鉴于现代交通的发达，旅游事业发展和国际交往日益频繁，一些国外才有的地域性新现及再现病毒性传染病很可能突破洲际界限，向自然条件相似或相近的地域远距离传播。该文分析了1例在义乌市首次发现的本地斑点热患者临床特征，否认近期外出史的情况下感染了"斑点热群立克次体"，之后出现了发热、皮疹等一系列不适症状，经临床治疗后好转。
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蜱传立克次体病(Tickborn rickettsial diseases，TBRD)是一种全球范围内严重威胁人类健康的自然疫源性疾病。斑点热是斑点热群立克次体(Spotted fever group rickettisae，SFGR)所引起的一种人兽共患病。经蜱虫叮咬，以急性发热和皮疹为主要症状，伴有虫咬溃疡，局部淋巴结肿大，头痛等临床表现，晚期可发生低血压休克、急性肾衰竭、肺水肿或脑膜炎等并发症而死亡[1,2]。该病病情复杂，容易误诊，致残率和病死率高。
2017年9月，浙江省义乌市中心医院感染科收治了1例以发热伴皮疹的患者，后经浙江省疾病预防控制中心实验室检测确诊为斑点热。该患者长期居住于义乌市赤岸镇，否认近期外出史，这是义乌市首例确诊的斑点热病例。本文就该患者的临床特征及实验室检查作一总结，并根据文献复习斑点热相关内容，为临床诊治该疾病提供参考。
2017年9月3日，义乌市中心医院发热门诊收治了1例发热伴皮疹的患者，后经浙江省疾病预防控制中心实验室检测，确诊为斑点热。诊断标准参照参考文献[3]。
患者女，54岁，义乌人，居住于义乌市赤岸镇，9月3日因"发热伴皮疹"收治义乌市中心医院。既往有高血压病史1年，长期服用非洛地平缓释片。患者在赤岸镇枫坑水库管理处工作，主要从事园区内田间作业和道路清扫。居住地及工作地周边均为山区丘陵地带，山脚下植被丰富。家中有一犬，放养，自述在该犬身上未发现蜱虫。发病前1月余未曾离开义乌地界。自述未被蜱虫等媒介叮咬过。8月28日，患者出现乏力、纳差、发热。8月30日，患者双下肢出现皮疹，散在分布，淡红色，压之不褪色，之后逐渐蔓延至全身(上肢、腹部、背部均有，手心和脚底无)，皮疹未伴有疼痛及皮痒。9月2日，患者就诊于当地皮肤病医院门诊部，予抗组胺类药物口服及糖皮质激素类药膏外用(具体不详)，未见好转。9月3日转至我院。
动态采集患者血液标本，登革热PCR由义乌市疾病预防控制中心实验室检测完成，斑点热抗体、恙虫病抗体由浙江省疾病预防控制中心实验室检测完成，血常规、生化等由义乌市中心医院检验科完成。
持续发热，最高体温39.4℃，神志清，精神软，无畏寒寒颤，无头晕头痛，无肌肉酸痛，全身散在红色皮疹，双下肢明显(图1)，压之不褪色，左侧腹部可见直径约1 cm破溃，周围可见红晕，全身无出血点，口腔黏膜完整，心肺腹部查体无明显异常，未及浅表淋巴结肿大。
血常规：白细胞计数(WBC)8.59×109/L，中性粒细胞百分比0.897，血小板(PLT)计数127×109/L，C-反应蛋白138 mg/L。过敏源检测：总免疫球蛋白E 376 IU/mL。生化：白蛋白33.2 g/L。
9月4日，浅表淋巴结和甲状腺B超示：双侧颈部淋巴、双侧腋下淋巴、双侧腹股沟淋巴均探及，甲状腺未见异常；胸部CT：两肺纹理增多增粗。9月5日，消化系B超、泌尿系B超未见明显异常。9月8日，下肢血管彩超：双下肢动脉及深静脉血流通畅。
9月4日，送患者血清标本于义乌市疾病预防控制中心实验室检测。结果显示，登革热PCR检测阴性。分别将患者急性期血清和恢复期血清送浙江省疾病预防控制中心实验室检测，结果显示，急性期血清斑点热间接免疫荧光试验IgG抗体效价1∶64，9月14日第2次恢复期血清斑点热间接免疫荧光试验IgG抗体效价1∶1 024，恙虫病间接免疫荧光试验IgG抗体效价1∶128，呈弱阳性。
因入院前诊断考虑"恙虫病"，经验性予"莫西沙星针400 mg/250 mL，静脉滴注，4次/d"联合"多西环素片200 mg口服，2次/d，每日治疗"治疗。9月4日，患者仍有发热，体温38.7℃，血生化提示白蛋白30.9 g/L。9月5日，患者体温37.8℃，体温高峰较前明显下降。9月7日，患者体温降至正常，至9月8日均未再发热，但全身皮疹未见消退，复查生化提示白蛋白27.8 g/L，考虑发热引起营养消耗，先后2 d分次补充20%人血白蛋白10 g静脉滴注。9月12日，患者全身皮疹较前明显消退，无发热，复查血常规和生化提示各项指标好转，予出院。
21世纪以来，全球的经济、交通、文化等行业都在快速发展，从而使得流动人口明显增加，再加上野外从事生产劳动、国防建设、军事训练、旅游及野营的频繁增加，虫媒传染病对人群的威胁极大。尤其在浙江省义乌市，以外来人口居多，外贸货物和世界各国肤色迥异的商人往来频繁，增加了疾病传染的可能性，大部分人员对新发的传染病完全无免疫力。当前全球面临旧传染病死灰复燃，新发传染病不断出现的重大威胁，斑点热就属于其中一种[4,5]，主要由蜱类传播，除在南极、北极外，全球其他地区均有相关报道[6]。蜱作为一种节肢动物，全世界已经发现18个属800属余种，而中国已经发现10个属，119种，100种硬蜱，10余种软蜱[7]。我国地域辽阔，早前对此疾病认识不够，但从20世纪80年代起，在我国黑龙江、吉林、辽宁等北方地区，我省比邻的福建省，以及广东省、海南省和云南省均有散在的斑点热疫情报告。SFGR种类繁多，据现有记载，共有8个种，其中少部分尚未证实对人有致病性[8]。SFGR分布于世界各地，我国从上世纪80年代开始报道，北方的广大地区、福建省及少部分沿海地区，均有斑点热疫源地的存在[9,10]。蜱虫具有传播病毒、细菌、螺旋体、原虫、立克次体、衣原体等不同病原体的能力，同时存在复合感染的情况[11]。随着检验仪器的不断更新，我省近些年来不断检测到斑疹伤寒和斑点热群立克次体、恙虫病东方体、巴尔通体、无形体、埃立克次体等多种病原体核酸和特异性抗体[12,13,14,15]。不同种属的立克次体所侵犯人体的目标也不一样，如侵染小血管的内皮细胞，并在胞浆内增殖，产生炎性物质，导致血管炎，多数患者表现为皮疹或斑丘疹，严重者发生脏器病变，导致多器官功能衰竭，甚至死亡；或感染白细胞，在胞浆增殖后被膜包裹形成包涵体；也可侵染单核细胞、中性粒细胞等[16]。
斑点热的主要传播途径为蜱叮咬时将涎腺中立克次体输入人体内，或是含有立克次体的粪便经眼、鼻、口等处的黏膜或被捏碎的蜱组织经皮肤伤口进入人体。蜱常见的附着部位：头皮、腰部、腋窝、腹股沟和脚踝下方。斑点热全年均可发病，但也有显著的季节性，>90%的病例集中在每年的4～9月。人和家畜(狗)只是偶然感染，人和人之间不传染[6]。一般蜱类接触感染后的5～10 d内可出现轻度的毒血症状，包括全身不适，低热，腰背部酸胀，轻度消化道症状，病情进展会出现畏寒、寒战、高热、乏力及肌肉酸痛等，体温往往>38℃，少部分病患也可能会出现上呼吸道症状样不适，表现为咳嗽、咳痰、咽痛，消化道症状加重，腹泻为主要表现，伴腹痛、呕吐，以及神经精神等改变。80%～90%的患者会出现皮疹或斑丘疹。若早期发现不及时、治疗不到位、病情迁延，可发生严重的多器官受累，表现为心肌受损、肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血、低血压、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒等。早期临床血检可降低该病的误诊率，典型表现为WBC、PLT下降，中性粒细胞百分比升高，伴核左移，异常淋巴细胞数升高等，也可有丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)的轻中度增高。美国TBRD诊断及处置纲要中提到，少数患者可表现为中枢神经症状及脑脊液改变，如脑脊液淋巴细胞计数及百分比轻、中度升高，脑脊液蛋白水平轻、中度升高，成年患者脑脊液WBC降低<250个/mm3，儿童患者脑脊液升高>500个/mm3[13]。老年患者或免疫缺陷患者如HIV感染者，恶性肿瘤者，长期激素治疗者，可继发细菌或霉菌感染，病死率增高。蜱类叮咬感染后早期可使用广谱抗菌药物，多西环素是首选药物。早期(24～48 h内)予患者四环素或多西环素，发热可退；严重的患者需延长治疗时间，尤其是多器官受累者，必要时需从普通病房转至重症监护室。常规成年患者推荐剂量是多西环素100 mg，1次/12 h，口服或静脉滴注，严重者剂量可以加倍，建议退热后继续用药3 d，一般治疗疗程5～7 d。特殊人群的治疗：(1)儿童患者予多西环素2.2 mg/kg，1次/12 h，口服或静脉滴注；(2)虽然孕妇患者禁用四环素，但在高度怀疑或确诊TBRD时，须权衡利弊，可使用四环素。氯霉素是治疗TBRD的可替代药物，部分地区无多西环素时可选用，但需严密监测患者的WBC、血红蛋白和PLT水平，因为该药骨髓抑制的不良反应较严重。从有关文献数据中分析，接受氯霉素治疗的患者较多西环素治疗病死率高。
本例患者为中年女性，发病时间为8月下旬，符合TBRD的流行病史，大部分在4～9月天气较热时发病。本病无特征性临床表现，该患者初期只表现为发热、发力等全身不适，2 d后出现皮疹，双下肢明显，伴腹部有1处溃疡，符合皮疹从远端向中心扩散的特点，但腹部溃疡又很大可能性提示"恙虫病"，经验性予以莫西沙星针联合多西环素片治疗，第二天体温高峰下降，5 d后体温恢复正常，10 d后全身皮疹开始消退，考虑治疗有效，患者无药物不良反应和不适症状。因不同种属立克次体可引起斑疹伤寒、斑点热或恙虫病[17]，目前认为在病原学难以明确的情况下，经验性治疗较为重要，相同的药物可治愈不同种属立克次体引起的不同种疾病，但同时仍需严密观察药物的不良反应。因该患者发病前无外出史，经省疾病预防控制中心实验室检测确定为斑点热，可认为义乌市赤岸镇枫坑水库周围山区丘陵地带是立克次体病的自然疫源地。但由于条件限制，医院及当地疾病预防控制中心缺乏特异性的实验室检测手段，因此不确定是哪一类斑点热，同时人群中的感染情况以及媒介带毒情况也不明确，尚未能做到早发现、早诊治。如若当地再有类似病例发生，下一步工作希望能行PCR检测(寻找有检测能力的实验室或机构)，不排除存在斑点热立克次体新种的可能。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
