措施，仍不可避免CABG术后发生呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)^[4,5,6]，目前国内对于CABG术后VAP的临床研究较少。本研究回顾性分析CABG术后VAP的发生情况，分析其发生的相关危险因素及病原学，为CABG术后VAP的预防及治疗提供依据。

CABG患者往往高龄，同时并发高血压、糖尿病和脑血管疾病等，机体较差，手术操作对患者机体损伤较大，术后免疫力低下，容易诱发各种感染，以VAP最为突出。 Shih等^[11]对20 896例CABG术后患者研究发现，其中644例发生VAP，发生率为3.1%。国内林丽珠等^[12]观察阜外医院796例CABG术后患者，56例术后发生VAP，发生率为5.78%。本研究结果显示，1 414例CABG患者中，围手术期42例确诊为VAP，VAP发生率为2.97%，接近Shih等^[11]研究结果，但低于林丽珠等^[12]VAP发生率。本组VAP组患者住院期间全因病死率为26.19%(11/42)，而非VAP组住院期间全因病死率为2.26%(31/1 372)，VAP的发生降低了CABG手术成功率，严重降低了患者的生存质量。

心脏专科医院疾病特点及患病人群有自身特殊性，因此探讨专科医院CABG术后VAP发生危险因素及预防措施实施更有针对性。本研究通过多因素Logistic回归分析CABG术后患者VAP发生的危险因素，结果显示，吸烟、LVEF<40%、呼吸机应用≥48 h及术后发生AKI是CABG术后患者发生VAP的独立危险因素。吸烟(符合美国精神障碍诊断统计手册第4版的诊断标准，每天吸烟>10支，烟龄5年以上，并且住院前未戒烟)可使支气管黏膜的纤毛受损、变短，影响纤毛对黏液和灰尘的顺行清除功能，肺泡表面活性物质生成减少，小气道和肺泡逐渐塌陷。黏膜下腺体增生、肥大，黏液分泌增多，成分改变，容易阻塞细支气管^[13]。在此基础上取桥血管游离左乳内动脉(LIMA)时需要进入左侧胸膜内，易导致左下肺叶不张，同时下腔静脉插管过程易导致右肺压缩，仰卧位与功能残气量减少有关，卧位时腹腔内容物向头侧压迫膈肌，并促进小气道关闭。吸烟患者呼吸道分泌物增加，排出能力下降，细菌进入气道后，极易引起肺部发生感染。体外循环对机体损伤包括：全身炎性反应、缺血-再灌注损伤，尤其是对肺脏的缺血再灌注损伤等。本研究单因素分析发现体外循环CABG患者VAP发生率高于非体外循环患者，但多因素分析差异无统计学意义，考虑因2016年之前我院病例多采用体外循环辅助，非体外手术所占比例较少有关。因为体外循环手术特殊性是客观存在的，所以我院自2015年开始所有择期手术患者康复科术前介入干预，指导戒烟、腹式呼吸培训及咳痰训练，同时对于高龄、术前肾功能异常、LVEF<40%患者给予非体外循环手术，术中给予间断膨肺、对于呼吸道分泌物及时清除等措施，尽量减少人为因素所致肺内感染发生。呼吸机是CABG术中术后必要的治疗措施，呼吸机长时间应用(>48 h)可导致肺部感染机会增加，因气管插管直接跨过咽喉部屏障，破坏了气道的自然防御屏障；治疗过程中不可避免存在细菌沾染的可能性，包括呼吸机、管道、氧气、湿化器及吸痰管等；手术中及术后早期患者镇静状态，自主咳嗽反射被抑制，不能自行咳痰，易引起下呼吸道感染。研究表明，机械通气时间每增加1 d，VAP的发生率增加1%～3% ^[14]。预防VAP发生是降低病死率和医疗费用的关键。对ICU医护人员加强VAP病理生理学和预防措施的高质量培训，可有效降低VAP发生^[15]。经过多年学习及临床实践，我院根据国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)精神除采用集束化管理CABG术后使用呼吸机患者外，对于短期无法脱机患者，早期(1周左右)评价胸部切口愈合情况下，积极气管切开，可减少气道死腔，口腔护理可更充分；减少镇静药物应用，让患者清醒下主动配合功能锻炼，对患者整体康复有较大意义；增加交感张力，适度降低多巴胺、肾上腺素等血管活性药物剂量；早期经口进食，利用消化道，减少肠道菌群移位；创造条件抓住机会脱离呼吸机，减少带机时间，恢复自主生理状态是减少CABG术后VAP的中心原则。AKI是CABG术后常见并发症之一，发生率根据诊断标准不同，低至5%，高达45%，通常接近30%^[16]。本研究采用的AKI定义依据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)AKI指南定义的诊断标准^[17]。本组1 414例CABG患者发生AKI 115例，发生率为8.13%(本组AKI发生率较低，考虑与入组条件较高，排除了术前肾功能不全患者及术后切口感染病例有关)，多因素回归分析，AKI与患者肺内感染直接相关，与预后不良密切相关。考虑为体外循环、手术创伤等综合因素导致机体产生大量炎性介质，引起肾功能损害导致AKI，肾脏清除水分及代谢产物能力下降，呼吸道分泌物增加，同时患者免疫系统功能受抑制，成为呼吸道感染的易感人群，感染时机体应用抗感染治疗等医源性因素，会进一步加剧肾功能恶化，进而使感染更不容易控制，彼此交联导致疾病的恶性循环。因此，对待CABG术后肾功能不全患者，即便是未发生肺内感染，也须密切观察尿量，若排除容量不足和心功能因素外，尿量<0.5 mL/h，持续2～3 h，积极采取主动干预措施，早期给予利尿剂冲击治疗，效果不明显时立即床旁血液净化治疗，采用CVVHDF模式，模拟肾脏功能，清除体内水分及代谢产物，避免容量过负荷，对心、肾的进一步损害加重。

Shih等^[11]研究发现导致VAP的病原菌多为耐药菌，考虑多为抗菌药物对敏感细菌筛选，呼吸机应用期间反复多次气道吸痰，肠道菌群移位及长时间机械通气等使细菌耐药性增强。本研究结果发现，VAP的病原菌中，革兰阴性菌占88.10%，其中主要为肺炎克雷伯菌肺炎亚种和洋葱伯克霍尔德菌。革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌，占4.76%。真菌为白假丝酵母菌，占7.14%。同时发现该组病例肺炎克雷伯菌肺炎亚种对多种药物敏感，对阿米卡星、氨曲南、美罗培南、左氧氟沙星耐药性均<10%，对头孢他啶、哌拉西林耐药性均<25%；洋葱伯克霍尔德菌对阿米卡星、氨苄西林、氨曲南、头孢唑啉、庆大霉素及磺胺甲噁唑天然耐药。当怀疑VAP感染时，尽早应用头孢他啶、莫西沙星、美罗培南及哌拉西林等。本组耐药菌仅检出7株，均为革兰阴性菌，可能与以下原因有关：(1)近年来全社会加大对抗菌药物管控，加大对临床抗菌药物应用规范管理；(2)我院是心脏专科医院，ICU仅收治心脏外科手术患者，病种单一，术前对呼吸道管理重视，在康复科协助下积极进行术前呼吸功能训练；(3)医院加大对新风系统改造，医疗环境明显改善，手卫生工作严格执行等综合因素共同作用，CABG术后出现肺内感染患者减少，同时病原菌相对较单一，耐药菌较少，仍以敏感菌为主，未出现大量鲍曼不动杆菌等耐药菌株，所以VAP发生率较低，病死率也较国外报道相对低^[18]。

本研究不足之处：(1)本研究为单中心的回顾性横断面研究；(2)排除了术前存在肾功能不全、肝功能不全及慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，排除了术后切口感染及愈合不良患者；(3)未进行长期随访。