分析慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)合并肝脂肪变性患者的临床特点，并对其病理特征进行分析。
回顾性分析2015年9月至2018年9月在浙江省人民医院行肝穿刺检查的CHB患者共841例，根据肝脏病理组织中脂肪变性程度，分为脂肪变性组和非脂肪变性组，采用倾向值匹配法按照性别相同、年龄相近(≤1岁)的原则进行配对，共获得135对CHB患者，采用秩和检验和多因素Logistic回归分析CHB患者合并肝脂肪变性的临床特征及其危险因素，采用Spearman秩相关分析肝脂肪变性的程度与HBV DNA水平和肝脏炎症及纤维化的关系。
多因素Logistic回归分析显示，超重/肥胖(χ2＝3.947，OR＝1.436，95%CI 1.005～2.051，P<0.05)及高脂血症(χ2＝4.277，OR＝1.803，95%CI 1.031～3.151，P<0.05)为CHB患者发生肝脂肪变性的危险因素。肝脂肪变性程度与血清HBeAg、HBV DNA均无相关性(Z＝－1.762，r＝－0.011，P>0.05)，但与肝脏炎症活动度分级及纤维化程度分期呈负相关(r＝－0.146和－0.192，P<0.05)。
超重/肥胖及高脂血症的CHB患者容易发生脂肪变性，肝脂肪变性并不会加重CHB患者肝脏炎症及纤维化程度。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B, CHB)是一个严重的公共卫生问题，在亚洲乃至全球，CHB仍是导致肝硬化以及肝细胞癌的重要病因。随着经济水平和生活条件的不断提高，不良的生活方式及饮食习惯使得非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)的发病率在发达国家及发展中国家开始逐渐升高，CHB患者也不例外面临同时合并NAFLD的风险。目前已有较多研究结果显示，丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus, HCV)的感染与肝脏脂肪变性、糖代谢紊乱关系密切相关[1,2]，但乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)感染和肝脂肪变性之间的关系及相互影响尚不明确。为此，本研究对CHB合并肝脂肪变性患者的临床及病理特征进行了分析和探讨。
收集2015年9月至2018年9月在浙江省人民医院感染病科住院行肝穿刺检查的CHB患者共841例，采用回顾性横断面研究方法进行分析。入选标准：参照中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[3]，年龄≥18岁，有乙型肝炎或HBsAg阳性史≥6个月。排除标准：(1)合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒，合并巨细胞病毒、EB病毒感染或HIV感染；(2)合并酒精性肝病、自身免疫性肝病、血吸虫性肝病、胆汁淤积性肝病等其他慢性肝病；(3)合并肝恶性肿瘤、不明原因出血史、出血倾向等；(4)未能控制的严重心、肺、消化及神经系统疾病；(5)肝组织标本不符合病理诊断标准的患者。本研究经浙江省人民医院伦理委员会审批通过(伦理批号：2015KY121)，且所有入选患者均签署知情同意书。
共纳入具有完整临床资料的841例CHB患者，其中男性509例，女性332例。按照性别相同、年龄相仿(≤1岁)原则，采用倾向值匹配法进行1∶1匹配后共获得135对匹配患者，其中HBeAg阴性患者151例，HBeAg阳性患者119例。临床资料收集主要包括以下内容：(1)一般资料：包括患者的性别、年龄、身高、体质量、体质指数(Body mass index, BMI)、饮酒史、吸烟史、糖尿病、高血压等病史。BMI参照世界卫生组织(WHO)推荐的亚洲成年人肥胖诊断标准[4]：BMI≥28.0 kg/m2为肥胖，24～<28 kg/m2为超重。糖尿病和高血压病的判断参照1999年WHO标准[5,6]。过量饮酒则采用《中国居民膳食指南(2007)》中建议[7]，男性每日酒精摄入>25 g，女性>15 g。(2)实验室资料：包括患者住院肝穿刺期间的HBV DNA、血清学标志物、生化、血常规等血清学指标。高脂血症诊断标准参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[8]中的相关标准，即总胆固醇≥5.2 mmol/L或三酰甘油≥1.7 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.4 mmol/L。高尿酸血症定义为血尿酸男性>420 μmol/L，女性>357 μmol/L[9]，HBV DNA判断参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[3]，血清HBV DNA≥3lg拷贝/mL为HBV DNA阳性，HBV DNA>5lg拷贝/mL为高病毒载量。
采用罗氏Cobas601全自动电化学发光免疫分析系统定量检测HBV血清学标志物，用美国雅培公司i2000免疫分析仪及配套试剂完成；采用罗氏LightCycler480检测仪检测HBV DNA，试剂盒为中国深圳匹基生物工程股份有限公司的HBV DNA试剂盒；生化指标采用日本日立公司7600生化分析仪测定。
所有患者均于入院后1周内行肝脏穿刺活检。在彩色多普勒超声仪引导下，用Max-Core一次性肝活检针(Bard peripheral vascular, Inc. Mexico, USA)进行1 s快速穿刺，穿刺肝组织标本要求：长度≥1.5 cm，汇管区数量≥6个。标本用10%的甲醛溶液固定，常规石蜡包埋切片，行苏木精-伊红染色(HE)、Masson和网织纤维染色，肝组织内HBsAg、HBcAg表达采用免疫组织化学LDP法染色，并由本院2名经验丰富的病理科医师进行独立盲法阅片。肝脏炎症程度及纤维化程度分级则参照Scheuer肝炎分级、分期标准(炎性反应分级G0～G4，纤维化程度分期S0～S4)[10]。肝细胞脂肪变性则参照2010年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[11]分为F0～F4，其中F0为肝脂肪变性比例<5%；F1为肝脂肪变性比例为5%～30%; F2为肝脂肪变性比例>30%～50%; F3为肝脂肪变性比例>50%～75%; F4为肝脂肪变性比例>75%；F0定义为非脂肪变性组，F1～F4定义为脂肪变性组。
采用SPSS 19.0软件进行数据处理和分析。对符合正态分布的计量资料用
±s表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以中位数(M)和上、下四分位数间距(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数(百分比)表示，采用χ2检验。相关性分析采用Spearman秩相关；危险因素采用Logistic回归分析，以相对危险度(OR)及其95%可信区间(CI)表示，P<0.05为差异具有统计学意义。
脂肪变性组超重/肥胖、过量饮酒、高尿酸血症、高脂血症患者的比例高于非脂肪变性组，白蛋白、丙氨酸转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶指标较非脂肪变性组升高，差异均具有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。Logistic回归分析结果进一步显示，超重/肥胖(χ2＝3.947，OR＝1.436，95%CI 1.005～2.051)和高脂血症(χ2＝4.277，OR＝1.803，95%CI 1.031～3.151)为CHB患者合并肝脂肪变性的独立危险因素(表2)。
慢性乙型肝炎伴或不伴肝脂肪变性患者的一般情况比较
慢性乙型肝炎伴或不伴肝脂肪变性患者的一般情况比较
| 相关指标 | 脂肪变性组(n＝135) | 非脂肪变性组(n＝135) | χ2/t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 39.6±9.9 | 39.5±10.0 | 0.073 | >0.05 |
| 超重/肥胖[例(%)] | 95(70.4) | 46(34.1) | 35.641 | <0.01 |
| 糖尿病[例(%)] | 19(14.1) | 13( 9.6) | 1.802 | >0.05 |
| 高血压病[例(%)] | 26(19.3) | 21(15.6) | 0.644 | >0.05 |
| 过量饮酒[例(%)] | 29(21.5) | 17( 8.9) | 4.303 | <0.05 |
| 抗病毒治疗[例(%)] | 84(62.2) | 98(72.6) | 3.304 | >0.05 |
| 吸烟[例(%)] | 46(34.1) | 35(25.9) | 2.134 | >0.05 |
| 高尿酸血症[例(%)] | 57(42.2) | 33(24.4) | 9.600 | <0.05 |
| 高脂血症[例(%)] | 70(51.9) | 30(22.2) | 25.412 | <0.01 |
| HBsAg染色阳性[例(%)] | 81(60.0) | 90(66.7) | 1.292 | >0.05 |
| HBcAg染色阳性[例(%)] | 30(22.2) | 38(28.1) | 1.258 | >0.05 |
HBV DNA(lg拷贝/mL， ±s) | 5.5±1.5 | 5.2±1.4 | 0.563 | >0.05 |
白蛋白(g/L， ±s) | 44.8±3.3 | 43.5±4.1 | 2.692 | <0.05 |
肌酐(μmol/L， ±s) | 83.6±10.6 | 82.1±16.2 | 0.906 | >0.05 |
| 丙氨酸转氨酶[U/L，M(P25，P75)] | 51.0(41.0, 61.0) | 45.0(36.0，58.0) | －2.381 | <0.05 |
| 天冬氨酸转氨酶[U/L，M(P25，P75)] | 32.0(25.0, 44.0) | 35.0(28.0，44.0) | －1.547 | >0.05 |
| 碱性磷酸酶[U/L，M(P25，P75)] | 91.0(77.0，108.0) | 87.0(72.0，99.0) | －2.420 | <0.05 |
| 谷氨酰转移酶[U/L，M(P25，P75)] | 74.0(67.0, 79.0) | 70.0(63.0，76.0) | －3.196 | <0.05 |
| 总胆红素[μmol/L，M(P25，P75)] | 14.6(11.8, 18.1) | 15.2(12.1，19.8) | －0.906 | >0.05 |
慢性乙型肝炎患者合并肝脂肪变性的多因素Logistic回归分析
慢性乙型肝炎患者合并肝脂肪变性的多因素Logistic回归分析
| 变量 | B值 | SE值 | χ2值 | P值 | OR值 | 95%可信区间(CI) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 超重/肥胖 | 0.362 | 0.182 | 3.947 | <0.05 | 1.436 | 1.005～2.051 |
| 过量饮酒 | －0.083 | 0.212 | 0.152 | >0.05 | 0.921 | 0.608～1.395 |
| 高尿酸血症 | －0.546 | 0.282 | 3.756 | >0.05 | 0.579 | 0.333～1.006 |
| 高脂血症 | 0.589 | 0.285 | 4.277 | <0.05 | 1.803 | 1.031～3.151 |
本研究结果显示，HBeAg阴性与阳性CHB患者的肝脂肪变性程度差异无统计学意义(Z＝－1.762，P>0.05)(表3)。
血清HBeAg与慢性乙型肝炎患者肝脂肪变性程度的关系[例(%)]
血清HBeAg与慢性乙型肝炎患者肝脂肪变性程度的关系[例(%)]
| HBeAg | 例数 | F0 | F1 | F2 | F3 | F4 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 阴性 | 151 | 69(45.7) | 57(37.7) | 21(13.9) | 3(2.0) | 1(0.7) |
| 阳性 | 119 | 66(55.5) | 41(34.5) | 8(6.7) | 2(1.7) | 2(1.7) |
| Z值 | － | －1.762 | ||||
| P值 | － | >0.05 | ||||
注："－"．无相关数据
将HBV DNA水平分为低、中、高病毒载量3个水平(<103拷贝/mL、103～105拷贝/mL、>105拷贝/mL)，Spearman秩相关系数显示，不同HBV DNA水平与肝脂肪变性程度并无相关性(r＝－0.011，P>0.05)(表4)。
不同HBV DNA水平与肝脂肪变性程度的相关性分析(例)
不同HBV DNA水平与肝脂肪变性程度的相关性分析(例)
| HBV DNA(拷贝/mL) | 例数 | F0 | F1 | F2 | F3 | F4 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| <1×103 | 37 | 21 | 10 | 3 | 2 | 1 |
| 1×103～1×105 | 131 | 62 | 46 | 17 | 4 | 2 |
| >1×105 | 102 | 52 | 37 | 9 | 3 | 1 |
| r值 | － | －0.011 | ||||
| P值 | － | >0.05 | ||||
注："－"．无相关数据
非脂肪变性组肝脏炎症程度分级及纤维化分期的平均秩次分别145.84和145.60，高于脂肪变性组的125.40和125.16，差异均具有统计学意义(P均<0.05)。脂肪变性程度分级后结果显示，肝脂肪变性程度与肝脏炎症程度及纤维化分期存在负相关(r＝－0.146和－0.192，P值均<0.05)(表5) 。
270例慢性乙型肝炎患者脂肪变性程度与肝脏炎症及纤维化分级的相关性分析(例)
270例慢性乙型肝炎患者脂肪变性程度与肝脏炎症及纤维化分级的相关性分析(例)
| 脂肪变性分级 | 炎症活动度分级(G) | 纤维化程度分期(S) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| G1 | G2 | G3 | G4 | S1 | S2 | S3 | S4 | |
| F0 | 25 | 69 | 27 | 14 | 17 | 52 | 30 | 36 |
| F1 | 20 | 39 | 11 | 6 | 21 | 30 | 11 | 17 |
| F2 | 12 | 19 | 4 | 2 | 7 | 16 | 5 | 3 |
| F3 | 4 | 8 | 2 | 1 | 5 | 7 | 2 | 3 |
| F4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 2 | 1 |
| r值 | －0.146 | －0.192 | ||||||
| P值 | <0.05 | <0.05 | ||||||
CHB合并肝脂肪变性率受不同种族、地区、诊断方法及入组标准等因素影响差异较大。全球报道的CHB及HBV慢性感染者中肝脂肪变性的患病率为12.1%～76.0%[12]；此外有研究发现，不同性别及年龄段均会对肝脂肪变性产生影响[13,14]，在临床研究中可能造成一定的干扰。因此本研究采用倾向值匹配法校正年龄与性别的差异减少混杂效应，以便更好地探讨CHB合并肝脂肪变性患者的临床及病理特征。
研究结果显示，脂肪变性组患者超重/肥胖、过量饮酒、高尿酸血症、高脂血症的比例明显增高，ALT、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶等肝功能指标均高于非脂肪变性组，推测可能与脂肪变性组患者大多合并脂质代谢紊乱，易诱发代谢综合征从而引起肝功能指标异常升高有关[15,16]。多因素Logistic回归分析则进一步显示，超重/肥胖及高脂血症为CHB患者发生肝脂肪变性的独立危险因素，提示在临床上对CHB患者除积极抗病毒治疗外还应重视健康教育及监测工作，劝诫患者保持良好生活习惯，积极控制体质量，定期体检监测是否存在血脂、尿酸等代谢指标的异常并及时纠正，避免肝脂肪变性的进一步发展。
目前有关HBV感染与肝脂肪变性之间的关系尚不明确，CHB合并肝脂肪变性究竟是否会对血清病毒学指标产生影响，目前尚无明确定论。Wang等[17]对3 212例CHB进行肝组织活检发现，相较于单纯CHB患者，CHB合并肝脂肪变性患者的血清HBeAg、HBV DNA以及肝组织内HBsAg、HBcAg染色阳性率更低，肝组织内HBsAg染色阳性与肝脂肪变性的降低呈负相关，而这种相关趋势也曾在国内学者宓余强等[18]的研究结果中出现，并认为可能与肝细胞内脂肪变性影响了HBV在肝细胞中的生存环境，抑制了HBV DNA的复制及HBsAg的表达有关。本研究通过对270例CHB患者的临床及病理资料分析发现，肝脂肪变性与CHB患者血清HBeAg、HBV DNA载量并无相关性，两组患者肝组织内HBsAg、HBcAg的染色表达比例亦并无差异，与部分学者研究结果类似[19,20]，提示HBV感染与CHB合并肝脂肪变性并无相关性，更倾向于CHB合并肝脂肪变性的发生发展主要与超重/肥胖、血脂代谢紊乱等代谢因素相关，与Rastogi等[21]观点相一致。
众所周知，慢性丙型肝炎(Chronic hepatitis C，CHC)患者肝脂肪变性程度与肝纤维化程度呈正相关，CHC合并肝脂肪变性可增加肝癌的发病率[22,23]。但肝脂肪变性对CHB进展是否有明显影响，目前尚有争议。Peng等[24]和Minakari等[25]研究认为肝脂肪变性与CHB患者肝脏炎症活动度、纤维化分期均无相关性。但国内学者方红龙等[26]研究结果显示，脂肪肝组的纤维化分期要高于非脂肪肝组，并认为肝脂肪变性能促进CHB患者肝纤维化的发展，是肝脏纤维化进展的危险因素。本研究通过分析对比两组CHB患者的肝脏组织病理发现，非脂肪变性组的炎症活动度分级和纤维化分期均重于脂肪变性组，肝脂肪变性程度与肝脏炎症活动度分级及纤维化分期均为负相关，提示肝脂肪变性并不会加重CHB患者肝脏纤维化及肝组织损害程度，与部分学者研究结论相一致[19,20]，推测可能与CHB患者体内血清脂联素(Adiponectin, APN)水平相关，APN作为脂肪细胞因子中唯一的负性调节激素，已被越来越多的研究证明在肝纤维化的形成及进展起到重要作用[27,28]。Hsu等[29]研究显示，与无HBV感染的健康人群相比，慢性HBV感染者的血清APN水平显著升高(P<0.05)，而该团队后续研究则进一步发现高血清APN水平是CHB患者肝纤维进展的危险因素。由于肝脂肪变性程度与APN水平呈负相关，相较于单纯CHB患者，CHB合并肝脂肪变性患者体内APN水平往往不高，因此可能并不会加重肝脏纤维化进展。然而本研究为回顾性且样本量较小，研究结果仅能提示肝脂肪变性与肝脏炎症活动度及纤维化之间存在一定相关性，尚需进行更多的大样本前瞻性研究加以验证和明确。
综上所述，本研究通过消除性别及年龄因素的干扰后发现CHB患者发生肝脂肪变性的主要危险因素为超重/肥胖及高脂血症，肝脂肪变性与血清HBeAg、HBV DNA并无相关性，但与肝脏炎症活动度分级及纤维化分期存在负相关，肝脂肪变性并不会加重CHB患者肝脏炎症及纤维化程度，但上述部分结论尚有争议，仍需要更多的临床及基础研究加以阐明。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
