随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药问题日益严峻，临床多重耐药菌感染率、病死率逐年增加，严重威胁医疗安全，已经成为全球性公共卫生问题。耐药控制属于世界卫生组织(WHO)优先工作范围；我国对细菌耐药控制也非常重视，出台了"耐药控制国家行动计划"^[1]，国家卫生健康委员会连续多年开展抗菌药物合理使用专项整治活动，建立了细菌耐药监测和抗菌药物应用监测网。根据WHO推荐，耐药监测是耐药控制的重要内容，需要全面深入开展，主动监测与被动监测相结合。迄今为止，我国各种细菌耐药监测均为被动监测，开展主动监测势在必行。

血流感染始终是临床威胁患者生命的严重疾病，病死率高^[2]。特别是随着各种危重患者、肿瘤放化疗、免疫抑制个体以及器官移植的增加，血流感染发生呈上升趋势，感染病原体也在不断发生改变。据报道显示，美国及中国大陆地区基于普通人群的血流感染病死率在20%左右^[3,4]。因此，早诊断、早治疗在血流感染中起着至关重要的作用，而及时、准确诊断并提供可靠的药敏试验结果是临床微生物实验室的一项关键功能。血培养是血流感染诊断的重要工具和诊断的金标准。合理的经验性抗菌药物治疗是基于对临床微生物及其抗菌药物敏感性模式、临床和流行病学数据的掌握，开展血流感染细菌耐药性监测，可以了解病原学分布和抗菌药物敏感性模式的改变，有助于临床医师合理用药，减少多重耐药菌的发生。血流感染细菌耐药监测相对于其他感染所分离细菌能更加准确反映感染病原的实际情况，是细菌耐药监测体系的最有价值部分。

为了全面了解血流感染病原的构成和细菌耐药的变迁，同时弥补被动细菌耐药监测结果的准确性不够、数据失真等情况，以便更好地向耐药控制与治疗提供支持，由浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室发起牵头建立全国血流感染细菌耐药监测联盟(Blood bacterial resistant investigation collaborative system, BRICS)，开展系统性血流感染细菌耐药监测。本研究总结了BRICS在2014至2015年血流感染细菌的构成和耐药情况，为临床提供参考。

全国BRICS通过主动监测的方式，收集了2014至2015年来自于全国11个省市区的26家医院4 801株菌株，其中以革兰阴性杆菌为主，这与国内其他监测结果以革兰阳性菌为主有差异^[6]。李光辉等^[6]对中国CHINET协作组15家医院一年内血培养监测结果显示，前三位分离的细菌为凝固酶阴性葡萄球菌(35.5%)、大肠埃希菌(16.4%)和克雷伯菌属(9.8%)。而在本研究中，凝固酶阴性葡萄球菌仅占19.0%，而大肠埃希菌占到所有分离菌株数的1/3。推其原因，一方面由于微生物检测技术的改变，包括双侧双瓶的推广，减少单瓶凝固酶阴性葡萄球菌阳性而直接报告阳性；同时本研究为主动监测，加强对可能污染菌(主要是凝固酶阴性葡萄球菌)处理的培训，如强调凝固酶阴性葡萄球菌是感染或污染需要具体分析，包括患者是否存在血管内导管和其他人工装置等危险因素、患者是否有临床感染症状、是否为双瓶阳性、是否在24～48 h内培养报警、分离菌的耐药谱等^[7]。据Buetti等^[8]对瑞士来源于大学医院和社区医院7年的监测数据显示，大肠埃希菌为最常见的分离菌，占28.3%，金黄色葡萄球菌占12.4%，本研究与该结果相近；而美国的监测报告显示，金黄色葡萄球菌为主要的血流感染病原菌^[9]。除了大肠埃希菌外的阴性菌占到血流感染病原菌的近1/3，其中包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，这些菌株常常认为是院内获得性感染，包括泌尿生殖道、呼吸道、呼吸机等医疗仪器为感染源。因此，加强对医院感控措施，将有效减少患者因院内感染所致的血流感染。de Kraker等^[10]研究认为，血流感染病原谱的变化是由于具有耐药性菌株感染的增加，而不是取代敏感菌株所造成，因此，在监测病原谱的同时，也需要加强监测病原菌的药敏谱。

与其他病原菌所致血流感染相比，MRSA引起的感染可致住院时间更长、病死率和成本更高^[11]。本研究中，无论是MRSA还是MRCNS，其检出率均低于同期CHINET报道中的分离率(分别为33.9%比50.8%，43.0%比61.7%)^[6]，但与欧洲监测网所报道的意大利数据类似，却远高于报道中的北欧国家数据(https：//ecdc.europa.eu/en/publications-data/surveillance-antimicrobial-resistance-europe-2017)。据报道，在2007至2016年德国医院内MRSA引起的感染比例显著下降^[12]。因此，需要采取更为有效的感控措施，包括强制性监测等^[13]。同时，虽然在本研究中未分离出耐万古霉素的葡萄球菌属，但MRSA和MRCNS对氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等抗菌药物的耐药率均显著高于MSSA和MSCNS。因此建议对于MRSA血流感染首选万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等敏感药物，而MSSA药物则根据药敏结果选择除青霉素以外的其他敏感抗菌药物^[14]。另外，在本研究中，MRSA和MSSA对复方磺胺甲噁唑的敏感率与王晓娟等^[15]对14家教学医院主动监测报告的结果相类似，而比CHINET报道的金黄色葡萄球菌对复方磺胺甲噁唑的敏感率高^[6]。据澳大利亚耐药监测报道，不同于其他抗菌药物，金黄色葡萄球菌对复方磺胺甲噁唑的耐药率呈下降趋势(http：//agargroup.org.au/)。在中国是否存在类似的趋势，需要更长时间的监测。

肠球菌属是人胃肠道正常菌群，但当宿主免疫力低下或细菌与宿主的共生关系被破坏时，可能导致侵袭性疾病，包括血流感染。在本研究中，屎肠球菌分离率和对抗菌药物的耐药率(包括对青霉素、氨苄西林、氟喹诺酮类)显著高于粪肠球菌。除了四环素、红霉素、莫西沙星和左氧氟沙星外，粪肠球菌对其他抗菌药物的敏感性均在80%以上，与澳大利亚在2016年的报道类似^[16]。本研究中仅分离到1株耐万古霉素的屎肠球菌(0.7%)，较其他监测报告为低水平^[6]，同时远低于Coombs等^[16]报道的屎肠球菌对万古霉素非敏感性为47.7%，而同期欧洲的监测报告显示，屎肠球菌对万古霉素耐药率因不同的国家而不同，包括芬兰、冰岛等没有检出耐万古霉素屎肠球菌，而塞浦路斯的检出率则高达45.8%(http：//ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2016.pdf)。不同的屎肠球菌基因型所携带vanA和或vanB不同，因此对万古霉素的敏感率也有很大差异^[16]，而耐万古霉素肠球菌(Vancomycin-resistant Enterococci，VRE)所致血流感染的病死率要比万古霉素敏感菌株引起的血流感染高出2.5倍^[17]。因此，VRE的出现同样需要引起足够的重视，同时在有条件的情况开展对肠球菌的基因分型。VRE血流感染治疗通常选用达托霉素或利奈唑胺，但在粪肠球菌中分离到2株耐利奈唑胺的菌株。因此，我们应继续加强对耐万古霉素和利奈唑胺肠球菌的监测，特别是院内感染控制措施的落实，减少耐药菌的暴发流行。

由于革兰阴性菌耐药日趋严重，导致临床对革兰阴性菌的治疗手段十分受限，特别是耐碳青霉烯类抗菌药物细菌的出现。碳青霉烯类抗菌药物在治疗产ESBLs革兰阴性杆菌引起的感染往往能取得令人满意的疗效，因此被认为是临床上针对多重耐药革兰阴性杆菌最有效的抗菌药物之一。然而，随着碳青霉烯类药物的广泛应用以及存在一些不规范使用乃至滥用的情况，近年来国内外细菌耐药性监测数据提示耐碳青霉烯类药物的革兰阴性杆菌比例不断上升，而该类细菌对临床常用抗菌药物有较高耐药率，通常由其引起的感染病死率高，导致治疗选择有限^[18,19]。2013年，美国疾病预防控制中心将耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)列为等级最高的、对人类健康造成严重威胁的致病菌^[20]，成为一个极其重要的公共卫生安全问题。在本研究中，耐碳青霉烯类大肠埃希菌和耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的检测率分别为1.2%和7.2%，与同期CHINET来源于所有标本的CRE检出率为低，特别是肺炎克雷伯菌^[21]。推其原因，一方面是CRE的发生率具有地域差异，据欧洲EARSS监测网的数据显示，欧洲各国CRE的发生率差异较大(3%～45.9%)^[22]，而本研究的菌株来源全国多个省市区；同时，本研究的菌株均来源于血流感染，与CHINET等监测所有临床分离菌株不同，但与唐洪影等^[23]报道来源于一家医院的血流感染监测结果；再者，产生KPC型碳青霉烯酶或NDM-1型金属酶是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类最主要的耐药机制，且不同人群来源和不同地区来源菌株的耐药机制有所不同^[24,25]。

碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(Carbapenem Resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)甚至全耐药菌株的出现，成为多重耐药革兰阴性杆菌的主要菌种之一，使临床治疗陷入棘手的境地^[26]。我们的研究发现，鲍曼不动杆菌仅对多黏菌素B的敏感率<10%，对包括阿米卡星在内的大多数抗菌药物耐药率在50%以上，而对替加环素的敏感率仅为72.6%，与2011年中国13家教学医院院内感染常见病原菌耐药性分析显示的鲍曼不动杆菌对替加环素的体外敏感率为79.8%^[27]相类似，但较张银维等^[28]报道来源于血流感染的鲍曼不动杆菌高(敏感率为56.1%)。因此，随着多重耐药鲍曼不动杆菌检出率不断升高，替加环素作为治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染药物需要慎重，加强耐药监测和耐药机制的研究十分必要。同样，由于铜绿假单胞菌因其固有的耐药性和快速获得耐药，导致对一系列抗菌剂具有耐药性，往往使铜绿假单胞菌感染难以治疗^[29]。本研究中，铜绿假单胞菌占3.8%，与2012年CHINET报道的全国平均水平(3.2%)相似，但耐药率较该监测数据为低^[6]。这个可能与标本来源的医院收治患者的基础疾病、既往治疗措施不一样有关，BRICS参加单位包括三级医院和二级医院，但CHINET主要是三级甲等医院为主。因此，需要进一步监测BRICS成员单位，观察其耐药情况的变迁。

产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌作为重要多重耐药菌，是医院感染监测的重点病原菌之一。在本研究中，产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌阳性率(56.9%和30.1%)略高于同期2015年CHINET的资料(分别为51.5%和27.4%)^[21]。据Hongsuwan等^[30]对泰国多中心的监测报告显示，2004至2010年，产ESBL肺炎克雷伯菌为33.2%，而产ESBL大肠埃希菌则比例从33.3%上升到51.5%。产与不产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率明显不同，前者的耐药率明显高于后者，包括对氟喹诺酮类等，后者对头孢二、三代和四代头孢菌素、氨曲南等保持较好的敏感性；但两者对碳青霉烯抗生素、磷霉素、多黏菌素B等均较为敏感。拉氧头孢、阿米卡星等对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均有很好的体外抗菌效果，与Liu等^[31]报道结果一致。在CLSI中，如果肠杆菌科细菌产ESBLs，建议把拉氧头孢修正为耐药。因此，需要进一步明确拉氧头孢的药敏结果与疗效的关联性，以便在临床科学、合理地使用抗菌药物。产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对复方磺胺甲噁唑的耐药率均较高，而不产ESBLs的肺炎克雷伯菌则表现较好的体外敏感性。尽管有报道称，产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率有下降的趋势^[32]，但这可能由于CLSI修改折点后，导致部分医院对ESBLs不作检测和报告。但对ESBLs的检测还是十分必要的，Nivesvivat等^[33]报道称，该医院在2015年因产ESBLs细菌引起的血流感染达到高峰，而后采取相应的措施，包括严格的抗菌药物使用、加强手卫生以及接触性隔离等，产ESBLs细菌引起的血流感染随后出现下降。

本监测还发现拉氧头孢对肠杆菌科细菌具有良好抗菌活性，特别是对产ESBL菌株抗菌活性与不产ESBLs菌株相似；阿米卡星肠杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等，在监测药物中具有较高敏感性；葡萄球菌对复方磺胺甲噁唑较既往监测结果更敏感；这些结果对临床治疗药物选择具有一定价值，值得进一步关注。

综上，通过BRICS主动监测来源于全国11个省市区26家医院血流感染病原菌的构成及其耐药性，对弥补被动监测造成的数据失真、监测误差等具有重要价值，为临床感染治疗控制提供准确信息。